WNM

Zofia Krauze-Balwińska,
Mieczysław Fryczkowski,
Andrzej Paradysz
Ocena wyników operacyjnego leczenia
wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM)
z uwzględnieniem nowych metod operacyjnych
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej
w Katowicach
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Fryczkowski
Nietrzymanie moczu jest definiowane jako samoistny, niezależny od woli wypływ moczu przez cewkę, okresowy bądź stały, który ze względu na swój charakter musi być rozpatrywany nie tylko w kategorii objawu chorobowego, ale również
w szerszym aspekcie problemu higieniczno-społecznego. Nietrzymanie moczu dotyczy obu płci, u mężczyzn jednak przeważa typ neurogenny i pourazowy, natomiast u kobiet występuje głównie wysiłkowe nietrzymanie moczu i nietrzymanie
moczu z powodu parć naglących (1, 2). Szacuje się, że przypadłością tą dotkniętych jest około 11 mln. Amerykanek w średnim i starszym wieku. Według danych
statystycznych Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego z 1997 roku około
25% kobiet w wieku 30-49 lat i ponad 30% kobiet w okresie menopauzalnym ma
trudności z utrzymaniem moczu, szczególnie podczas wysiłku (3, 4).
Pod względem klinicznym wyróżnia się kilka rodzajów nietrzymania moczu.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM), jak już wyżej wspominaliśmy, dotyczy
prawie wyłącznie kobiet. Bezpośrednią przyczyną choroby jest zaburzenie statyki
narządu moczowo-płciowego i zmiana kąta pęcherzowo-cewkowego, co występuje po przebytych porodach, rozległych zabiegach operacyjnych w obrębie miednicy mniejszej, w następstwie niedoborów hormonalnych okresu okołomenopauzalnego (hipoestrogenizm) lub też wiąże się z wykonywaniem ciężkiej pracy fizycznej (dźwiganie ciężarów) (1, 2, 6). W momencie napięcia tłoczni brzusznej i wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, np. kaszlu, kichania lub przy większym wysiłku,
ciśnienie śródpęcherzowe spoczynkowe uzyskuje przewagę nad śródcewkowym,
doprowadzając do bezwiednego wypływu moczu przez cewkę.
Leczenie zachowawcze można stosować z powodzeniem jedynie w Io WNM
(interwencje behawioralne – ćwiczenia mięśni miednicy, trening pęcherza, zabiegi
fizykoterapeutyczne, psychoterapia, farmakoterapia – leki α-adrenergiczne, leki sedatywne, leczenie hormonalne) (2, 9, 10).
211
Tabela 1. Klasyfikacja międzynarodowa stopni WNM (6, 7, 8).
Stopień
Pozycja
ciała
Wypełnienie
pęcherza
Próba
kaszlowa
Leczenie
I
stojąca
> 150 ml
+
farmakologiczne
II
stojąca
> 150 ml
++
farmakologiczne
lub operacyjne
III
leżąca
> 150 ml
+++
operacyjne
Io – nietrzymanie moczu w pozycji stojącej w trakcie dużego wysiłku, np. pod
czas dźwigania;
o
II – nietrzymanie moczu w pozycji stojącej niezależnie od wypełnienia pęcherza,
a także podczas kaszlu, kichania, niewielkiego wysiłku fizycznego;
IIIo – bezwiedne wyciekanie moczu nawet w pozycji leżącej.
W IIo WNM podejmujemy próbę leczenia zachowawczego. Jednak częsty
brak efektów tego postępowania skłania do leczenia operacyjnego. Tak więc przy
IIo i IIIo WNM konieczny jest zabieg operacyjny, polegający na zbliżeniu cewki
moczowej do spojenia łonowego i ustawieniu jej długiej osi pod odpowiednim kątem w stosunku do pęcherza moczowego. Uzyskuje się to obecnie albo na drodze
podparcia cewki od strony pochwy, albo przez podniesienie cewki od góry do
kości spojenia łonowego lub powięzi mięśnia prostego brzucha.
Od WNM należy odróżnić nietrzymanie moczu z powodu parć naglących,
w którym wzrost ciśnienia śródpęcherzowego wystarczający do pokonania oporu
cewkowego jest wywołany niezależnym od woli, niespodziewanym skurczem mięśnia wypieracza pęcherza wskutek jego niestabilności lub hiperreaktywności. Niezwykle istotne jest prawidłowe zróżnicowanie obu tych rodzajów nietrzymania moczu ze względu na odmienne postępowanie terapeutyczne i lecznicze (11). W przypadku parć naglących stosuje się leczenie zachowawcze, interwencja chirurgiczna
mogłaby jedynie pogorszyć stan i nasilić objawy chorobowe. Największą trudność
diagnostyczną sprawiają postacie mieszane, w których WNM współistnieje z parciami naglącymi.
Cel pracy
1. Określenie skuteczności operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania
moczu (WNM) na podstawie przed- i pooperacyjnej oceny jakości życia pacjentek, jak i obiektywnej oceny mikcji w kontrolnej uroflowmetrii (UF).
212
2. Wstępne porównanie konwencjonalnej metody podwieszenia szyi pęcherza
moczowego Marschall-Marchetti-Krantza z metodą laparoskopową Burcha.
Materiał i metoda
W latach 1984-1998 w II Katedrze i Klinice Urologii ŚAM w Zabrzu z powodu WNM IIo i IIIo leczeniu operacyjnemu poddano 129 pacjentek.
Stopień WNM ustalono według norm międzynarodowych. Badania przedoperacyjne obejmowały:
 wywiad,
 badanie fizykalne z badaniem ginekologicznym, próbą podparcia i próbą
kaszlową Bonney´a,
 badanie neurologiczne,
 badania laboratoryjne (morfologia, OB, poziom kreatyniny, mocznika, glu
kozy we krwi, badanie ogólne moczu, posiew moczu),
 USG jamy brzusznej,
 uroflowmetrię, a w wątpliwych przypadkach pełne badanie urodyna
miczne,
 cystografię, a w uzasadnionych przypadkach urografię.
U wszystkich chorych próba kaszlowa i próba podparcia Bonney´a wypadły
dodatnio. W badaniu neurologicznym przed operacją nie stwierdzono odchyleń od
normy. Leczenie operacyjne przeprowadzono dwiema metodami.
U 115 pacjentek wykonano zabieg podwieszenia szyi pęcherza moczowego
metodą Marschall-Marschetti-Krantza. Cięciem pośrodkowym odsłonięto pęcherz
i przednią ścianę cewki moczowej. Palcami wprowadzonymi do pochwy uniesiono
powięź pochwowo-pęcherzową i ścianę przednią pochwy. Ustalony w cewce cewnik
Foley´a z wypełnionym balonem w pęcherzu umożliwił określenie miejsca założenia
szwów. Następnie założono szwy po obu stronach cewki moczowej, chwytając
powięź i okostną tylnej powierzchni spojenia łonowego [12].
U 14 pacjentek w leczeniu WNM zastosowano technikę pozaotrzewnowego,
laparoskopowego podwieszenia pochwy metodą Burcha. wytworzono przestrzeń
przedotrzewnową, wprowadzono trzy trokary, po odpreparowaniu powięzi poprzecznej i dojściu do dna miednicy wypełniono pęcherz moczowy 200 ml soli
fizjologicznej oraz uniesiono palcami przednią ścianę pochwy.
Za pomocą dwóch pasków taśmy polietylenowej (mesh) wielkości 5x2 cm
kotwiczono klipsami metalowymi powięź ponad sklepieniem pochwy z więzadłem
grzbietowym Coopera pod kontrolą wideolaparoskopii z obydwu stron cewki
moczowej (13).
Do kontroli pooperacyjnej zgłosiły się 64 pacjentki: 56 z nich zoperowano
metodą Marschall-Marchetti-Krantza, a 8 – metodą laparoskopową Burcha.
213
Badania kontrolne obejmowały:
 wywiad dotyczący przed- i pooperacyjnej jakości życia pacjentek,
 obiektywną ocenę mikcji w badaniu uroflowmetrycznym,
 podstawowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, OB, poziom glukozy,
kreatyniny, mocznika we krwi, badanie ogólne moczu, posiew moczu).
Tabela 2. Wiek, stopień WNM i liczba chorych operowanych metodą Marschall-Marchetti-Krantza.
Wiek chorych
(w latach)
Stopień II
WNM
Stopień III
WNM
Liczba
operowanych
35-44
3
1
4 (7%)
45-51
8
2
10 (18%)
52-58
16
11
27 (48%)
59-70
8
7
15 (27%)
Ogółem:
35 (63%)
21 (37%)
56 (100%)
Tabela 3. Wiek, stopień WNM i liczba chorych operowanych metodą laparoskopową Burcha.
Wiek chorych
(w latach)
Stopień II
WNM
Stopień III
WNM
Liczba
operowanych
35-44
1
1
2 (25%)
45-51
1
2
3 (37,5%)
52-58
2
2 (25%)
59-70
1
1 (12,5%)
6 (75%)
8 (100%)
Ogółem:
2 (25%)
Tabela 4. Wiek, stopień WNM i liczba chorych – ogółem.
Wiek chorych
(w latach)
Stopień II
WNM
Stopień III
WNM
Liczba
operowanych
35-44
4
2
6 (10%)
45-51
9
4
13 (20%)
52-58
16
13
29 (45%)
59-70
8
8
16 (25%)
Ogółem:
37 (58%)
27 (42%)
64 (100%)
214
Badanie przepływów cewkowych wykonano za pomocą aparatu Dantec 1000.
Analizie poddawano:
 kształt krzywej mikcyjnej,
czas trwania mikcji i przepływów,
maksymalny przepływ cewkowy,
średni przepływ cewkowy,
czas upływający od początku mikcji do maksymalnego przepływu, tzw. czas wznoszenia się krzywej mikcyjnej,
ilość wydalonego moczu,
ilość zalegającego moczu po mikcji.
Dane porównywano z normogramami podawanymi przez firmę Dantec (14).
U 4 pacjentek (6%) posiew moczu wypadł dodatnio – przed badaniem UF zastosowano u nich leczenie, zgodnie z antybiogramem, uzyskując dobre wyniki.
Wyniki i omówienie
Wiek chorych hospitalizowanych i operowanych z powodu WNM wahał się
od 35 do 70 lat (średnio 52 lata). Czas trwania choroby wynosił od 6 miesięcy do
20 lat (średnio 6 lat). Okres pooperacyjnej obserwacji u pacjentek operowanych
metodą Marschall-Marchetti-Krantza to 1-14 lat (średnio 7,5 roku), a u pacjentek
operowanych metodą laparoskopową Burcha – 1-2 lata (średnio 1,5 roku).
U 37 kobiet (58%) stwierdzono IIo WNM, natomiast u 27 (42%) – IIIo WNM.
W tym 35 kobiet (55%) IIo i 21 (33%) IIIo WNM operowano metodą MarschallMarchetti-Krantza; u 2 (3%) kobiet IIo i 6 (9%) IIIo WNM operowano metodą
laparoskopową Burcha.
U wszystkich chorych próba kaszlowa i próba podparcia Bonney´a wypadły
dodatnio.W badaniu neurologicznym przed operacją nie stwierdzono odchyleń od normy. Pacjentki przebyły od 1 do 6 ciąż (średnio 3), w tym 1-4 porody siłami natury
(średnio 2–3 porody). U 87,5% kobiet WNM pojawiło się po drugim i kolejnych
porodach, szczególnie wtedy, gdy rodzące się dziecko było duże (> 4 kg masy
ciała), a podczas porodu nie nacinano krocza. 41 (64%) chorych na WNM wykonywało ciężkie prace fizyczne (podnoszenie ciężarów).
O pozytywnym efekcie przeprowadzonego z powodu WNM zabiegu operacyjnego 6 pacjentek powiadomiło Klinikę listownie lub telefonicznie, jednak ze
względu na brak dokładniejszych informacji wyniki te nie zostały ujęte w przedstawionych danych statystycznych.
U 56 pacjentek wykonano zabieg podwieszenia szyi pęcherza moczowego
metodą Marschall-Marchetti-Krantza – wynik bardzo dobry i dobry uzyskano
w 47 przypadkach (84%). U 5 kobiet (9%) uzyskano wynik mierny, tzn. okresowe
nietrzymanie moczu w trakcie silnych infekcji, podnoszenia ciężarów, a u pozosta215
łych 4 (7%) leczenie operacyjne nie przyniosło oczekiwanego efektu – pacjentki
nadal gubią mocz. U 8 pacjentek w leczeniu WNM zastosowano metodę laparoskopową Burcha uzyskując następujące wyniki: bardzo dobry i dobry u 5 chorych
(63%), mierny u 1 (12%) oraz zły u 2 (25%).
Tabela 5. Wpływ porodów i ciężkiej pracy fizycznej na podstawie WNM.
Liczba chorych
Liczba porodów (PSN)
Ciężka praca fizyczna
8 (12%)
1
3 (5%)
35 (55%)
2
22 (34,5%)
20 (31%)
3
15 (23%)
1 (1,5%)
4
1 (1,5%)
64 (100%)
1-4 (średnio 2)
41 (64%)
Tabela 6. Wyniki operacyjnego leczenia WNM w zależności od wieku, stopnia nietrzymania moczu.
Liczba
Efekt
Efekt Efekt
operowa- bardzo dobry mierny zły
nych
i dobr
Wiek
chorych
IIo
WNM
IIIo
WNM
35-44
4
2
6 (10%)
6
45-51
9
4
13 (20%)
13
52-58
16
13
29 (45%)
22
5
2
59-70
8
8
16 (25%)
11
1
4
Ogółem:
37 (58%)
27 (42%) 64 (100%)
52 (82%)
6 (9%) 6 (9%)
Powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 5 (8%) kobiet operowanych metodą konwencjonalną. Zapalenie okostnej spojenia łonowego wystąpiło u 2 (3%)
chorych, a trudności mikcyjne u 3 chorych (5%). Trudności te ustąpiły po dwudniowym cewnikowaniu.
W badaniu uroflowmetrycznym u 62 (97%) kobiet pojemność pęcherza moczowego wynosiła od 150 ml do 700 ml (średnio 280 ml). U 2 (3%) parcia wystąpiły przy wypełnianiu pęcherza poniżej 100 ml, przebieg krzywej mikcyjnej był
w obu przypadkach prawidłowy.
Pomikcyjne zaleganie moczu u 62 (97%) pacjentek wahało się od 0 do 20 ml
(średnio 12 ml). U pozostałych 2 pacjentek (3%) wystąpiło duże zaleganie pomikcyjne – powyżej 100 ml z nieprawidłowymi przepływami cewkowymi i krzy216
Tabela 7. Wyniki operacyjnego leczenia WNM w zależności od techniki operacyjnej.
Technika
operacyjna
Liczba
operowanych
Efekt bardzo
dobry i dobry
Efekt
mierny
Efekt
m. Marschall-Marchetti-Krantza
56 (100%)
47 (84%)
5 (9%)
4 (7%)
Technika
operacyjna
8 (100%)
5 (63%)
1 (12%)
2 (25%)
zły
Tabela 8. Wyniki operacyjnego leczenia WNM w zależności od liczby przebytych porodów.
Liczba porodów
Liczba kobiet
Wynik dobry
1
8
8 (100%)
2
35
29 (83%)
3 i więcej
21
15 (71%)
wymi mikcyjnymi. Ponadto nieprawidłowe krzywe mikcyjne wystąpiły również
u 3 innych chorych, z których u 1 wartości przepływów cewkowych znacznie odbiegały od normy. Chore te, poddane leczeniu farmakologicznemu, pozostają pod
kontrolą.
Tabela 9. Wyniki badania uroflowmetrycznego.
Liczba
kobiet
Kształt
krzywej
mikcyjnej
Przepływ
cewkowy
maksymalny
Przepływ
cewkowy
średni
Zaleganie po
mikcji
P
N
P
N
P
N
64
59
5
61
3
61
3
62
2
100%
92%
8%
95%
5%
95%
5%
97%
3%
< 20 ml > 20 ml
P – prawidłowyN – nieprawidłowy
 U 62 kobiet (97%) pojemność pęcherza moczowego wynosiła 150–700 ml
(średnio 280 ml).
 U 2 kobiet (3%) potrzeba mikcji wystąpiła przy wypełnieniu pęcherza
moczowego < 100 ml .
Przeprowadzone badania potwierdziły istotny wpływ przebytych porodów
(PSN), operacji ginekologicznych (ekstyrpacja macicy bez lub z przydatkami),
217
zaburzeń hormonalnych okresu okołomenopauzalnego oraz ciężkiej pracy fizycznej (dźwiganie ciężarów) na powstanie i rozwój WNM (2, 7, 9, 10, 15, 16). Spośród badanych kobiet aż 55 (86%) pracowało zawodowo, z czego 41 (64%) wykonywało ciężkie prace fizyczne. Również liczba porodów – 2 lub więcej – stwierdzona u 56 (87,5%) pacjentek jest statystycznie znamienna.
U 19 (30%) kobiet nietrzymanie moczu wystąpiło bezpośrednio po porodzie,
a u kobiet poniżej 45 roku życia (najmłodsza grupa badana) porody były w 83%
główną przyczyną WNM.
Wykazano również, że wiek pacjentek odgrywa ważną rolę w przebiegu choroby i decyduje w znacznym stopniu o wynikach operacyjnego leczenia WNM
(12, 17, 18, 19). Wyraźna przewaga kobiet w wieku przekwitania, tj. 45-58 lat
(66%), pozwala przypuszczać, że zanikanie funkcji hormonalnej jajników ma duże
znaczenie w etiopatogenezie tej jednostki chorobowej (2, 9). U starszych kobiet
(grupy badawcze: 52-58 oraz 59-70 lat) zabieg operacyjny nie zawsze kończył się
powodzeniem, skuteczność leczenia chirurgicznego wynosiła 73%, podczas gdy
u kobiet w przedziałach wiekowych 35-44 i 45-51 wynik zadowalający osiągnięto
w 100%, a bardzo dobry w 89%.
Więcej niż jedną operację z powodu WNM przebyło 7 kobiet (11%): 3 – metodą Dolerisa, 2 – Marschall-Marchetti-Krantza, 1 – Ingelmana-Sunberga, 1 – Burcha, przy czym u 4 pacjentek po początkowo dobrym efekcie zabiegu przeprowadzonego w okresie przekwitania, nietrzymanie moczu wystąpiło ponownie. Spośród wszystkich 7 reoperowanych dobry wynik uzyskano jedynie w 3 przypadkach.
Na wynik operacyjnego leczenia WNM wpływ miała także liczba przebytych
porodów siłami natury. U kobiet, które rodziły więcej niż dwa razy, skuteczność
zabiegu operacyjnego wynosiła 71%.
O efekcie przeprowadzonej operacji zadecydował również stopień WNM,
zwłaszcza u pacjentek starszych (wiek oraz niedobory hormonalne były dodatkowym czynnikiem obciążającym). Spośród 21 pacjentek z IIIo aż u 10, tj. u 48%,
leczenie chirurgiczne nie powiodło się – uzyskano wynik mierny lub zły.
Do prawidłowej diagnostyki WNM wskazane jest pełne badanie urodynamiczne (14, 20, 21), ale ze względu na utrudniony dostęp do wysokiej klasy aparatów i duży koszt ich eksploatacji rutynowo wykonuje się u każdej pacjentki jedynie
uroflowmetrię.
Zaobserwowano, że badanie przepływów cewkowych w większości przypadków jest wystarczające do określenia stanu czynności dolnych dróg moczowych
oraz obiektywnej oceny wyników przeprowadzonego zabiegu.
Biorąc pod uwagę nieinwazyjność i nieszkodliwość UF oraz możliwość wielokrotnego powtarzania, badanie to powinno być wykonywane zarówno przed, jak
i po operacji.
218
Uroflowmetria pozwoliła Zimmernowi i wsp. (15) wychwycić przypadki z nadmiernie podciągniętymi w trakcie operacji cewkami moczowymi i trudnościami
w mikcji, dzięki czemu możliwa była korekcja. Istnieje jednak pewna grupa chorych, u których podstawą zakwalifikowania do zabiegu operacyjnego jest wyłącznie pełne badanie urodynamiczne.
Oprócz konwencjonalnej metody podwieszenia szyi pęcherza moczowego
Marschall-Marchetii-Krantza do leczenia operacyjnego WNM wprowadzono metodę laparoskopową Burcha. Jej skuteczność ocenia się na około 63%, aczkolwiek niewielka liczba pacjentek i krótki okres obserwacji w porównaniu z zabiegiem Marschall-Marchetti-Krantza nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych
wniosków. Mała inwazyjność i traumatyzacja tkanek, lepszy efekt kosmetyczny
oraz krótszy okres rekonwalescencji i krótszy okres występowania dolegliwości
bólowych po operacji są niewątpliwymi zaletami metody laparoskopowej, które
– być może – przekonają więcej pacjentek cierpiących na WNM do poddania
się leczeniu operacyjnemu.
Wnioski
1. Na ostateczny wynik operacyjnego leczenia WNM
 pozytywny wpływ mają:
a) niski stopień zaawansowania WNM,
b) młody wiek pacjentek;

negatywny wpływ mają:
a) przebyte liczne porody,
b) wcześniejsze operacje dróg rodnych.
2. Operacyjne leczenie WNM metodą MMK jest skutecznym sposobem
leczenia tego schorzenia.
3. Mniejsza inwazyjność, krótszy okres rekonwalescencji i możliwość
powtarzania metody laparoskopowej Burcha przemawiają za koniecz
nością dalszego jej rozwijania.
Piśmiennictwo
1. Smith A. B. B. Hosker G. L. and Warrell D. W.: The role of patients denervation of the
pelm floor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. Br.
J. Obstel. Gynaecol., 1989, 96, 24, 8.
2. Fourcroy J. L.: Postępy neurologii ginekologicznej. Nietrzymanie moczu.
Medycyna po dyplomie. 1999, 8, 4, 155-67.
3. Krauze-Balwińska Z., Fryczkowski M., Pietrzyk M.: Wyniki operacyjnego
leczenia WNM u kobiet w świetle badań przepływów cewkowych. Wiad. Lek. 1994, 47,
519-22.
219
4. Hampel C.: Prevalence and natural history of female incontinence. Eur. Urol.,
1997, 32, 2, 3-12.
5. Fantl J.: Urinary incontinence in adults: Acute and chronic menagement.
Clinical Practice Guideline 1996, 2.
6. Zieliński J., Lenko J.: Urologia III: Wrodzone i nabyte, pierwotne, nieneurogenne
zaburzenia urodynamiki. PZWL, Warszawa, 1993, II, 71-75.
7. Blaivas J. G., Olsson C. A.: Stress incontinence. Classification and surgical
approach. J. Urol., 1988, 139(4), 271-81.
8. Lesiewicz H., Miękoś E., Różański W.: Kwalifikowanie chorych do leczenia
operacyjnego WNM. Medycyna 2000, 1991, II, 67-9.
9. Kinn A. C., Lindoskog M.: Estrogens and phenylopropanolamine in combination
for stress urinary incontinence in postmenopausal women. Urology, 1988, 32,
273-280.
10. Poręba R., Dudkiewicz J.: Ocena wybranych parametrów farmakologicznych w
leczeniu WNM u kobiet. Gin. Pol., 1981, 52(2), 193-9.
11. J Sibley G.: Developments in our understanding of detrusor instability.
J. Urol., 1997, 80.
12. Marschall V. F., Marchetti A. A., Krantz K. E.: The correction of stress incontinence by sirriple vesicourethral suspensio. Surg. Gynec. Obstet. 1949, 88,
509.
13. Miękoś E., Trzepizur Z., Majek A.: Laparoskopia w urologii: Metody laparoskopowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. „Fast Łódź”, Łódź, 1998,
136-51.
14. Haylen B. T.: Maximum and avarage urine flow rates in normal male
and female populations – the Liverpool Normograms. Br. J. Urol. 1989, 64,
330-338.
15. Zimmern P. E., Hadley H. R., Leach G. E.: Female urethral obstruction after
Marschall-Marchetti-Krantz operation. J. Urol., 1987, 138, 517-20.
16. Szkodny A., Prajsner A., Olucha J.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia WNM
u kobiet. Urol. Pol., l982, 35, 145-8.
17. Mięsik R., Kwinta A.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia WNM u kobiet
sposobem Marschall-Marchetti-Krantza. Urol. Pol. 1986, 39, 228-31.
18. Witeska A., Daszkiewicz E.: Wyniki operacyjnego leczenia WNM metodą Marschall-Marchetti-Krantza. Urol. Pol. l979, 32, 325-7.
19. Sprogis J., Krasoń S.: WNM u kobiet leczone operacyjnie zmodyfikowaną metodą
Marschall-Marchetti-Krantza. Urol. Pol., l987, 40, 84.
20. Hastie K., Moiseycu J.: Are urodynamics necessary in female patients presenting
with stress incontinence. J. Urol., 1989.
21. Nurkiewicz W.: Techniki badań urodynamicznych. Medycyna 2000, 1991, II,
13-19.
220