Karta informacyjna o stanie zdrowia Dziecka

Karta informacyjna o stanie zdrowia Dziecka
(Kartę wypełnia Rodzic/Opiekun Dziecka)
1.Imię i nazwisko uczestnika Półkolonii:………………………………………………………………………………..
2.PESEL uczestnika Półkolonii:……………………….………………………………………………………………………
3.numer telefonu kontaktowego do Rodzica/Opiekuna………………………………………………………….
4.e-mail, na który zostaną wysłane zdjęcia z turnusu..…………………………………………………………..
5. Dziecko z Półkolonii odebrać mogą następujące osoby:………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stan zdrowia:
1. Choroby przewlekłe lub inne: astma, padaczka, choroby reumatyczne, choroby nerek,
inne:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Dolegliwości lub objawy, które występują ostatnio u Dziecka:
Omdlenia, drgawki z utrata przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste
wymioty, krwotoki z nosa, atak duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie
się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne,
inne:………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Dziecko jest uczulone lub nie może stosować leków (podać nazwę leku, pokarmu
itp.):………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1|Strona
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Dziecko przyjmuje stale leki (podać lek i dawkę):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Czy Dziecko nosi: okulary, szkła kontaktowe, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne,
podwyższony obcas buta, inne:
…………………………………………………………….………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Inne ważne informacje o zdrowiu Dziecka:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Inne informacje od rodziców związane z pobytem dziecka na półkoloniach (ewentualne
prośby, uwagi):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce, a w razie zagrożenia
zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne,
operacje i podawanie leków.
9. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych i marketingowych drogą
elektroniczną na podany w formularzu adres poczty elektronicznej wysyłanych przez Park
Rozrywki Rodzinka Lepiko Sp. z o.o.
……………………………
………………………………………………………………………………
Miejscowość, data
podpis Matki i/lub Ojca, i/lub Opiekuna
2|Strona