Imię i nazwisko osoby niepełnoletniej
Transkrypt
Imię i nazwisko osoby niepełnoletniej
Imię i nazwisko osoby niepełnoletniej: Wypełniony i podpisany formularz prosimy zeskanować/sfotografować i dołączyć na stronie rejestracji lub przesłać na adres e-mail: [email protected] Imię, nazwisko i telefon komórkowy opiekuna na czas Europejskiego Forum Młodych 2015 (O ile dziecko przyjeżdża z opiekunem): lub pocztą na adres: Sekretariat Wspólnoty Emmanuel ul. Barska 2, 02-315 Warszawa tel/fax +48 22 668 70 84 Zgoda na uczestnictwo osoby niepełnoletniej Wspólnota Emmanuel we współpracy z Archidiecezją Częstochowską organizuje w Częstochowie w dniach od 26 do 31 lipca 2015 roku. Forum Młodych 2015 Informacje na jego temat są zamieszczone w oficjalnych materiałach promocyjnych, dostępnych na stronie www.forum.emmanuel.info.pl . Dla osób niepełnoletnich warunkiem koniecznym uczestnictwa w Forum jest uzyskanie zgody opiekuna prawnego, potwierdzone podpisem na niniejszym dokumencie. Niepełnoletni/a: ______________________________________, urodzony/a _______________________ Adres: __________________________________________________________________________ Telefon komórkowy na czas Forum: ________________________________________________ Rodzic (Opiekun prawny): ____________________________________________________________________ Adres: _______________________________________________________________________ Numer telefonu: ______________________________________________________________ Opiekun na czas Forum: _________________________________, urodzony/a____________________ Adres: __________________________________________________________________ Numer telefonu komórkowego na czas Forum: ________________________________________ Opiekun prawny składa organizatorom Forum Młodych deklarację prawnie wiążącą: 1. Jestem zainteresowany/a uczestnictwem osoby niepełnoletniej w Europejskim Forum Młodych 2015 i w związku z tym upoważniam wymienionego wyżej opiekuna na czas Forum do działania w moim imieniu i przekazuję mu prawo do działania jako opiekunowi osoby niepełnoletniej wyżej wymienionej. 2. Zapoznałem/am się z programem i celem Europejskiego Forum Młodych 2015 i zgadzam się na nie. 3. Poinformowałem/am osobę niepełnoletnią, że spożywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków i innych środków odurzających podczas Europejskiego Forum Młodych 2015 jest surowo zabronione, oraz że organizatorzy mają prawo zabronić osobie niepełnoletniej uczestnictwa bez wcześniejszego ostrzeżenia w przypadku naruszenia tego zakazu. 4. Poinformowałem osobę niepełnoletnią, jak również opiekuna na czas Forum, że ze względów organizacyjnych osoby niepełnoletnie obowiązuje zakaz odłączania się od grupy bez pozwolenia osoby odpowiedzialnej. 5. Jestem świadom/a, że organizatorzy nie biorą odpowiedzialności za osoby niepełnoletnie oraz za szkody, które mogą ponieść osoby niepełnoletnie podczas w Forum, z wyjątkiem szkód uczynionych naumyślnie. Jestem świadom/a, że ponoszę odpowiedzialność za wszelkie obrażenia cielesne oraz szkody w mieniu wyrządzone przez wyżej wymienioną osobę niepełnoletnią. 6. W razie potrzeby zadowolę wszelkie roszczenia o odszkodowanie wysuwane przez właściciela prywatnej kwatery, jeśli wyżej wymieniona osoba niepełnoletnia będzie w niej zakwaterowana. _________________________________ Miejsce, data, podpis Rodzica (Opiekuna prawnego) (Pole obowiązkowe) ____________________________________ Miejsce, data, podpis Opiekuna na czas Forum (Pole można uzupełnić na początku Forum w Częstochowie.)