pdf file - Politechnika Wrocławska

Wroclaw University of Technology
Politechnika Wrocławska
Address:
Wybrzeże Wyspiańskiego 27
50-370 Wrocław
Fax it to: 0048 71 320 35 32
Mail Order Form
Zamówienie korespondencyjne
Authorization for a credit card debit
Upoważnienie do obciążenia karty płatniczej
Credit Card holder / Posiadacz karty płatniczej
First Name / Imię
Second Name / Nazwisko
Address / Adres
Street
Number
Apartment
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
City
Postal code
Miasto
Kod pocztowy
I authorize Wroclaw University of Technology to debit my credit card:
Upoważniam Politechnikę Wrocławską do obciążenia mojej karty płatniczej:
VISA
EUROCARD/MasterCard
Diners Club
JCB
American Express
POLCARD
PBK Styl
Credit Card Number / Numer karty
Valid thru / ważnej do
CCV number (Last three figures on the back of your card)
Numer CCV (Ostatnie trzy cyfry na odwrocie karty)
/
Payment description:
Zapłata dotyczy
Amount
Credit Card Holder Signature
$ / € / PLN
w kwocie