Pobierz - Koszalin

Załącznik Nr 10 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów … PK
(wprowadzonego Zarządzeniem Nr 29/2014 Rektora PK z dnia 15.09.2014 r.)
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
NA SEMESTR ……… ROKU AKADEMICKIEGO ………./……....
Nazwisko i imię studenta:
Adres stałego zamieszkania:
Adres do korespondencji:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Wydział:
Kierunek studiów:
Rok studiów:
Nr albumu:
Forma kształcenia: studia pierwszego stopnia
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne*
/ studia drugiego stopnia *)
Ostatni rok studiów: tak / nie*
)
)
Koszalin, dnia ...................................
JM Rektor Politechniki Koszalińskiej
…………….…………………..……….…….
Proszę o przyznanie mi stypendium rektora dla najlepszych studentów na semestr …..…….. roku
akademickiego ………../……… .
Oświadczam, że średnia ocen uzyskanych przeze mnie w trakcie poprzedniego roku studiów
na kierunku………………………………………………………………….. Politechniki Koszalińskiej/innej uczelni*)
(jakiej?) …………………………………..….. wynosi …………………. i uwzględnia wszystkie przedmioty wliczane
do średniej za poprzedni rok studiów zgodnie z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych PK, i do końca każdego
semestru wypełniłam/em wszystkie warunki przewidziane Regulaminem studiów oraz planem studiów i programem
nauczania, wymagane do zaliczenia roku studiów na danym kierunku studiów, w terminach sesji egzaminacyjnych
i sesji poprawkowych, określonych dla danego roku akademickiego i jestem wpisana/ny na kolejny semestr studiów.
.…….….............................................................
(podpis studenta ubiegającego się o pomoc materialną)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1.
………………………………………………………………………………………………………………..
2.
………………………………………………………………………………………………………………..
3.
………………………………………………………………………………………………………………..
.…….….............................................................
(podpis studenta ubiegającego się o pomoc materialną)
Wypełnia pracownik dziekanatu
Potwierdzam, że średnia ocen studenta za poprzedni rok studiów wynosi ……………. (do dwóch miejsc po przecinku)
Data złożenia wniosku w dziekanacie ..….-…...-…………
……………………………………………
pieczęć i podpis pracownika Wydziału
)
* właściwe zaznaczyć
1/3
Załącznik Nr 10 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów … PK
(wprowadzonego Zarządzeniem Nr 29/2014 Rektora PK z dnia 15.09.2014 r.)
a)
Średnia ocen – średnia z ocen końcowych wpisanych do indeksu, jednakże nie niższa niż 3,80
Ocena
Liczba
punktów
Liczba
udziałów
Liczba
punktów
Liczba
publikacji
Liczba
punktów
Średnia ocen
3,8 lub wyższa x 10 pkt
b)
Osiągnięcia naukowe
Czynny udział w konferencjach naukowych, seminariach, sympozjach, sesjach
naukowych (referat, poster, prezentacja multimedialna), w tym publikacja w
czasopiśmie pokonferencyjnym) – maks. 3 udziały
- międzynarodowa (5 pkt)
- krajowa (3 pkt)
- uczelniana (2 pkt)
Publikacje
- książka o charakterze naukowym, której student jest autorem (16 pkt)
- rozdział w książce o charakterze naukowym (5 pkt) – maks. 3 rozdziały
- artykuł w czasopiśmie naukowym umieszczonym w aktualnym wykazie czasopism
punktowanych z listy filadelfijskiej lub listy ERIH (8 pkt) – maks. 2 artykuły
- artykuł w czasopiśmie naukowym umieszczonym w aktualnym wykazie czasopism
punktowanych z listy MniSW (4 pkt) – maks. 2 artykuły
- artykuł, referat w czasopiśmie uczelnianym lub zeszycie naukowym (2 pkt) – maks. 2
artykuły
Punkty
Miejsca
II
Miejsca medalowe w konkursach, olimpiadach, festiwalach naukowych o zasięgu:
I
III
- międzynarodowym
- ogólnopolskim
- międzyuczelnianym
- regionalnym
- uczelnianym
Liczba
osiągnięć
Dodatkowe osiągnięcia związane z działalnością naukową:
Liczba
punktów
- indywidualna prezentacja pracy naukowej lub artystycznej (np. wystawa) w instytucji
lub placówce naukowej lub artystycznej (2 pkt) – maks. 3 prezentacje
- zespołowa prezentacja pracy naukowej lub artystycznej (np. wystawa) w instytucji lub
placówce naukowej lub artystycznej (1 pkt) – maks. 3 prezentacje
- autorstwo patentu lub wzoru użytkowego (4 pkt)
- współautorstwo patentu lub wzoru użytkowego (2 pkt)
- udokumentowane wyróżnienie w konkursie naukowym / artystycznym (1 pkt) – maks. 3
wyróżnienia
c)
Osiągnięcia artystyczne
Miejsca medalowe w konkursach, przeglądach, festiwalach niezwiązanych z
działalnością naukową:
I
Punkty
Miejsca
II
III
Liczba
punktów
- międzynarodowym – maks. 8 punktów
- ogólnopolskim – maks. 6 punktów
- międzyuczelnianym – maks. 4 punktów
- regionalnym – maks. 2 punktów
- uczelnianym – maks. 1 punktów
d)
Osiągnięcia sportowe
Udział lub zajęcie miejsca medalowego w zawodach sportowych:
Miejsce
medalowe
Udział
Liczba
punktów
- Igrzyska Olimpijskie lub Paraolimpijskie
- Mistrzostwa Świata
- Mistrzostwa Europy
- Uniwersjada
- Akademickie Mistrzostwa Świata
- Akademickie Mistrzostwa Europy
- Mistrzostwa Polski
- Akademickie Mistrzostwa Polski
- czynny udział w rozgrywkach ekstraklasy
- posiadanie statusu członka kadry narodowej
2/3
Załącznik Nr 10 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów … PK
(wprowadzonego Zarządzeniem Nr 29/2014 Rektora PK z dnia 15.09.2014 r.)
e)
Osiągnięcia uzyskane przed rozpoczęciem studiów
Laureaci lub finaliści olimpiad przedmiotowych
Liczba punktów
- laureat olimpiady międzynarodowej
- laureat olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim
- finalista olimpiady przedmiotowej o zasięgu ogólnopolskim
Liczba punktów ogółem ……………
OŚWIADCZENIE
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk - „Kto, w celu osiągnięcia
korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym
mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego
pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” – oraz
o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005
roku (t. j. Dz. U. z 2012 r., poz. 572 z poźn. zm.), oświadczam, że:
1. zapoznałam/em się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy
materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych Politechniki Koszalińskiej, przyjęty
w trybie art. 186 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym;
2. podane powyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym;
3. zapoznałam/em się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005 r.
i potwierdzam, że studiuję/nie studiuję*) na innym kierunku (podać jakim) ..................................................
w uczelni (podać jakiej) ....................................................................... oraz, że ubiegam/nie ubiegam się*)
również o przyznanie pomocy materialnej na rok akademicki ................/............... na innym kierunku
(podać jakim) ................................................................................................. w uczelni (podać jakiej)
……………………………….……………………….., a w przypadku otrzymania świadczenia na innym
kierunku zobowiązuję się poinformować dziekanat pomocy materialnej o zaistniałym fakcie;
4. zapoznałam/em się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r.
i oświadczam, że nie ukończyłam/em, do dnia złożenia wniosku o pomoc materialną innego kierunku
studiów;**)
5. jestem/nie jestem*) studentem będącym kandydatem na żołnierza zawodowego/żołnierzem zawodowym*),
który podjął studia na podstawie skierowania przez właściwy organ wojskowy/otrzymał pomoc w związku
z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych*);
6. jestem/nie jestem*) studentem będącym funkcjonariuszem służb państwowych w służbie
kandydackiej/funkcjonariuszem służb państwowych, który podjął studia na podstawie skierowania lub
zgody właściwego przełożonego i otrzymał pomoc w związku z pobieraniem nauki na podstawie
przepisów o służbie*).
……….….............................................................
(podpis studenta składającego oświadczenie)
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
(art. 52 ust. 5c ustawy o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców Dz. U. Nr 106/2011,
poz. 622)
……….….............................................................
(podpis czytelny studenta)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Politechnikę Koszalińską danych osobowych zawartych we wniosku (zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
……….….............................................................
(podpis czytelny studenta)
*) właściwe zaznaczyć
**) nie dotyczy osób, które kontynuują studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego
magistra, jednakże nie dłużej niż przez okres 3 lat
3/3