OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA AUTO

OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA AUTO ASSISTANCE
udzielanego na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia Assistance posiadaczy karty debetowej dla
kierowców Getin Noble Banku S.A. zawartej w dniu 18.12.2013r.
UBEZPIECZONY
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
1.
Wnoszę o zakończenie ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Umowy grupowego
ubezpieczenia Assistance posiadaczy karty debetowej dla kierowców Getin Noble Banku S.A. zawartej
w dniu 18.12.2013r. pomiędzy Link4 TU S.A. a Getin Noble Bank S.A.
2.
Jestem świadomy/a, że ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem ostatniego dnia Miesiąca
ochrony, w trakcie którego zostało złożone przeze mnie wskazane wyżej oświadczenie o rezygnacji z
ubezpieczenia;
..............................................................
czytelny podpis Ubezpieczonego
……………………..…………………….
data, miejscowość
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY – BANK
(OSOBA UPOWAŻNIONA PRZEZ BANK)
Nazwa i adres
placówki
Banku
Identyfikator
pracownika
Banku (B0)
Potwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisu Ubezpieczonego.
.............................................
miejscowość
.............................................
data
..............................................................................................
pieczątka i podpis przedstawiciela Banku
Link4 Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą we Warszawie ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa, wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego,
prowadzonego w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000142452, NIP 526-26-72-654, kapitał
zakładowy wynosi 111.354.305,00 PLN i jest wpłacony w całości.