Regulamin - Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna

Załącznik do zarządzenia dyrektora DBP
z dnia 5 marca 2015 r.
Regulamin
udostępniania zbiorów
w Dolnośląskiej Bibliotece Pedagogicznej we Wrocławiu
Filia w Jeleniej Górze
I. Przepisy ogólne
§ 1. Biblioteka działa przez cały rok i jest placówką, w której nie są przewidziane
ferie szkolne.
W miesiącach październik – czerwiec Biblioteka udostępnia zbiory przez 6 dni
w tygodniu w godzinach:
poniedziałek i czwartek
- 1000 - 1500
wtorek, środa, piątek
- 1000 - 1700
sobota (II i IV w miesiącu) - 900 - 1500
Godziny otwarcia Biblioteki uwzględniają potrzeby środowiska i są dostosowane do
potrzeb i możliwości organizacyjnych poszczególnych placówek.
W miesiącach wakacyjnych czas otwarcia Biblioteki ulega zmianie i jest podawany
na stronie internetowej Biblioteki - www.dbp.wroc.pl/biblioteki/jeleniagora
§ 2. Biblioteka udostępnia swoje zbiory:
- na zewnątrz - w Wypożyczalni
- na miejscu - w Czytelni
§ 3. Prawo do korzystania ze zbiorów bibliotecznych w Wypożyczalni i Czytelni DBP we
Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze mają wszyscy zainteresowani.
§ 4. Korzystanie ze zbiorów Biblioteki jest bezpłatne.
§ 5. Opłaty pobierane są jedynie za:
- wydruki z baz DBP i Internetu,
- wydanie karty bibliotecznej,
- roczną prolongatę konta bibliotecznego,
- wydanie duplikatu karty bibliotecznej,
- różnica ceny kart bibliotecznych,
- niezwrócenie w terminie wypożyczonych książek, płyt CD i DVD, kaset VHS,
- zagubienie lub zniszczenie książek, płyt CD i DVD, kaset VHS.
1
§ 6. Wysokość opłat jest podana w Załącznikach do niniejszego regulaminu:
- Załącznik nr 1 - Cennik usług,
- Załącznik nr 2 – Zasady przeliczania wartości zagubionych lub zniszczonych książek,
płyt CD i DVD, kaset VHS.
§ 7 . Za pobrane opłaty Biblioteka wystawia dowód wpłaty.
§ 8. Zbiory Biblioteki podlegają przepisom o ochronie własności społecznej. Korzystający
ze zbiorów są odpowiedzialni za wszystkie straty powstałe z ich winy.
§ 9. Użytkowników Czytelni i Wypożyczalni obowiązuje:
- zachowanie ciszy,
- zakaz używania telefonów komórkowych,
- zakaz spożywania posiłków.
II. Zapis do Biblioteki
§ 10. Zapisu do Biblioteki dokonuje się w Wypożyczalni.
§ 11. Dokumenty wymagane przy zapisie do Wypożyczalni:
1. Nauczyciele i nauczyciele akademiccy:
dowód osobisty, oświadczenie nauczyciela o zatrudnieniu
- Załącznik nr 5 – Oświadczenie nauczyciela o zatrudnieniu
2. Studenci:
dowód osobisty, indeks
3. Słuchacze szkół pomaturalnych i policealnych:
dowód osobisty, legitymacja szkolna.
- Załącznik nr 6 – Formularz do zapisu innych użytkowników do Biblioteki
4. Uczniowie szkół ponadgimnazjalnych:
dowód osobisty, legitymacja szkolna
- Załącznik nr 6 – Formularz do zapisu innych użytkowników do Biblioteki
5. Inni:
dowód osobisty
- Załącznik nr 6 – Formularz do zapisu innych użytkowników do Biblioteki
Formularze do zapisu można:
- pobrać z serwisu internetowego Biblioteki: www.dbp.wroc.pl/biblioteki/jeleniagora
lub
- otrzymać w Wypożyczalni
§ 12. Karta Biblioteczna Dolnośląskiej Biblioteki Pedagogicznej Filia w Jeleniej Górze i
innych dolnośląskich bibliotek pedagogicznych wydawana jest użytkownikowi w
pierwszej bibliotece, do której się zapisuje. Biblioteka ta pobiera opłatę za wydanie
karty.
Załącznik nr 1 – Cennik usług
Użytkownik posiadający kartę biblioteki pedagogicznej z Dolnego Śląska, zapisujący
się do DBP we Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze korzysta z dotychczasowej karty.
2
Użytkownikowi chcącemu korzystać z centrum wydruków Documaster wydawana jest
nowa karta z czipem obowiązująca w DBP we Wrocławiu i filii w Jeleniej Górze.
Załącznik nr 1 – Cennik usług
Użytkownik dokonuje prolongaty konta czytelniczego po upływie jednego roku w
każdej z bibliotek do których jest zapisany.
Załącznik nr 1 – Cennik usług
Zagubienie karty bibliotecznej należy niezwłocznie zgłosić w Wypożyczalni
osobiście, telefonicznie (tel. 75 752-25-80) lub pocztą elektroniczną
[email protected]
Za posługiwanie się kartą biblioteczną przez osoby trzecie odpowiada właściciel karty.
§ 13. Zapisujący się do Biblioteki zobowiązany jest do:
1. Zapoznania się z Regulaminem udostępniania zbiorów w Dolnośląskiej Bibliotece
Pedagogicznej we Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze
2. Złożenia pisemnego zobowiązania jego przestrzegania
- Załącznik nr 3 - Oświadczenie czytelnika o znajomości Regulaminu udostępniania
zbiorów w Dolnośląskiej Bibliotece Pedagogicznej we Wrocławiu
Filia w Jeleniej Górze.
3. Podpisania zgody na przetwarzanie danych osobowych
- Załącznik nr 4 - Zgoda użytkownika na przetwarzanie danych osobowych.
4. Zgłaszania wszelkich zmian w podanych danych osobowych.
Formularze do zapisu znajdują się w Wypożyczalni.
III. Zamawianie zbiorów
§ 14. Użytkownik Biblioteki ma do dyspozycji bazy i katalogi w systemie Aleph.
Zamawianie zbiorów zarówno do Wypożyczalni, jak i do Czytelni odbywa się
poprzez OPAC WWW.
Zamawiając zbiory użytkownik może skorzystać z komputerów na terenie Biblioteki
lub z komputerów poza Biblioteką z dostępem do Internetu.
§ 15. Jeżeli czytelnik nie pamięta hasła do swojego konta musi zgłosić się osobiście do
Biblioteki z ważnym dowodem tożsamości.
§ 16. Użytkownik może zarezerwować książki, płyty CD i DVD, kasety VHS będące
aktualnie wypożyczone.
§ 17. Użytkownik może sprawdzić stan swojego konta na stronie internetowej Biblioteki
www.jeleniagora.dbp.wroc.pl (Zakładka Katalog Biblioteki – Moje konto).
3
§ 18. Czas oczekiwania na realizację zamówienia wynosi ok. 30 minut. W okresie
wzmożonego ruchu (październik, luty) czas oczekiwania na realizację zamówienia
może być dłuższy.
Zamówienia złożone 15 min. przed zamknięciem Biblioteki są realizowane w dniu
następnym.
IV. Zasady korzystania z Wypożyczalni
§ 19. Prawo do korzystania ze zbiorów bibliotecznych w Wypożyczalni DBP Filia w
Jeleniej Górze mają wszyscy zainteresowani.
§ 20. Nauczyciele - mogą jednorazowo wypożyczyć 8 książek na okres 3 miesięcy,
3 płyty CD i DVD oraz 3 kasety VHS na okres 1 miesiąca.
§ 21. Nauczyciele studiujący – mogą jednorazowo wypożyczyć 10 książek na okres 3
miesięcy oraz 3 kasety VHS i 3 płyty CD i DVD na okres 1 miesiąca.
§ 22. Studenci, uczniowie i inni czytelnicy - mogą jednorazowo wypożyczyć 4 książki na
okres 1 miesiąca, 3 płyty CD i DVD oraz 3 kasety VHS na okres 1 miesiąca.
§ 23. Zamówione zbiory Wypożyczalnia rezerwuje przez 7 dni.
§ 24. Użytkownik ma prawo prolongować wypożyczone książki, płyty CD i DVD,
kasety VHS,
- samodzielnie poprzez swoje konto, jeżeli nie został przekroczony termin zwrotu
- telefonicznie pod nr 75 752-25-80
- za pośrednictwem poczty elektronicznej – [email protected]
- osobiście w Wypożyczalni
na ten sam okres, na który zostały wypożyczone, jeżeli nie ma na nie
zapotrzebowania ze strony innego użytkownika. Prolongaty realizowane drogą
elektroniczną są potwierdzane e-mailem z nowym terminem zwrotu.
Prolongatę można powtarzać na tych samych warunkach.
§ 25. Użytkownik, który ma na koncie książki, płyty CD i DVD, kasety VHS, których termin
zwrotu upłynął, nie może wypożyczyć następnych pozycji w DBP we Wrocławiu Filia
w Jeleniej Górze i bibliotekach: DBP we Wrocławiu, Legnicy, Strzelinie, Świdnicy,
Wałbrzychu do czasu zwrotu przetrzymanych zbiorów i uregulowania należnej kwoty
kary.
§ 26. Wypożyczalnia pobiera karę pieniężną za każdy dzień roboczy przetrzymania książki,
płyty CD i DVD, kasety VHS.
Wysokość opłaty jest określona w Załączniku nr 1 – Cennik usług.
§ 27. Użytkownikowi, który nie oddał w terminie wypożyczonych książek,
płyt CD i DVD, kaset VHS Biblioteka wysyła jedno pisemne upomnienie listem
poleconym.
Jeżeli upomnienie nie spowoduje ich zwrotu i uregulowania opłaty za przetrzymanie
zbiorów, dyrektor Biblioteki egzekwuje zwrot i opłatę za przetrzymanie na drodze
prawnej.
4
§ 28. Użytkownik, który zwrócił zbiory, ale nie zapłacił kary za ich przetrzymanie
nie może korzystać z Wypożyczalni do czasu uregulowania należnej kwoty kary.
Jeżeli nie ureguluje opłaty za przetrzymanie zbiorów, dyrektor Biblioteki egzekwuje
opłatę za przetrzymanie na drodze prawnej.
§ 29. Za wysłanie upomnienia Użytkownikowi zalegającemu ze zwrotem zbiorów
Wypożyczalnia pobiera opłatę w wysokości określonej w Załączniku nr 1- Cennik
usług.
Zasady rozliczania kont czytelniczych
§ 30. Użytkownicy Biblioteki otrzymują potwierdzenie rozliczenia z Biblioteką wyłącznie
przy czystych kontach.
V. Zasady korzystania z Wypożyczalni międzybibliotecznej
Zbiory sprowadzane do Biblioteki
§ 31. Prawo do korzystania z Wypożyczalni międzybibliotecznej mają wszyscy użytkownicy
biblioteki.
§ 32. Biblioteka sprowadza z bibliotek krajowych zbiory, których nie ma w bibliotekach
w Jeleniej Górze.
§ 33. Zamówienia na sprowadzenie zbiorów należy składać :
- telefonicznie pod nr 75 752-25-80 lub
- za pośrednictwem poczty elektronicznej – [email protected]
lub
- osobiście w Wypożyczalni
§ 34. Zbiory sprowadzone udostępniane są tylko w Czytelni.
§ 35. Ze zbiorów Użytkownik może korzystać w terminie określonym przez bibliotekę
wypożyczającą.
§ 36. Koszty związane ze sprowadzeniem zbiorów z innych bibliotek pokrywa użytkownik.
Zbiory udostępniane przez Bibliotekę
§ 37. Wypożyczalnia międzybiblioteczna w DBP we Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze
realizuje dla bibliotek krajowych zamówienia na zbiory dostępne w bibliotece
jeleniogórskiej.
§ 38. Wypożyczeniom międzybibliotecznym nie podlegają:
- książki z księgozbioru podręcznego Czytelni,
- książki rzadkie, trudne do nabycia,
- książki w złym stanie zachowania,
- czasopisma.
5
§ 39. Zbiory wypożyczane są na okres jednego miesiąca od daty ich otrzymania.
Biblioteka zamawiająca jest zobowiązana do zabezpieczenia ich przed uszkodzeniem
i odpowiada materialnie za powstałe straty.
§ 40. Rewersy niezrealizowane odsyła się bibliotece zamawiającej z podaniem przyczyny
niewykonania zamówienia.
§ 41. Zamówione zbiory przesyłane są do innych bibliotek przesyłkami poleconymi.
VI. Zasady korzystania z Czytelni
§ 42. Prawo do korzystania ze zbiorów bibliotecznych w Czytelni DBP we
Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze mają wszyscy zainteresowani.
§ 43. Czytelnia jest dostępna dla osób pragnących na miejscu korzystać z:
- zbiorów Biblioteki,
- komputerów z dostępem do Internetu (w celach edukacyjnych),
- miejsca do nauki i pracy,
- centrum druku - drukarki, kserokopiarki, skanera.
§ 44. W czytelni jednorazowo można korzystać z 10 zamówionych pozycji. Po ich zwrocie
można otrzymać kolejne pozycje.
§ 45. Zamówienia do Czytelni złożone po godz. 1630, są realizowane w dniu następnym.
§ 46. Zamówione zbiory Czytelnia rezerwuje przez 7 dni.
§ 47. Po zakończeniu pracy w Czytelni użytkownik zwraca dyżurującemu nauczycielowi
bibliotekarzowi udostępnione zbiory.
§ 48. Istnieje możliwość wypożyczenia książek z Czytelni na weekend i święta.
Wypożyczenia dokonuje się w sobotę po godz. 1430, a zwrotu dokonuje się w
poniedziałek do godz. 1015.
Nie wypożycza się encyklopedii i słowników. Obowiązuje ważna karta biblioteczna.
§ 49. Istnieje możliwość wypożyczenia z Czytelni wytypowanych zbiorów.
Jednorazowo można wypożyczyć 4 książki na okres 14 dni roboczych,
bez prawa do przedłużania. Za każdy dzień przetrzymania książek pobierana jest kara
w kwocie 2,00 zł za każdą wypożyczoną książkę.
Nie wypożycza się encyklopedii i słowników.
VII. Zasady postępowania w wypadku zagubienia lub zniszczenia książki, płyty
CD i DVD, kasety VHS.
§ 50. Użytkownik, który zgubił lub zniszczył książkę, płytę CD i DVD, kasetę VHS
zobowiązany jest:
- odkupić książkę, płytę CD i DVD, kasetę VHS o tym samym tytule i roku wydania,
6
ewentualnie wydania późniejsze,
- lub odkupić inną książkę, płytę CD i DVD, kasetę VHS odpowiadającą potrzebom
Biblioteki o wartości obliczonej wg Załącznika nr 2 – Zasady przeliczania wartości
zagubionych lub zniszczonych książek, płyt CD i DVD, kaset VHS,
- lub zapłacić kwotę odpowiadającą wartości nie zwróconej książki, płyty CD i DVD,
kasety VHS obliczonej wg Załącznika nr 2 – Zasady przeliczania wartości
zagubionych
lub zniszczonych książek, płyt CD i DVD, kaset VHS.
VIII. Przepisy końcowe
§ 51. Użytkownicy korzystający z usług Biblioteki zobowiązani są do przestrzegania
niniejszego regulaminu, a także późniejszych zmian w regulaminie i załącznikach.
O zmianach tych są informowani przez pracowników Wypożyczalni podczas
odwiedzin oraz na stronie internetowej Biblioteki
www.dbp.wroc.pl/biblioteki/jeleniagora
§ 52. Użytkownicy nie przestrzegający przepisów Regulaminu udostępniania zbiorów w
Dolnośląskiej Bibliotece Pedagogicznej we Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze tracą
prawo korzystania ze zbiorów Biblioteki. Użytkownikom tym przysługuje prawo
odwołania się do Dyrektora Dolnośląskiej Biblioteki Pedagogicznej we Wrocławiu.
§ 51. Traci moc Regulamin udostępniania zbiorów z dnia 28 października 2014 r.
§ 52. Regulamin wchodzi w życie z dniem 1 kwietnia 2015 r.
7
Załączniki
do Regulaminu udostępniania zbiorów
w Dolnośląskiej Bibliotece Pedagogicznej we Wrocławiu
Filia w Jeleniej Górze
Załącznik nr 1
Cennik usług
I. Wysokość opłat za usługi reprograficzne
1. Wydruk 1 strony........................................................................ 0,50 zł
2. Skanowanie: 1 skan (1 lub 2 strony oryginału)........................ 0,60 zł
Uwaga ! Dla nauczycieli użytkowników dolnośląskich bibliotek pedagogicznych usługa
skanowania artykułów z czasopism, których opisy znajdują się w bazach DBP
we Wrocławiu wykonywana jest nieodpłatnie.
Warunkiem jest złożenie zamówienia przez bibliotekę, do której użytkownik jest
zapisany.
3. Koszt wydruków, odbitek kserograficznych oraz skanów wykonywanych indywidualnie
przez użytkowników w centrum wydruków obliczany jest przez system w zależności od
zużycia materiałów eksploatacyjnych.
Powielony materiał może być wykorzystany wyłącznie do użytku osobistego
II. Wysokość opłat za usługi biblioteczne
Wydanie karty bibliotecznej....................................................15 zł
Roczna prolongata konta bibliotecznego................................10 zł
Wydanie duplikatu karty bibliotecznej...................................15 zł
Dopłata do różnicy ceny karty bibliotecznej.............................5 zł
III. Wysokość opłat za przetrzymanie książki
1. Opłata za każdy dzień przetrzymania książki wypożyczonej z Wypożyczalni
wynosi 0,20 zł.
2. Opłata za każdy dzień przetrzymania książki wypożyczonej z Czytelni
wynosi 2,00 zł.
8
IV. Wysokość opłat za przetrzymanie płyty CD i DVD, kasety VHS
1. Opłata za każdy dzień przetrzymania wynosi 1 zł
V.
Wysokość opłat za wysłane upomnienie do Czytelnika
1. Wypożyczalnia pobiera opłatę w wysokości aktualnej wartości znaczka pocztowego
na list polecony.
Uwaga! Na życzenie Użytkowników Biblioteka wystawia i wysyła faktury za zlecone
usługi.
9
Załącznik nr 2
Zasady przeliczania wartości zagubionych lub zniszczonych:
książek, płyt CD i DVD, kaset VHS
Użytkownik zobowiązany jest do zapłacenia:
Rok wydania
2012-2015 –
1,0 – krotna wartość inwentarzowa
2008-2011 –
1,1 – krotna wartość inwentarzowa
2004-2007 –
1,2 – krotna wartość inwentarzowa
2000-2003 –
1,3 – krotna wartość inwentarzowa
1999 –
1,4 – krotna wartość inwentarzowa
1998 –
1,5 – krotna wartość inwentarzowa
1997 –
1,6 – krotna wartość inwentarzowa
1996 –
1,7 – krotna wartość inwentarzowa
1995 –
1,8 – krotna wartość inwentarzowa
1994 –
5,0 - krotna wartość inwentarzowa ( po denominacji )
1993 –
6,0 - krotna wartość inwentarzowa ( po denominacji )
1992 –
7,0 – krotna wartość inwentarzowa ( po denominacji )
1991 –
8,0 - krotna wartość inwentarzowa ( po denominacji )
1990 – 10,0 - krotna wartość inwentarzowa ( po denominacji )
1989
1988
600 - krotna wartość inwentarzowa ( po denominacji )
1987 - 700 - krotna wartość inwentarzowa ( po denominacji )
do 1986 - 1500 - krotna wartość inwentarzowa ( po denominacji )
Za jedną zagubioną (zniszczoną) książkę lub inne materiały biblioteczne
czytelnik nie może zapłacić mniej niż 30,00 zł.
10
Załącznik nr 3
Oświadczenie czytelnika
o znajomości Regulaminu udostępniania zbiorów w Dolnośląskiej Bibliotece Pedagogicznej
we Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze
Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
we Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze
ul. 1 Maja 43
58-500 Jelenia Góra
dnia ...................................
Nazwisko Imię
ul.
kod pocztowy
miejscowość
Użytkownik: ID
Oświadczenie
Oświadczam, że jest mi znany Regulamin udostępniania zbiorów w Dolnośląskiej
Bibliotece Pedagogicznej we Wrocławiu Filia w Jeleniej Górze z dnia...............................
i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
................................
Podpis
11
Załącznik nr 4
Zgoda czytelnika na przetwarzanie danych osobowych
Na podstawie art.23 ust.1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia
29 sierpnia1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie niżej
wymienionych moich danych osobowych.
Zgoda udzielona jest do przetwarzania danych oraz ich udostępniania w podanym niżej zakresie:
Zakres danych
Cel przetwarzania
Odbiorcy lub kategorie odbiorców
danych
Imię, nazwisko
Tworzenie bazy użytkowników,
zapis do biblioteki, obsługa
użytkowników i kontakt z nimi
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
2. W razie konieczności Kancelaria Arbitra (windykacja)
3. ALEPH Polska (serwis bazy użytkowników)
4. Centrum Wydruku Documaster (serwis)
Tworzenie bazy użytkowników,
zapis do biblioteki, obsługa
użytkowników i kontakt z nimi
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
2. W razie konieczności Kancelaria Arbitra (windykacja)
3. ALEPH Polska (serwis bazy użytkowników)
Tworzenie bazy użytkowników,
identyfikacja użytkowników,
statystyka
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
3. ALEPH Polska (serwis bazy użytkowników)
Tworzenie bazy użytkowników,
statystyka
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
2. W razie konieczności Kancelaria Arbitra (windykacja)
3. ALEPH Polska (serwis bazy użytkowników)
4. Centrum Wydruku Documaster (serwis)
Tworzenie bazy użytkowników
– określenie statusu
użytkownika, statystyka
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
3. ALEPH Polska (serwis bazy użytkowników)
Tworzenie bazy użytkowników
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
3. ALEPH Polska (serwis bazy użytkowników)
Tworzenie bazy użytkowników,
kontakt z użytkownikami
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
3. ALEPH Polska (serwis bazy użytkowników)
Kontakt z użytkownikami
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna
3. ALEPH Polska (serwis bazy użytkowników)
Adres:
Data urodzenia:
Pesel:
Miejsce pracy /uczelnia:
Nr indeksu:
E –mail:
Telefon kontaktowy:
Jednocześnie zgodnie z art.24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U.
2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
•
Administratorem danych jest Dyrektor Dolnośląskiej Biblioteki Pedagogicznej we Wrocławiu z siedzibą we Wrocławiu
ul. Worcella 25/27,
•
dane będą udostępniane wyłącznie podanym odbiorcom,
•
przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania
•
dane podaję dobrowolnie
•
zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, jeśli nie zmieni się cel przetwarzania.
Jelenia Góra, ......................................................
( data, podpis)
1. Dolnośląska Biblioteka Pedagogiczna , 50-448 Wrocław ul. S. Worcella 25-27
2. Kancelaria Arbitra Sp. z o.o. 91-341 Łódź-, ul. Struga 32 lok.11
3. ALEPH Polska ALEPH Polska Sp. z o.o, 01-523 Warszawa, ul. Śmiała 22
4. Serwis Centrum Wydruku Documaster CUBE. ITG S.A, 51-116 Wrocław, ul. Wołowska 6
12
Załącznik nr 5
Oświadczenie nauczyciela o zatrudnieniu
..................................................................
Jelenia Góra, dnia ......................
nazwisko i imiona
................................................................................
adres zamieszkania
...............................................................
pesel
Oświadczenie
Niniejszym oświadczam, że jestem zatrudniona(y) w ................................................................
.......................................................................................................................................................
( nazwa i adres placówki)
jako .................................................. na czas .............................................................................
Własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość i dokładność podanych informacji.
.....................................................
Podpis
13