ubezpieczenie gap fakturowy oświadczenie
Transkrypt
ubezpieczenie gap fakturowy oświadczenie
UBEZPIECZENIE GAP FAKTUROWY WIADCZENIE Dane klienta Pojazd : ......................................................... Marka Model Nr Rejestr : ......................................................... : ......................................................... : ......................................................... WA NA INFORMACJA DLA KLIENTA W przypadku gdy jakakolwiek informacja dostarczona do Zak adu Ubezpiecze lub do Administratora przez Pana/Pani lub kogokolwiek wyst puj cego w Pana/Pani imieniu, jest nieprawdziwa lub je li nie dostarczy Pan/Pani informacji mog cej mie istotny wp yw na podj cie przez Zak ad Ubezpiecze decyzji o udzieleniu pokrycia w ubezpieczeniu GAP, Pana/Pani prawo do korzystania z przywilejów wynikaj cych z tego ubezpieczenia zostanie uniewa nione. DEKLARACJA KLIENTA Potwierdzam, e zdecydowa em si na zakup ubezpieczenia GAP dla pojazdu wyszczególnionego powy ej oraz, e pojazd nie bra udzia u w adnym wypadku komunikacyjnym, ani adnym innym zdarzeniu mog cym powodowa odpowiedzialno zak adu ubezpiecze lub, który mia by wp yw na obni enie warto ci pojazdu od momentu jego zakupu do dnia zawarcia ubezpieczenia. Podpis ………………………….. Imi i Nazwisko czytelnie Data .............................. …………………………..