Karta Jeźdźca

Karta Jeźdźca Końskiego Dworu
na rok 2015
…………………………………………………………………………
Imię i nazwisko (wypełnia Ośrodek Jeździecki Koński Dwór)
Imię i nazwisko:
………………………………………………………………………………
Data urodzenia:
………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:
………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy do rodzica (opiekuna):
………………………………………………………………………………
E-mail:
………………………………………………………………………………
Oświadczam, że dziecko nie posiada przeciwwskazań do jazdy konnej oraz posiada ubezpieczenie
NNW obejmującą jazdę konną, nr Polisy: …............................................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających
wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i uroczystości zorganizowanych przez
Ośrodek Jeździecki Koński Dwór oraz związanych z uczestnictwem w programach, projektach,
zawodach, konkursach i innych uroczystościach.
Ponadto wyrażam zgodę na umieszczanie i publikowanie prac wykonanych przez moje dziecko na
stronie internetowej Końskiego Dworu, profilach internetowych m.in takich, jak eTwninning,
Facebook, Google.
..........................................................
Data i Podpis Rodzica (Opiekuna)
Uwagi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Ośrodek Jeżdziecki Koński Dwór
Morzęcin Wielki 60 55-120 Oborniki Śl.