Streszczenie rozprawy lek. K. Weterle

Autor: Katarzyna Weterle – Smolińska
ZABURZENIA MOTORYKI PRZEWODU POKARMOWEGO U NASTOLETNICH
PACJENTEK Z JADŁOWSTRĘTEM PSYCHICZNYM
Rozprawa doktorska napisana pod kierownictwem
PROF. DR HAB. N. MED. TOMASZA WOLAŃCZYKA
Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Warszawa 2016
STRESZCZENIE
Wprowadzenie:
Współistnienie problemów gastroenterologicznych u pacjentów chorujących na jadłowstręt
psychiczny jest powszechnie znanym zjawiskiem. W początkowym okresie hospitalizacji
większość pacjentów zgłasza nieprzyjemne dolegliwości zarówno ze strony górnej, jak i dolnej
części przewodu pokarmowego. Ze względu na brak ścisłych wytycznych dotyczących
kwalifikacji do poszerzania diagnostyki gastrologicznej, w praktyce klinicznej stanowi to
znaczny problem, którego rozwiązanie zależy od subiektywnej oceny lekarza. Istnieje
stosunkowo niewiele doniesień poruszających oba te zagadnienia, a opublikowane wyniki
znacząco różnią się od siebie. Jak dotychczas nie ukazały się badania prowadzone w grupie
pacjentów
chorujących
na
jadłowstręt
psychiczny
wykorzystujące
w
diagnostyce
współistniejącej choroby refluksowej najnowocześniejszą metodę wielokanałowej impedancji
przełykowej z pH-metrią.
Cele pracy:
Ocena zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego u nastoletnich pacjentek chorujących na
jadłowstręt psychiczny tj. wykazanie częstości, charakteru zaburzeń oraz związanych z nimi
dolegliwości.
Ocena korelacji pomiędzy wiekiem, czasem trwania choroby, stopniem wyniszczenia,
stosowanymi ograniczeniami dietetycznymi, zgłaszanymi dolegliwościami, wywiadem
gastrologicznym oraz stanem psychicznym a rodzajem i nasileniem zaburzeń motoryki
przewodu pokarmowego w celu stworzenia charakterystyki pacjentek szczególnie narażonych
na wystąpienie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego.
Ocena przydatności wielokanałowej impedancji przełykowej z pH-metrią, jako metody
diagnostycznej choroby refluksowej na podstawie analizy poszczególnych epizodów refluksu i
związanych z nimi dolegliwości.
Materiał i metody:
Badaniem objęto dziewczęta w wieku 12-18 lat chorujące na jadłowstręt psychiczny będące
pacjentkami Oddziału Psychiatrii Dziecięcej. Projekt realizowano w początkowym okresie
rehabilitacji żywieniowej. W pierwszym etapie badania użyto kwestionariusz uwzględniający
wiek, niedobór masy ciała, czas chorowania, występujące dolegliwości, stosowaną w czasie
choroby dietę, obciążenia gastrologiczne oraz aktualny stan psychiczny. Następnie
przeprowadzono
wysokiej
rozdzielczości
manometrię
przełyku
oraz
wielokanałową
impedancję przełykową z pH-metrią. Ostatni etap badania stanowiła ocena czasu pasażu
jelitowego metodą radiologiczną.
Wyniki:
Do badania zakwalifikowano 24 dziewczęta, u których przeprowadzono badanie
manometryczne. Ze względu na wycofanie zgody na udział w dalszych badaniach pHimpedancję zrealizowano u 23 pacjentek, natomiast czas pasażu jelitowego u 16 chorujących.
Średnie BMI przy przyjęciu wynosiło 14 kg/m2, a średni wiek pacjentek zakwalifikowanych do
badania 15,4 lat. Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego zgłaszało 87,5% badanych.
Najczęściej zgłaszanymi objawami była pełność poposiłkowa (19/24), wzdęcia (17/24) oraz
ból w nadbrzuszu (16/24).
Rozpoznanie zaburzeń motoryki przełyku diagnozowane badaniem manometrycznym
postawiono u 25% badanych, natomiast refluks żołądkowo – przełykowy rozpoznano u 26,1%
pacjentek. 63,3% uwidocznionych refluksów stanowiły refluksy niekwaśne, z czego 83,3 to
epizody słabo kwaśne, a 16,7% słabo zasadowe. Normy dotyczące refluksów kwaśnych nie
zostały przekroczone w żadnym przypadku. Nieprawidłowy czas pasażu jelitowego
zdiagnozowano u 50% badanych, z czego u 62,5% był on wydłużony, a u 37,5%
przyspieszony.
Nie znaleziono korelacji pomiędzy czasem trwania choroby, obciążeniami gastrologicznymi w
przeszłości oraz wiekiem badanych a motoryką górnej części przewodu pokarmowego.
Wykazano dodatnie korelacje jedynie pomiędzy dwoma parametrami mierzonymi w badaniu
manometrycznym (DCI, duże przerwy w ciągłości fali perystaltycznej), a stopniem niedoboru
masy ciała.
Odkryto szereg ujemnych korelacji pomiędzy dolegliwościami ze strony górnej części
przewodu pokarmowego a ciśnieniem w obrębie LES/UES. Dodatnie korelacje wykazano
jedynie pomiędzy obecnością bólu w klatce piersiowej i nadbrzuszu a zaburzeniami motoryki
przełyku w badaniu manometrycznym (p=0,005, p=0,048).
Nie znaleziono korelacji pomiędzy objawami ze strony dolnej części przewodu pokarmowego
a czasem pasażu jelitowego. Wykazano natomiast istotną statystycznie ujemną korelację
pomiędzy częstotliwością wypróżnień oraz dodatnią pomiędzy wiekiem pacjentki a czasem
pasażu jelitowego (p=0,005, p=0,034).
Wykazano szereg korelacji pomiędzy stosowaną w czasie choroby dietą oraz działaniami
mającymi na celu redukcję masy ciała a motoryką zarówno górnego, jak i dolnego odcinka
przewodu pokarmowego.
Dodatnie korelacje wykazano pomiędzy wskaźnikiem IRP w manometrii przełyku a oceną
nastroju, snu, koncentracji. Ujemne natomiast pomiędzy apetytem a występowaniem nudności
i pełności poposiłkowej oraz nieprawidłowościami w zakresie fali perystaltycznej. Dodatnie
korelacje wykazano pomiędzy stosowaniem leków p/depresyjnych a występowaniem nudności
(p=0,044).
Wnioski:
Zaburzenia motoryki przełyku są częstym problemem u pacjentek chorujących na jadłowstręt
psychiczny wynikającym z osłabionej mięśniówki przewodu pokarmowego i w konsekwencji
nieefektywnej pracy; znaczenie kliniczne zjawiska nie jest jednak duże. Refluks żołądkowoprzełykowy wymagający stosowania farmakoterapii dotyczy 26% pacjentek, a w diagnostyce
problemu powinno używać się badania pH-impedacyjnego. Objawy sugerujące chorobę
refluksową nie są jej właściwym wskaźnikiem. Nieprawidłowy czas pasażu jelitowego dotyczy
połowy chorujących. W ocenie pasażu jelitowego znaczenie ma częstotliwość wypróżnień, a
nie zgłaszane objawy. U pacjentek chorujących na jadłowstręt psychiczny zaparcia wymagają
potwierdzenia w oparciu o przyjęte kryteria. Brak istotnych korelacji pomiędzy wiekiem
badanej,
czasem
chorowania,
stopniem
niedoboru
masy
ciała,
czy
obciążeniami
gastrologicznymi a motoryką przełyku. Model odżywiania znacznie odbiegający od normy
zarówno w ilościowym, jak i jakościowym zakresie prowadzi do nieefektywnej perystaltyki
przełyku, a właściwa podaż płynów ma znaczenie dla zachowania prawidłowego pasażu
jelitowego. Zgłaszane objawy ze strony górnej części przewodu pokarmowego związane są
raczej z obniżonym ciśnieniem w obrębie zwieraczy przełyku i nie wymagają leczenia
farmakologicznego. Wyrównany stan psychiczny pozytywnie wpływa na pracę przewodu
pokarmowego. Pacjenci ze współtowarzyszącymi objawami depresyjnymi, bądź depresyjno –
lękowymi wymagający leczenia farmakologicznego częściej zgłaszają dolegliwości ze strony
górnej części przewodu pokarmowego.
SUMMARY
Gastrointestinal motility disorders in adolescent female patients with anorexia nervosa
Introduction:
Coexistence of gastrointestinal disorders with anorexia nervosa is a commonly known
phenomenon. In the initial period of hospitalisation the majority of patients report unpleasant
discomfort related to the upper and lower gastrointestinal tract. As strict guidelines regarding
qualifications for expanded gastrology diagnostic tests are missing, it is a significant problem
in the clinical practice and whether it can be solved or not depends on the physician’s
subjective opinion. There are relatively few reports describing both these issues, and
published results are often significantly contradictory. So far, there have been no studies in a
group of patients with anorexia nervosa that would use the latest method of multichannel
intraluminal impedance and pH- monitoring to diagnose a coexisting gastroesophageal reflux
disease.
Aim of the study:
Assessment of gastrointestinal motility disorders in adolescent female patients with anorexia
nervosa: evaluation of the incidence, nature of disorders and related complaints.
Assessment of correlation between the age, duration of disease, degree of cachexia, applied
diet limitations, reported complaints, gastrological anamnesis and the psychiatric condition as
well as type and grade of gastrointestinal motility disorders in order to create characteristics
of patients that are especially at the risk of gastrointestinal motility disorders.
Assessment of the usefulness of multichannel intraluminal impedance and pH-monitoring as a
diagnostic tool for gastroesophageal reflux disease based on the analysis of individual
episodes of gastroesophageal reflux and related complaints.
Materials and methods:
The study included girls at the age of 12–18 years with anorexia nervosa who were patients at
the Ward of Children Psychiatry. The project was conducted at the initial stage of nutritional
rehabilitation. During the first stage of the study a questionnaire was used and it contained
questions regarding the age, body weight loss, duration of disease, reported complaints, diet
used during the disease, history of gastrointestinal complaints and the current psychiatric
condition. Then, high resolution manometry of the oesophagus and multichannel intraluminal
impedance and pH-monitoring were performed. The last stage of the study included the
assessment of colonic transit time with a radiological method.
Results:
24 girls who had manometry performed were considered eligible for the study. Due to lack of
consent for further tests pH-impedance was performed in 23 patients, and colonic transit time
in 16 patients.
The mean BMI on admission was 14 kg/m2, and the mean age of patients eligible for the
study was 15.4 years. Gastrointestinal complaints were reported by 87.5% of subjects. The
most common symptoms included postprandial fullness (19/24), bloating (17/24) and
epigastric pain (16/24).
The diagnosis of oesophageal motility disorders diagnosed with a manometry was made in
25% of subjects, and gastroesophageal reflux was diagnosed in 26.1% of subjects. 63.3% of
all diagnosed reflux cases included non-acid reflux, and 83.3 of them were weakly acidic
episodes, and 16.7% – weakly alkaline episodes. The reference range for acid reflux was not
exceeded in any case. Abnormal colonic transit time was observed in 50% of subjects: in
62.5% it was prolonged and in 37.5% – accelerated.
No correlation was observed between the duration of disease, history of gastrological
complaints and the age of patients and the motility of the upper gastrointestinal tract. Positive
correlations were demonstrated only between two parameters measured during a manometry
(DCI, large intervals in the continuity of the peristaltic wave) and a grade of body weight loss.
Several negative correlations between upper gastrointestinal complaints and pressure in the
LES/UES were demonstrated. Positive correlations were only demonstrated between the
presence of pain in the chest and epigastric and oesophageal motility disorders in the
manometry (p=0.005, p=0.048).
There was no correlation between lower gastrointestinal symptoms and colonic transit time.
On the other hand, there was a statistically significant negative correlation between the
frequency of defecation and a positive correlation between the patient’s age and colonic
transit time (p=0.005, p=0.034).
Several correlations between a diet used during disease and activities aimed to reduce the
body weight and the motility of the upper and lower gastrointestinal tract were demonstrated.
Positive correlations were demonstrated between the IRP index for oesophageal manometry
and assessment of mood, sleep and concentration. There were negative correlations between
appetite and nausea and postprandial fullness and abnormalities in the peristaltic wave.
Positive correlations were demonstrated between the use of antidepressants and nausea
(p=0.044).
Conclusions:
Oesophageal motility disorders are a frequent problem in patients with anorexia nervosa and
they result from weakened muscles of the gastrointestinal tract, and consequently from their
inefficiency; however, this phenomenon is not clinically significant. Gastroesophageal reflux
disease combined with the need for pharmacotherapy is observed in 26% of patients, and pHimpedance tests should be used as part of diagnostic tests. Gastroesophageal reflux disease
should not be diagnosed based on its relevant symptoms. Abnormal colonic transit time was
observed in half of patients. The frequency of defecation and not symptoms reported are
significant with regard to the assessment of colonic transit. In patients with anorexia nervosa
constipation has to be confirmed based on the accepted criteria. There were no significant
correlations between the patient’s age, duration of disease, grade of body weight loss or
history of gastrological complaints and oesophageal motility. A nutrition pattern
demonstrating abnormalities both with regard to the quantity and quality of food leads to
ineffective oesophageal peristalsis, and appropriate supply of fluids is important in order to
maintain appropriate colonic motility. Upper gastrointestinal symptoms reported are more
associated with reduced pressure of the oesophageal sphincters and do not require
pharmacotherapy. A balanced psychiatric condition has a positive effect on the
gastrointestinal motility. Patients with coexisting depression or anxiety and depression
symptoms who need pharmacotherapy report upper gastrointestinal symptoms more often.