Załącznik nr 12 Formularz cenowy do części nr I

Załącznik nr 12
FORMULARZ CENOWY DO CZĘŚCI NR I
Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącymi postępowania p.n.
„Kompleksowe ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną, ubezpieczenia
komunikacyjne i ubezpieczenie członków ochotniczej straŜy poŜarnej” dla Gminy i Miasta
Czerwionka-Leszczyny
Dotyczącej części nr I – Ubezpieczenia majątkowe wraz z odpowiedzialnością cywilną
i ubezpieczenia komunikacyjne
w okresie od 01-01-2011 r. do 31-12-2012 r.
My niŜej podpisani zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia w określonym terminie
za cenę brutto :.......................................PLN
Słownie ..........................................................................................
Wyliczenie ceny brutto
Cena brutto = Uog + Ukd + Ug + Ue + Ukz + Usz + Uoc + Uocp + Uac + Unnw
Gdzie:
Uog =cena umowy ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych,
Lp. Przedmiot ubezpieczenia
Wg wartości
1
Budynki. Budowle z wyjątkiem
mienia w pozycji nr 2
Księgowa Brutto
2
Grupa II, wszystkie sieci,
przyłącza kanalizacyjne,
przyłącza wodociągowe,
drogi, chodniki, place itp.
z wyjątkiem mienia w pozycji
nr 1
Księgowa Brutto
3
Mienie z wykazu środków
trwałych i innych wykazów,
przedmioty niskocenne,
maszyny, urządzenia, itp. nie
ujęte w Ŝadnej ewidencji
a będące własnością
Zamawiającego, księgozbiory.
Z wyjątkiem mienia z pozycji
nr 1 i nr 2
Księgowa Brutto
4
Środki obrotowe (zapasy
magazynowe)
Cena nabycia
5
Wartości pienięŜne – w tym
gotówka, papiery wartościowe
Nominalna
6
Nakłady adaptacyjne,
inwestycyjne we własnych
i obcych środkach trwałych
odtworzeniowa
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
160 000 000,00
100 000,00
1 500 000,00
40 000,00
200 000,00
1 000 000,00
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Stawka % lub
‰ za cały
okres ubezp.
Załącznik nr 12
Ukd =cena umowy ubezpieczenia od kradzieŜy, rabunku i dewastacji,
Suma
System
ubezpieczenia
ubezpieczenia
(PLN)
Przedmiot
ubezpieczenia
Mienie z wykazu środków
trwałych i innych
wykazów, przedmioty
niskocenne, maszyny,
urządzenia, itp. nie ujęte
w Ŝadnej ewidencji
a będące własnością
Zamawiającego,
księgozbiory
Elementy budynków
i budowli (między innymi
elementy ogrodzenia,
sprzęt oświetleniowy,
pokrywy włazów,
studzienek
kanalizacyjnych, elementy
reklamowe, rynny, drzwi
itp.) z włączeniem ryzyka
kradzieŜy zwykłej
Środki obrotowe (zapasy
magazynowe)
Na pierwsze
ryzyko
400 000,00
Na pierwsze
ryzyko
20 000,00
Na pierwsze
ryzyko
20 000,00
Cena ubezp.
(PLN)
Stawka % lub ‰
za cały okres
ubezp.
Ukd=
Ug =cena umowy ubezpieczenia wartości pienięŜnych – w tym gotówki, papierów
wartościowych od kradzieŜy z włamaniem i rabunek
Przedmiot
ubezpieczenia
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
od kradzieŜy
z włamaniem
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
od rabunku w lokalu
Wartości pienięŜne,
w tym gotówka
i papiery wartościowe
w transporcie
Wartości pienięŜne
– gotówka zbierana
przez inkasentów
i Sołtysów od
kradzieŜy, rabunku
i w transporcie
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Na pierwsze
ryzyko
200 000,00
Na pierwsze
ryzyko
200 000,00
Na pierwsze
ryzyko
200 000,00
Na pierwsze
ryzyko
30 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub ‰
za cały okres
ubezp..
Ug=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
Ue =cena umowy ubezpieczenia sprzętu elektronicznego
Przedmiot ubezpieczenia
(Sprzęt elektroniczny,
przyjmuje się do
ubezpieczenia bez względu na
wiek)
System
ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Sprzęt komputerowy
Księgowej
Brutto
3 410 000,00
Pozostały sprzęt: centrale,
kopiarki, faksy itp.
Księgowej
Brutto
1 000 000,00
Sprzęt przenośny:
komputery, kamery,
urządzenia specjalistyczne
itp.
Księgowej
Brutto
340 000,00
Oprogramowanie
Księgowej
Brutto
50 000,00
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub ‰
za cały okres
ubezp.
Ue=
Ukz =cena umowy ubezpieczenia kosztów naprawy zabezpieczeń
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Koszty naprawy lub wymiany
utraconych, zniszczonych lub
uszkodzonych zabezpieczeń
łącznie z kosztami usunięcia
uszkodzeń ścian, podłóg,
dachów, okien i drzwi
Na pierwsze
ryzyko
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub
‰ za cały
okres ubezp.
20 000,00
Ukz=
Usz =cena umowy ubezpieczenia szyb i innych przedmiotów od stłuczenia
Przedmiot ubezpieczenia
System
ubezpieczenia
Oszklenie ścian i dachów, szyby
okienne i drzwiowe (w tym szyby
specjalne, antywłamaniowe),
szyldy, tablice reklamowe, itp.
Ryzyka dodatkowe: koszty
demontaŜu, montaŜu, transport;
koszty ustawienia i rozebrania
rusztowań, koszty wykonania
znaków reklamowych
Pierwsze
ryzyko
Suma
ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
Stawka % lub
‰ za cały
okres ubezp.
30 000,00
Usz=
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
Uoc =cena umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zamawiającego
Przedmiot ubezpieczenia
Suma
ubezpieczenia
(EURO)
Suma ubezpieczenia
(PLN)
Cena
ubezpieczenia
(PLN)
1 000 000,00
OC Deliktowo kontraktowa
OC PRODUKTU z włączeniem
ryzyka przeniesienia chorób
zakaźnych, w tym zatruć
pokarmowych
200 000,00
OC opiekunów wyjazdów, wycieczek
itp.
200 000,00
500 000,00
OC Pracodawcy
OC Zarządcy Nieruchomości
– zgodnie z Rozporządzeniem
Ministra Finansów z dnia 21
września 2004r., w sprawie
obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej zarządcy
nieruchomości – podstawa prawna
Dz. U. Nr 207, poz. 2114.
50 000,00
200 000,00*
Uoc=
* dla celów porównawczych niniejszej specyfikacji przyjęto wartość 4,00 pln za jedno EURO
Tabela wskaźników do umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
Przedmiot
ubezpieczenia
sposób (od obrotu, od sumy ubezpieczenia itp.)
obliczania ceny w ubezpieczeniu odpowiedzialności
cywilnej
Stawka %, ‰ lub
kwotowa za cały
okres ubezp.
OC Deliktowo
kontraktowa
OC PRODUKTU
OC opiekunów
wyjazdów, wycieczek
itp.
OC Pracodawcy
OC Zarządcy
Nieruchomości
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
Uocp = cena umowy Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej posiadacz pojazdów
mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów
Uac = cena umowy Ubezpieczenia Auto Casco,
Unnw =cena umowy Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków kierowcy
i pasaŜerów
Wskaźnik za cały okres
ubezpieczenia
Nr rejestr.
Lp
Wartość
(PLN)
Marka, typ, model
Rodzaj
1
VW CADDY
2
STAR L-70
3
śUK A15C
4
STAR 244
5
STAR 244
6
STAR 244P
7
JELCZ 005MGBA 2.5
8
FORD TRANSIT
350M
9
MITSUBISHI
CANTER 75
10
JELCZ 004
11
STAR 244 005
12
JELCZ 004
13
śUK A15
14
AUTOSAN
TRAMP
15
16
SRB 33GC
osobowy
SRB 97CE
SPEC.POś.
KAF 180E
SPEC.POś.
SRB A299
SPEC.POś.
SRB 46AJ
SPEC.POś.
KAV 185X
SPEC.POś.
KCH 4350
SPEC.POś.
SRB 22GC
SPEC.POś.
SRB 10FY
SPEC.POś.
SRB W981
SPEC.POś.
SRB H229
SPEC.POś.
SRB K956
SPEC.POś.
KAG 153C
SPEC.POś.
SRB 54FW
AUTOBUS
SRB 33NC
SKODA SUPERB
OSOBOWY
SRB 32TC
OPEL COMBO
17
P-PA
18
VW T4
OC- pln
NNW- pln
Cena za ubezpieczenie za cały
okres ubezpieczenia
OC -pln
NNW pln
AC - pln
Uocp
Unnw
Uac
AC - %
23 900
100 000
45 000
22 000
SRB 86SE
p-pa lekka
SRB 05RA
CIĘśAROWY
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
CIĘśAROWY VW SRB 29AV
TRANSPORTER CIĘśAROWY
SRB30HU
PRZYCZEPA
GIOTPOL
P-PA LEKKA
SRBN570
CINQUECENTO
OSOBOWY
BRAK
MELEX
WOLNOBIEś
NY
SRB 78RR
VW LT35
CIĘśAROWY
SRB24ST
PEUGEOT
PARTNER
OSOBOWY
SRB 76SK
DAEWOO TICO
OSOBOWY
SRB 19AJ
JELCZ JPH-10
SRB 55EL
CIĘśAROWY
SRB MO54
IVECO DAILY
50C13
CIĘśAROWY
SRB W562
JELCZ P422D
SPECJALNY
SRB V289
STAR 200
SPECJALNY
SRB P881
STAR 1142F
CIĘśAROWY
SRB X276
MTZ 320
CIĄGNIK
ROLN
SRB X281
URSUS 5312
CIĄGNIK
ROLN
SRB X623
URSUS C 360 3P
CIĄGNIK
ROLN
SRB X036
URSUS C 360 3P
CIĄGNIK
ROLN
SRBL264
KAMAZ
CIĘśAROWY
VW
SRB 13AG
TRANSPORTER CIĘśAROWY
SRB R199
śUK A-701
CIĘśAROWY
STAR PRESKO
M/SPH240M
PRZYCZ.
SPECJALIZ
SANOK
SRB R918
P-PA
SRB C956
P-PA
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
41
AGROMET
42
PRZYCZEPA
43
PRZYCZEPA
44
KOSIARKA
45
RAK 7A
46
BRODWEY
47
48
GAZELA
RÓWNIARKA
SAMOJ.
49
WALEC
50
OSTRÓWEK
51
LIAZ
52
JCB CONTRAC.
3CXC
53
CIĘśAROWY
MULTICAR
54
STEYER
55
RENAULT
56
VW T4
57
SCANIA P94
58
MAN 14-224
59
SEICENTO VAN
60
SEICENTO
61
P-PA LEKKA
62
ROZSIEWACZ
RCW 3
SRB N948
P-PA
BRAK
ROZRZUTNI
K
SRB V980
SAM
BRAK
WONOBIEśN
Y
BRAK
WONOBIEśN
Y
BRAK
WONOBIEśN
Y
SRB 77JP
CIĘśAR. DO
2T
BRAK
SPECJALNY
BRAK
SAMOBIEśN
Y
BRAK
SPECJALNY
SRB 42GJ
CIĘśAROWY
BRAK
WOLNOBIEś
NY
SRB S975
CIĘśAROWY
SRB 46PJ
CIĘśAROWY
SRB 16PJ
CIĘśĄROWY
SRB 49RG
CIĘśAROWY
SRB 90SJ
SMIECIARKA
SRB 91SJ
SMIECIARKA
SRB79SX
OSOBOWY
SRB80SX
OSOBOWY
SRB 80SE
P-PA LEKKA
BRAK
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony
Załącznik nr 12
63
64
65
66
67
SRB 35SP
FIAT
CINQUENCENTO OSOBOWY
SRB47WP
DAF
FALF55250G18 CIĘśAROWY
SRB 48WS
MAN 15224
SPECJALNY
SRB C762
śUK A151C
POśARNICZ
Y
SRB 71GX
FORD TRANSIT
SPEC.POśA
350M
RNICZY
430 000
Uocp
Unnw
Uac
Data:
Podpis:
Pieczątka imienna
Nr strony