Formularz rejestracyjny .................................................. ........

Formularz rejestracyjny
KAMPANIA INFORMACYJNO-EDUKACYJNA
"DOBRY WIATR DLA REGIONÓW"
PROJEKT DOFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW NFOŚiGW
(WSTĘP NA WSZYSTKIE WYDARZENIA JEST BEZPŁATNY)
Dane osobowe i kontaktowe
Imię*
Nazwisko*
Nazwa instytucji/ firmy*
Stanowisko
Adres*
Miasto*
Kod pocztowy*
E-mail*
Telefon kontaktowy*
Zgłaszam chęć udziału w wydarzeniu:
Warsztaty dla administracji publicznej "Energetyka wiatrowa a ochrona środowiska", ŁÓDŹ,
17.03.2015, Hotel Iness (ul. Wróblewskiego 19/23)
Konferencja "Energetyka wiatrowa integralną częścią krajobrazu Podkarpacia",
RZESZÓW, 31.03.2015, Hotel Prezydencki (ul. Podwisłocze 48)
Proszę zaznaczyć:
Zapoznałem się i akceptuję regulamin warsztatów/ konferencji*. Regulamin dostępny jest na stronie
www.regionalne.psew.pl
Zobowiązuję się do szerzenia zdobytej podczas warsztatów/ konferencji wiedzy i materiałów w swoim
środowisku pracy*
Wyrażam zgodę na udostępianie listy uczestników z moimi danymi (imię, nazwisko, nazwa firmy/ instytucji)
innym uczestnikom
*wymagane dla uznania zgłoszenia
Informacje dodatkowe:
Udział w wydarzeniach jest bezpłatny. Liczba miejsc jest ograniczona. Organizator zastrzega sobie odmowy uczestnictwa, mając na uwadze potrzebę
zapewnienia reprezentacji różnych grup odbiorców podczas wydarzenia wskazanych w regulaminie uczestnictwa.
Informujemy o możliwości refundacji kosztów dojazdu (w kwocie nieprzekraczającej 300 zł) i kosztów noclegu (w kwocie nieprzekraczającej 150 zł).
Uzupełniony i podpisany formularz nalezy przesłać mailem na adres [email protected] lub faxem 91 48 62 538. W razie dodatkowych pytań prosimy o
kontakt z koordynatorem projektu Domino Głowacką, [email protected], tel. 665 370 447.
..................................................
........................................................
Data, miejsce
Podpis