Druk zgłoszenia szkoDy komunikacyjnej e-mail

1/1
Druk zgłoszenia szkody komunikacyjnej
Uprzejmie prosimy o czytelne i szczegółowe uzupełnienie poniższych pól. Jest to niezbędne do wystawienia dokumentu upoważnienia do wypłaty odszkodowania
(* oznaczono pola obowiązkowe).
Dane użytkownika* (nazwa, adres, pieczęć):
Numer umowy o leasing*:
Imię, nazwisko, nr telefonu i adres e-mail osoby do kontaktu*:
Szkoda z polisy* (zaznaczyć właściwe):
AC
OC sprawcy
Charakter szkody* (zaznaczyć właściwe):
częściowa
całkowita
Data powstania szkody:
Miejsce powstania szkody:
Numer rejestracyjny pojazdu*:
Marka, model pojazdu:
Miejsce postoju uszkodzonego pojazdu:
Numer szkody ubezpieczyciela*:
Dane zakładu ubezpieczeń, do którego zgłoszono szkodę
(nazwa, adres, nr tel., e-mail likwidatora):
Szacunkowa wysokość szkody (w PLN)*:
kradzieżowa
Opis uszkodzeń pojazdu:
Dane zakładu naprawczego, na który ma zostać wystawione upoważnienie do wypłaty odszkodowania (nazwa, adres, numer telefonu, numer konta
bankowego)*:
Dane sprawcy (w wypadku szkody spowodowanej przez osobę trzecią) - imię, nazwisko, numer rej., ubezpieczyciel, numer polisy OC sprawcy:
Czy zdarzenie zostało zgłoszone na policję* (podać adres komisariatu)?
Wypełniony i podpisany formularz prosimy przesłać na poniższy adres e-mail lub pod numer faksu.
e-mail: [email protected], fax: 71 771 96 96
•
•
•
•
•
•
Warunkiem wystawienia upoważnienia do odbioru odszkodowania jest brak zaległości z tytułu opłat leasingowych.
Odszkodowanie zostanie wypłacone tylko na podstawie faktur za naprawę (Finansujący nie wyraża zgody na kosztorysowe rozliczenie szkody).
Szkody mające znamiona przestępstwa oraz akty wandalizmu i przemocy, a także zdarzenia, w których są ranni / zabici należy niezwłocznie zgłosić na policję.
Wszelkie koszty dodatkowe związane ze szkodą, które nie zostaną pokryte przez ubezpieczyciela, zgodnie z obowiązującymi OWU ponosi Korzystający.
Po naprawie pojazdu w zakresie elementów układu nośnego, hamulcowego lub kierowniczego mających wpływ na bezpieczeństwo ruchu należy wykonać
dodatkowe badanie techniczne.
Może zaistnieć konieczność dosłania dodatkowych dokumentów w dalszym procesie likwidacji szkody, o czym zostaną Państwo poinformowani.
Miejscowość, data
Idea Leasing SA
ul. Gwiaździsta 66
53-413 Wrocław
Pieczątka i podpis Korzystającego
T:
F:
801 700 706
+48 71 771 96 07
+48 71 771 96 96
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000307665,
NIP 5213482474, REGON 141374292. Wysokość kapitału zakładowego: 19 000 000,00 PLN (opłacony w całości).
Data modyfikacji: 14 czerwca, 2013 13:06