deklaracja członkowska - oświadczenie rodziców - ROLA

Radom ..............................................
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA - OŚWIADCZENIE RODZICÓW
My ...................................................................., niżej podpisani prosimy o przyjęcie
naszego dziecka w poczet członków zwyczajnych Stowarzyszenia Kultury Fizycznej
ROLA-Radom. Jenocześnie wyrażamy zgodę na podjęcie nauki przez naszego syna /córkę
……………………………………………………………….................................................
elementów zajęć usprawniających i uczących jazdy na wrotkach ( rolkach ), elementów gier
i zabaw ruchowych, gry w hokeja na rolkach i udział w zawodach sportowych szkolnych
i klubowych związanych z wrotkarstwem.
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na udział w tych zajęciach
i imprezach sportowych. W celu zachowania bezpieczeństwa oraz udzielenia ewentualnie
pomocy zezwalam na podtrzymywanie mojego dziecka i asekurację przez prowadzącego
zajęcia lub osobę go wspomagającą.
Zobowiązuję się także do przestrzegania uchwał i postanowień władz Stowarzyszenia.
Dane osobowe dziecka:
1. Imię i nazwisko ..................................................................... ..............................................
2. Imiona i nazwiska rodziców ................................................. ..............................................
3. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................... ..
4. Adres zamieszkania, telefon ................................................. ..............................................
5. Szkoła, klasa .......................................................................... .............................................
6.Uprawiana dyscyplina sportu w innym klubie......................................................................
(Seria i nr dowodu osobistego jednego z rodziców) ................................................................
Podpis Mamy:
Kontakt telefoniczny:
Podpis Taty:
Adres poczty elektronicznej: