Kwalifikacja pacjentów do balonowej

lekarzonkolog.pl
Kwalifikacja pacjentów do balonowej
walwuloplastyki zastawki mitralnej a
echokardiografia
Rozpoznanie zwężenia zastawki mitralnej jest w wiarygodny sposób stawiane za pomocą
echokardiografii dwuwymiarowej, która obrazuje ograniczone otwieranie się płatków zastawki
mitralnej, spowodowane rozkurczowym kopułowatym ustawieniem się płatka przedniego (
zniekształcenie o typie ,,kija hokejowego") oraz braku ruchomości tylnego płatka. Dwoma głównymi
parametrami stosowanymi do oceny stopnia ciężkości zwężenia zastawki mitralnej jest
powierzchnia zastawki oraz rozkurczowy przezzastawkowy gradient ciśnień. Stopień zwężenia jest
oceniany jest najlepiej za pomocą sygnału dopplerowskiego. Stosując nieinwazyjną technikę
dopplerowską można w sposób wiarygodny i dokładny oszacować przezzastawkowy gradient
ciśnień, powierzchnię ujścia zastawki mitralnej oraz ciśnienie w tętnicy płucnej ( wskaźniki
hemodynamicznych konsekwencji zwężenia zastawki mitralnej). Przezzastawkowy gradient ciśnień
mierzony jest za pomocą sygnału dopplerowskiej fali ciągłej przepływu przez zastawkę mitralną
podczas rozkurczu. Obliczany jest ciągły gradient między lewym przedsionkiem i lewą komorą.
Pomiar dopplerowski jest bardziej dokładny niż konwencjonalne cewnikowanie serca- w którym
stosuje się pomiar ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej- oraz porównywalny z
przezprzegrodowymi gradientami ciśnienia lewego przedsionka i lewej komory. Gradient przez
zastawkę mitralną zależy od długości odstępu R-R, więc podczas dokonywania pomiarów ważne
jest także zanotowanie częstości rytmu serca. Pomiar powierzchni ujścia zastawki dwudzielnej jest
mniej zależny od częstości rytmu serca. Najbardziej popularną metodą jej określania za pomocą
echokardiografii dopplerowskiej jest zastosowanie czasu półtrwania rozkurczowego gradientu
ciśnień (Hatle i wsp., 1979) [1]. Czas półtrwania gradientu ciśnień jest pomiarem szybkości spadku
ciśnienia pomiędzy lewym przedsionkiem oraz lewą komorą i może zostać obliczony na podstawie
,,czasu deceleracji" krzywej prędkości fali dopplerowskiej przez zastawkę mitralną. Trzecia metoda
echokardiograficzna pomiaru powierzchni ujścia zastawki mitralnej oparta jest na zasadzie
ciągłości przepływu ( Nakatani i wsp., 1988) [2]. Koncepcja ta opiera się na twierdzeniu, iż przepływ
krwi jest stały przez wszystkie zastawki serca, jeżeli nie występuje fala zwrotna lub przecieki.
Przezskórna walwuloplastyka balonowa (PMBV) jest procedurą opartą na cewnikowaniu, w której
balon wypełniony powietrzem wprowadzany jest do lewego przedsionka przez nakłucie przegrody
międzyprzedsionkowej, a następnie dalej przez zwężoną zastawkę dwudzielną. Stosowany jest
specjalnie zaprojektowany cewnik zakończony balonem. W momencie, kiedy cewnik znajduje się w
pozycji poprzek zwężonej zastawki, balon zostaje napełniony, co skutkuje rozerwaniem zrośniętych
spoideł. Procedura ta zmniejsza przezzastawkowy gradient ciśnień, zwiększa powierzchnię ujścia
zastawki mitralnej i powoduje zwykle wyraźną poprawę stanu klinicznego u dobrze dobranych
pacjentów. Stosowana często skala echokardiograficzna ocenia 4 czynniki zebrane w skalę
czterostopniową od 1 do 4. Sumuje się je w celu zapewnienia ogólnej oceny stopnia zmian
reumatycznych mogących mieć wartość od 4 (najmniejsze) do 16 (największe). Do czynników tych
należą: grubość płatka, jego ruchomość, zwapnienie i stopień zmian aparatu podzastawkowego.
W chwili, gdy zostanie podjęta decyzja o przeprowadzeniu PMBV (oparta na wywiadzie, ocenie
parametrów hemodynamicznych oraz morfologii zastawki), wykonuje się echokardiografię
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/2
lekarzonkolog.pl
przezprzełykową, w celu wykluczenia obecności skrzeplin w lewym przedsionku, pomiaru średnicy
lewego przedsionka, dalszej oceny fali zwrotnej oraz oceny przegrody międzyprzedsionkowej pod
kątem możliwości wykonania jej nakłucia i przeprowadzenia przez nią cewnika. Najczęstszym
powikłaniem PMBV jest niedomykalność mitralna. Z tego względu wykrycie niedomykalności
mitralnej oraz określenie jej wielkości jest ważną częścią oceny przedzabiegowej. Jeżeli jest ona
obecna, może zostać oceniona półilościowo za pomocą zewnętrznej lub przezprzełykowej
echokardiografii poprzez pomiar objętości fali zwrotnej, objętości frakcji i efektywnej powierzchni
ujścia metodami objętościowego lub kolorowego przepływu dopplerowskiego (PISA). Jeżeli
występuje znacząca niedomykalność mitralna ( stopień +3 do +4) nie należy przeprowadzać
PMBV. Innym elementem, który należy brać pod uwagę w kwalifikacji pacjentów do PMBV jest
obecność lub brak towarzyszącej zastawkowej i /lub niedokrwiennej choroby serca. Zewnętrzna
echokardiografia może: 1. zapewnić ocenę ogólnej wielkości lewej komory i jej funkcji; 2. wykryć
odcinkowe nieprawidłowości ruchu ścian serca i 3. wykryć towarzyszącą wadę innych zastawek
poza mitralną.
Odpowiedź hemodynamiczną zaraz po zabiegu PMBV można określić poprzez zmierzenie
przezzastawkowego gradientu ciśnień za pomocą dopplerowskiej metody fali ciągłej i
zmodyfikowanego równania Bernoulliego. Metoda pomiaru czasu półtrwania rozkurczowego
gradientu ciśnień może być niedokładna, jeśli istnieją znaczące nieprawidłowości w podatności
lewego przedsionka lub komory ( jak to może się dziać po zabiegu PMBV). Jeśli występuje
niedomykalność mitralna ( co często pojawia się po zabiegu PMBV), pomiar powierzchni ujścia
zastawki mitralnej dokonywany zgodnie z zasadą ciągłości również jest nieadekwatny. Wyjściowe
badanie echokardiograficzne po zabiegu wykonuje się zwykle przynajmniej 72 godziny po nim, aby
zapewnić czas na wyrównanie ostrych zmian w podatności przedsionków i komór. Dokonuje się
wówczas pomiarów podstawowych pozabiegowych parametrów hemodynamicznych oraz zwraca
uwagę na powikłania, takie jak niedomykalność mitralna, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
oraz upośledzenie czynności komór.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/2