Oświadczenie o braku tablic rejestracyjnych

Sieradz, dn .........................................
…........................................................
STAROSTWO POWIATOWE
Wydział Komunikacji i Transportu
Plac Wojewódzki 3
98-200 Sieradz
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
…........................................................
(adres właściciela)
…........................................................
(PESEL lub REGON)
OŚWIADCZENIE
dotyczące pojazdu zarejestrowanego, sprowadzonego z zagranicy, przedstawionego do rejestracji
w RP bez tablic rejestracyjnych - § 2 ust. 1 pkt 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia
22.07.2002r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz. U. Z 2007r. Nr 186, poz. 1322
z późn. zm.)
Rodzaj pojazdu …..................................................................................................................................
Marka, typ, model …..............................................................................................................................
Nr VIN (nadwozia/podwozia) …...........................................................................................................
Oświadczam, że:
•
pojazd sprowadziłem/am z zagranicy bez tablic rejestracyjnych*
•
tablice rejestracyjne zwróciłem/am do organu rejestrującego w państwie pochodzenia
pojazdu*
•
tablice rejestracyjne zagubiłem/am*
•
…................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Niniejsze oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym świadom odpowiedzialności karnej
zgodnie z art. 233 KK o prawdziwości zeznań, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…...…....................................................
(podpis właściciela pojazdu)
*
Niepotrzebne skreślić