o odblokowanie zamkniętego okresu rozliczeniowego

………………………………………………….
………………………………………………….
(Pieczątka podmiotu wnioskującego)
(miejscowość i data)
Dyrektor
Lubelskiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
ul. Szkolna 16
20-124 Lublin
WNIOSEK
o odblokowanie zamkniętego okresu rozliczeniowego
Na podstawie art. 45 ust. 11 ustawy z dnia 12 maja 2011 roku o refundacji leków, środków spożywczych
specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 roku nr 122 poz. 696 ze zm.) wnioskuję
o złożenie korekty do zamkniętego okresu rozliczeniowego.
1.
Dane apteki/punktu aptecznego, którego dotyczy wniosek:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Nr umowy z NFZ:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Okres rozliczeniowy do którego ma zostać złożona korekta:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Uzasadnienie merytoryczne wniosku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
(miejscowość , data)
….…………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej)
Wypełnia pracownik Lubelskiego OW NFZ
Opinia komórki merytorycznej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………..
(data i podpis pracownika)
Akceptacja Dyrektora Oddziału/osoby uprawnionej:
Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na otwarcie okresu refundacyjnego………………………………………………………..
…………………………………………………..
(data i podpis)
Otwarcie dotyczy okresu ………………………………………………………… w dniach………………………………………………………………..
przez pracownika Wydziału Informatyki…………………………………………………………………………………………………………………..