Zestaw 1 Aripiprazolum tabl 15 mg x14 tabl op 2520 Aripiprazolum

Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 1
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Aripiprazolum tabl 15 mg x14 op
tabl
Aripiprazolum amp 7,7 mg/ml op
x1
2
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
2520
2016
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 2
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Lamotriginum 25 mg x 30 tabl op
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
120
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 3
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Torasemidum amp 20 mg/4 ml op
x 5 amp
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
200
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 4
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Glucosum pulvis x 1000 g
op
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
100
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 5
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
Betamethasonum +
tuba 200
Clotrimazolum +
Gentamycinum (500 mcg+ 10
mg +1 mg / g) maść 15 g
Razem
……………………, dnia…………
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 6
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Sudocrem 250 g
op
100
2
Płyn PC 30 V płyn
op
zapobiegający odleżynom poj.
100 ml
200
Razem
……………………, dnia…………
xxx
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 7
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Pianka do oczyszczania
Op
MDRO-na drodze
poj.
oczyszczania fizycznego,
200
zatrzymująca wzrost i
ml
przenoszenie flory bakteryjnej,
zapobiegająca wtórnej
kolonizacji,.preparat gotowy do
użycia , bez spłukiwania woda,
produkt typu”leave on” do
pozostawienia przeznaczony
do leczenia obłoznie chorych
pacjentów w postaci pianki
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
120
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 8
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Cefazolin 1 g fiolki
Op
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
3000
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 9
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
Paski do glukometrów
Op a' 1440
kompatybilne z glukometrami 50 szt
iXell
Razem
……………………, dnia…………
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-27/14
xxxx