druk nr 8 W N I O S E K O PRZYZNANIE STYPENDIUM

Załącznik nr 5 do zarządzenia nr 36/2012 Rektora PO
druk nr 8
W N I O S E K
O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
NA ROK AKADEMICKI ……../……...
Imię i nazwisko:
Numer albumu:
Nazwa wydziału:
Kierunek i stopień studiów:
Forma studiów: (stacjonarne, niestacjonarne)
Rok studiów:
Telefon kontaktowy:
PROSZĘ O PRZYZNANIE MI STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
ZA OSIĄGNIĘCIA UZYSKANE W POPRZEDNIM ROKU AKADEMICKIM …………/………….
Średnia ocen uzyskana w poprzednim roku akademickim ……/….. obliczona wg obowiązującego Regulaminu przyznawania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów Politechniki Opolskiej:
……………………………………….
podpis pracownika Centrum Obsługi Studenta
Do wniosku dołączam:
Osiągnięcia sportowe uzyskane w okresie poprzedniego roku akademickiego według załącznika B
Suplement
dotyczy studentów I roku studiów drugiego stopnia, którzy ukończyli studia I stopnia na innej uczelni
Indeks
PROSZĘ O PRZELEW PRZYZNANEGO STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW NA MÓJ
RACHUNEK BANKOWY:
………..…, dnia…………………………
……………………………………….
podpis studenta
……………………………………….
………………………………………………………
data złożenia wniosku
podpis pracownika przyjmującego wniosek
”
Opinia Wydziałowej Komisji Stypendialnej
Uzyskana liczba punktów ………….
Wydziałowa Komisja Stypendialna rekomenduje przyznanie* /nie przyznanie* stypendium dla najlepszych
studentów
na rok akademicki ............................... w wysokości
.................. zł miesięcznie na okres
od ……………………………. do ………………………………………..
Opole, dnia ....................................
.………………………………………………
podpisy członków Wydziałowej Komisji Stypendialnej
Załącznik B do druku nr 8
Osiągnięcia sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym uzyskane
w okresie poprzedniego roku akademickiego ………/………
……………………………………………………………
Imię i nazwisko studenta
1. Osiągnięcia sportowe we współzawodnictwie krajowym lub międzynarodowym
(zaznaczyć tylko jedno osiągnięcie z listy):

















2.
1 miejsce w mistrzostwach świata lub Europy
2 miejsce w mistrzostwach świata lub Europy
3 miejsce w mistrzostwach świata lub Europy
4 miejsce w mistrzostwach świata lub Europy
5 miejsce w mistrzostwach świata lub Europy
1 miejsce w mistrzostwach Polski
2 miejsce w mistrzostwach Polski
3 miejsce w mistrzostwach Polski
1 miejsce na akademickich zawodach rangi międzynarodowej
2 miejsce na akademickich zawodach rangi międzynarodowej
3 miejsce na akademickich zawodach rangi międzynarodowej
1 miejsce w klasyfikacji ogólnej w Akademickich Mistrzostwach Polski
2 miejsce w klasyfikacji ogólnej w Akademickich Mistrzostwach Polski
3 miejsce w klasyfikacji ogólnej w Akademickich Mistrzostwach Polski
1 miejsce podczas Akademickich Mistrzostw Polski w typie Uczelni Technicznych
2 miejsce podczas Akademickich Mistrzostw Polski w typie Uczelni Technicznych
3 miejsce podczas Akademickich Mistrzostw Polski w typie Uczelni Technicznych
Szczegółowe informacje dotyczące wykazanego w punkcie 1 osiągnięcia sportowego
dyscyplina
……………………………………………………………………………………………………..
pełna nazwa zawodów ……………………………………………………………………………………………………..
data zawodów
……………………..
miejsce zawodów
………..…, dnia…………………
…………………………..……………………
……………………………………….
podpis studenta
3. Potwierdzenie związku sportowego:
Potwierdzam wyżej wymienione osiągnięcie sportowe uzyskane przez studenta:
…………….……………….
imię i nazwisko studenta
…………………………
miejscowość
……………………..
data
……………………………………………..
pieczęć i podpis przedstawiciela władz właściwego
polskiego związku sportowego, związku sportowego o zasięgu ogólnokrajowym
działającego w środowisku akademickim lub właściwej organizacji krajowej
zajmującej się sportem niepełnosprawnych
4. Załączniki potwierdzające osiągnięcie sportowe:
1. ……………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………..
Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 36/2012 Rektora PO
druk nr 1
OŚWIADCZENIE
o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej
na więcej niż jednym kierunku studiów
oraz ukończonych studiach
Imię i nazwisko:
Pesel:
Adres zamieszkania:
Kierunek i stopień studiów:
Forma studiów: (stacjonarne niestacjonarne)
Rok studiów:
Numer albumu:
Świadom(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Uczelni
i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że:
1. w roku akademickim ….../…... ubiegam się o przyznanie pomocy materialnej na wskazanym kierunku
studiów Politechniki Opolskiej: …………………………………………………………………………………..
podać nazwę kierunku studiów
2. studiuję/nie studiuję równocześnie*) na innym kierunku studiów. Jeśli tak, należy podać:
 nazwę uczelni………………………………………………………………………………………………………………..
 wydział,………………………………………………………………………………………………………………………
 kierunek i stopień studiów…………………………………………………………………………………………………
 rok studiów………………………………………………………………………………………………………..…………
3. ukończyłem/łam /nie ukończyłem/łam*) innego kierunku studiów. Jeśli tak, należy podać:
 rok ukończenia studiów……………………………………………………………………………………………………
 uzyskany tytuł……………………………………………………………………………………………………………….
 kierunek ukończonych studiów…………………………………………………………………………………………..
 nazwę uczelni ………………………………………………………………………………………………………………
4. nie ubiegam się i nie otrzymuję pomocy materialnej na innym kierunku studiów w żadnej uczelni w Polsce.
5. Inne……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..……..
*) niepotrzebne skreślić
........................., dnia..............................
…............……………………………………
podpis studenta lub kandydata na studia