Pobierz - Wszystkie Skarby Mamy
Transkrypt
Pobierz - Wszystkie Skarby Mamy
PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE „WSZYSTKIE SKARBY MAMY” ul. Kłobucka 23c 02-699 Warszawa KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA Imię i nazwisko…………………………………………………………………………….………………………………………..………………………………………. Data i miejsce urodzenie………………………………………………….……………………………………………………………………………………………. PESEL………….………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………. Adres zameldowania …………….………………………………………………………………………………………………gmina……………………………………………………………….. Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zameldowania) …………………………………………………………………………………….………………………gmina……………………………………………………………….. Dane dotyczące rodziców/opiekunów Mama Imię……………………………………………..nazwisko…………………….………………………………………………..………….………………………………. tel. Domowy………………………………….…….tel. komórkowy………………….…………...…………………………….…………………………………. e-mail……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….. Tata Imię……………………………………………..nazwisko…………………….………………………………………………..………….………………………………. tel. Domowy………………………………….…….tel. komórkowy………………….…………...…………………………….…………………………………. e-mail……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….. 1 Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola Do odbioru dziecka z przedszkola upoważnione są osoby wymienione w poniższej tabeli. W momencie odbioru przejmuje ona pełna odpowiedzialność za Jego bezpieczeństwo. Imię i nazwisko Nr dowodu osobistego Okres ważności upoważnienia Podpis rodzica 1. 2. 3. 4. 5. Oświadczam, że dziecko jest zdrowe i może uczestniczyć w zajęciach przedszkolnych. ………………………………………. Miejscowość, data ……………………………………………. czytelny podpis rodzica Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka w ramach Przedszkoli Wszystkie Skarby Mamy Monika Czarniecka ul. Cicha 57, 05-152 Cybulice zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity DZ.U. z 2002roku, Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w celu realizacji opieki i wychowania przedszkolnego. Zostałem/zostałam poinformowany o prawie wglądu w moje dane osobowe oraz dane osobowe mojego dziecka i ich poprawiania. Niniejsza zgoda ma charakter dobrowolny. Administratorem danych osobowych jest Monika Czarniecka zam. zam. ul. Cicha 57, 05-152 Cybulice ………………………………………. Miejscowość, data ……………………………………………. czytelny podpis rodzica Wyrażam zgodę na dostarczanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204, ze zm.) i w tym celu udostępniam swój e-mail. ………………………………………. Miejscowość, data ……………………………………………. czytelny podpis rodzica 2