Przykładowy formularz zgłoszenia

Do:
WIELKOPOLSKI OW NFZ
ul. PIEKARY 14/15
61-823 POZNAŃ
Zgłoszenie nieprawidłowości wykazanych w systemie
Zintegrowany Informator Pacjenta
w zakresie udzielonych świadczeń medycznych
Login użytkownika
99999999
Kod świadczeniodawcy
00000004
Kod instalacji
00000004
ID zestawu świadczeń
4
Wersja statystyczna epizodu
1
Data (daty pobytu) świadczenia
medycznego
2010-06-12 - 2010-06-17
Miejsce udzielenia świadczenia
(nazwa podmiotu, adres)
ODDZIAŁ CHIRURGICZNY OGÓLNY
ul. WIELKA 1,
60-111 POZNAŃ
Koszt refundacji
816,00
Rodzaj nieprawidłowości
Nie udzielono mi tego świadczenia
Imię i nazwisko
..........................................................................................
Numer telefonu lub adres
korespondencyjny (opcjonalnie)
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
2013-11-13
..................................................................
..................................................................
Data
Własnoręczny podpis