Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych w roku szkolnym 2016/2017 UWAGA! W przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających w roku szkolnym 2016/2017 do klas I–III i VI szkół podstawowych, klas III gimnazjów, lub szkół ponadgimnazjalnych dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych Dofinansowanie zakupu materiałów edukacyjnych NIE OBEJMUJE uczniów z ww. niepełnosprawnościami, uczęszczających do klas I – III szkoły podstawowej, którzy korzystają z podręcznika do zajęć z zakresu edukacji: polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej, zapewnionego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, o którym mowa w art. 22ad ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Wniosek dotyczy tylko uczniów: słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona w pkt 1 – 7 - posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2016/2017 do: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. - klasy VI szkoły podstawowej, - klasy III gimnazjum, - liceów ogólnokształcących, - techników, - zasadniczych szkół zawodowych, - szkół specjalnych przysposabiających do pracy dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi. I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko …………………………………………………….………………… 2. PESEL …………………………………………………………….………………….. 3. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………….. 4. Numer telefonu …………………………………………………….…………………. II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….…………………………………………….. 2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………. 3. Adres szkoły klasa ucznia …………………………………………………………………… III. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w instrukcji): ……….………zł (słownie: ……………………………………….……...) IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników i/lub materiałów edukacyjnych. VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. …………………………….. Miejscowość, data ……………………………. Podpis wnioskodawcy