Formularz danych o uczniu
Transkrypt
Formularz danych o uczniu
Formularz danych o uczniu Nr klasy w rejestrze (wypełnia szkoła) School Pupil Data Capture Form (Primary) POLISH SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013 1 Nr klasy w rejestrze Formularz danych o uczniu (wypełnia szkoła) Dane uczniów i rodziców/opiekunów są przechowywane w bezpieczny sposób w systemie komputerowym.Uzyskane dane podlegają przepisom Ustawy o ochronie danych z 1998 r. Zebrane dane mogą zostać wykorzystane na potrzeby nauczania, rejestracji, oceny i innych procedur administracyjnych. Dane te są przekazywane Urzędowi Okręgu Moray w celach administracyjnych i statystycznych. Część informacji przekazywana jest do szeregu organizacji partnerskich, jak np. Szkockie Centrum Rozwijania Umiejętności, Szkocki Urząd ds. Kwalifikacji, i publiczna służba zdrowia (programy opieki dentystycznej i szczepień dziecięcych). Dane przekazywane są również Rządowi Szkocji w celach statystycznych i badawczych, ale bez możliwości identyfikacji poszczególnych dzieci. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych sposób zbierania informacji musi być sprawiedliwy i zgodny z prawem, dane muszą być dokładne, odpowiednie i aktualne, nie mogą być przechowywane dłużej niż to konieczne, a jedyny sposób ich ujawniania regulują stosowne Regulaminy. Więcej informacji na ten temat można uzyskać kontaktując się z Oficerem Administracyjnym, Wydział Edukacji i Opieki Społecznej, Urząd Okręgu Moray (Moray Council), Siedziba Główna Urzędu, Elgin, IV30 1BX. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w tym formularzu są poprawne i zgadzam się aby były one wykorzystywane w celach opisanych powyżej. Imię i nazwisko osoby wypełniającej ten formularz Podpis Data PROSZĘ WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM DANE O UCZNIU (ang. PUPIL DETAILS) Imiona Imię używane na codzień Nazwisko (jeżeli inne od powyższych) Data urodzenia Płeć Adres ucznia Kod pocztowy Nr telefonu domowego Nr telefonu komórkowego Adres email Numer SCN (Scottish Candidate Number) (jeżeli jest znany) Szkoła/ przedszkole, do którego uczeń uczęszczał poprzednio (proszę podać nazwę, adres i numer telefonu) Czy uczeń kiedykolwiek chodził do szkoły w Szkocji? (proszę podać nazwę i adres szkoły) Proszę podać dane rodzeństwa ucznia: Imię i nazwisko Pokrewieństwo (np. brat / siostra) SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013 Szkoła/ klasa przedszkolna do której chodzi 2 Formularz danych o uczniu Nr klasy w rejestrze (wypełnia szkoła) DATE KONTAKTOWE: RODZICE / OPIEKUNOWIE (ang. CONTACT INFORMATION: PARENTS / CARERS) Imię Nazwisko Tytuł Płeć Adres (jeżeli inny niż adres ucznia) Kod pocztowy Adres email Pokrewieństwo Uwagi Nr telefonu w ciągu dnia Nr telefonu domowego Nr telefonu komórkowego (np. matka, ojciec) (np. nie można kontaktować się w czasie pracy) Czy tego rodzica / opiekuna można powiadomić w nagłym wypadku? (tak / nie) Imię Nazwisko Tytuł Płeć Adres (jeżeli inny niż adres ucznia) Kod pocztowy Adres email Pokrewieństwo Uwagi Nr telefonu w ciągu dnia Nr telefonu domowego Nr telefonu komórkowego (np. matka, ojciec) (np. nie można kontaktować się w czasie pracy) Czy tego rodzica / opiekuna można powiadomić w nagłym wypadku? (tak / nie) SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013 3 Formularz danych o uczniu Nr klasy w rejestrze (wypełnia szkoła) DANE KONTAKTOWE: DODATKOWE OSOBY DO KONTAKTU (ang. CONTACT INFORMATION: ADDITIONAL PARENTAL CONTACTS Na potrzeby prowadzenia kartoteki szkolnej, definicja rodzica ucznia obejmuje zarówno biologicznego rodzica jak i inną osobę, która jest opiekunem ucznia. Poniżej proszę wpisać osoby, które mieszczą się w tej kategorii a nie zostały wpisane na stronie 2. Imię Nazwisko Tytuł Płeć Adres (jeżeli inny niż adres ucznia) Kod pocztowy Nr telefonu w ciągu dnia Nr telefonu domowego Nr telefonu komórkowego Adres email Pokrewieństwo (np. matka, ojciec, babcia, dziadek) Uwagi Czy tego rodzica / opiekuna można powiadomić w nagłym wypadku? (tak / nie) SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013 4 Formularz danych o uczniu Nr klasy w rejestrze (wypełnia szkoła) OSOBY DO KONTAKTU W NAGŁYM WYPADKU (jeżeli nie można skontaktować się z rodzicem lub opiekunem) (ang. EMERGENCY CONTACTS) Imię Nazwisko Tytuł Płeć Adres Kod pocztowy Adres email Pokrewieństwo Uwagi Nr telefonu w ciągu dnia Nr telefonu domowego Nr telefonu komórkowego (np. babcia, dziadek, sąsiad) Imię Nazwisko Tytuł Płeć Adres Kod pocztowy Adres email Pokrewieństwo Uwagi Nr telefonu w ciągu dnia Nr telefonu domowego Nr telefonu komórkowego (np. babcia, dziadek, sąsiad) SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013 5 Nr klasy w rejestrze Formularz danych o uczniu (wypełnia szkoła) INFORMACJE MEDYCZNE (ang. MEDICAL INFORMATION) Imię i nazwisko lekarza Adres praktyki lekarskiej Kod pocztowy Numer telefonu w ciągu dnia Alergie, problemy zdrowotne i przyjmowane lekarstwa: INFORMACJE NA TEMAT UCZNIA (ang. PERSONAL INFORMATION) Czy uczeń jest niepełnosprawny? (tak / nie) Jeżeli tak, to proszę podać rodzaj niepełnosprawności: Czy niepełnosprawność ucznia została orzeczona? Jeżeli tak, to proszę podać przez kogo: (tak / nie) Szczególne wymogi lub potrzebne udogodnienia: INFORMACJE O JĘZYKACH (ang. LANGUAGE INFORMATION) Język używany w domu: Proszę wymienić wszystkie inne języki, jakich się używa w domu: Czy uczeń wymaga wsparcia w porozumiewaniu się językiem angielskim?: SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013 TAK / NIE 6 Formularz danych o uczniu Nr klasy w rejestrze (wypełnia szkoła) RÓWNOŚĆ (ang. EQUALITY) Grupa etniczna ucznia (proszę zaznaczyć jedną Narodowość ucznia (proszę zaznaczyć pozycję) 01 – Biała – Szkocka 21 – Biała – Inna Brytyjska 22 – Biała – Irlandzka 23 – Biała – Polska 09 – Biała – Inna 19 – Biała – Romska 02 – Afrykańska – Afrykańska/Szkocka/Brytyjska 25 – Afrykańska – Inna 03 – Karaibska lub Czarna – Karaibska /Brytyjska/Szkocka 24 – Karaibska lub Czarna – Inna 05 – Azjatycka – Hinduska/Brytyjska/Szkocka 06 – Azjatycka – Pakistańska/ Brytyjska/Szkocka 07 – Azjatycka – Bengalska/ Brytyjska/Szkocka 08 – Azjatycka – Chińska/ Brytyjska/Szkocka 17 – Azjatycka – Inna 12 – Grupa mieszana lub wiele grup etnicznych 27 – Inna – Arabska 99 – Inna – Inna 10 – Nie ujawniana 98 – Nieznana Inna: jedną pozycję) 01 – Szkocka 02 – Angielska 03 – Północno-irlandzka 04 – Walijska 05 – Brytyjska 99 – Inna 10 – Nie ujawniana 98 – Nieznana Inna: Status polityczny ucznia (proszę zaznaczyć o ile dotyczy) Starający się o azyl Uchodźca Religia wyznawana przez ucznia (proszę zaznaczyć jedną pozycję) Buddyzm Chrześcijaństwo Hinduizm Judaizm Islam Sikhizm Inna żadna Czy jest coś jeszcze co szkoła powinna wiedzieć o uczniu? SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013 7 Formularz danych o uczniu Nr klasy w rejestrze (wypełnia szkoła) ZEZWOLENIA (ang. PERMISSIONS) Filmowanie, fotografowanie i nagrywanie Niekiedy zdarza się, że prasa, telewizja i radio rejestrują wydarzenia odbywające się w placówkach edukacyjnych. Fotografie uczniów (bez podpisów) mogą również być umieszczone w informatorze szkolnym i na stronie internetowej. Zazwyczaj raczej nie przeszkadza to rodzicom uczniów, ale dla niektórych z nich może to być poważny problem, dotyczący szeroko pojętej Ochrony Osób Nieletnich i potencjalnej możliwości zidentyfikowania poszczególnych dzieci. W związku z tym dyrekcja szkoły ma obowiązek poprosić o Państwa zgodę na to aby Państwa dziecko mogło być filmowane, fotografowane lub nagrywane przez jakiegokolwiek nadawcę radiowo telewizyjnego lub prasę, jeżeli materiał ten może być użyty w sposob umożliwiający zidentyfikowanie Państwa dziecka jako uczęszczającego do tej szkoły. Proszę zakreślić poniżej odpowiedź 'TAK' jeżeli udzielacie Państwo pozwolenia na to by Państwa dziecko było filmowane, fotografowane lub nagrywane przez jakiegokolwiek nadawcę radiowo telewizyjnego lub prasę. Jeżeli zakreślicie odpowiedź 'NIE' wówczas Państwa dziecko zostanie umieszczone na poufnej liście uczniów, ktorzy nie mogą pojawiać się w fotografiach w prasie itp, która to lista jest przekazywana pracownikom szkoły. Udzielam zgody na to aby moje dziecko było filmowane, fotografowane lub nagrywane przez jakiegokolwiek nadawcę radiowo telewizyjnego lub prasę. TAK / NIE Udzielam zgody na to aby moje dziecko było na zdjęciach w informatorze szkolnym, na stronie internetowej lub w innych publikacjach szkolnych. TAK / NIE Internet i email Udzielam zgody na to aby moje dziecko mogło korzystać z dostępu do poczty email i internetu w szkole zgodnie z Wytycznymi Rady Okręgu Moray co do korzystania z nich oraz rozumiem, że jakiekolwiek wykorzystywanie dostępu do poczty email i internetu w niedozwolony sposób spowoduje odebranie tego przywileju. TAK / NIE Oświadczenie Udzielam mojemu dziecku określonego wyżej pozwolenia Podpis Data SEEMIS Formularz danych o uczniu 2013 8