Bez nazwy-4

Konsultacje ogólnomiejskie WBO 2015
Konsultacje ogólnomiejskie WBO 2015
FORMULARZ DO GŁOSOWANIA
FORMULARZ DO GŁOSOWANIA
Udział w konsultacjach mogą brać osoby, które ukończyły 18 lat.
Kartę należy wypełnić jednym kolorem długopisu.
Głos można oddać na maksymalnie 3 projekty – po jednym z każdego progu kwotowego.
W przypadku wyboru mniej niż 3 projektów należy skreślić niewypełnione pola.
Udział w konsultacjach mogą brać osoby, które ukończyły 18 lat.
Kartę należy wypełnić jednym kolorem długopisu.
Głos można oddać na maksymalnie 3 projekty – po jednym z każdego progu kwotowego.
W przypadku wyboru mniej niż 3 projektów należy skreślić niewypełnione pola.
Będąc świadomym odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy, oświadczam, że
jestem mieszkańcem Wrocławia, a podane przeze mnie moje dane osobowe są
prawdziwe.
Będąc świadomym odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy, oświadczam, że
jestem mieszkańcem Wrocławia, a podane przeze mnie moje dane osobowe są
prawdziwe.
Imię i nazwisko ...................................................................
Imię i nazwisko ...................................................................
Nr PESEL....................................................................................
Nr PESEL....................................................................................
Numer projektu - I próg kwotowy
do 150 000 PLN
Numer projektu - I próg kwotowy
do 150 000 PLN
Numer projektu - II próg kwotowy
do 500 000 PLN
Numer projektu - II próg kwotowy
do 500 000 PLN
Numer projektu - III próg kwotowy
do 2 000 000 PLN
Numer projektu - III próg kwotowy
do 2 000 000 PLN
.........................................................
.........................................................
UWAGA! Wypełniona karta zawiera dane osobowe. Po wrzuceniu jej do urny w jednym z
Centrów Obsługi Mieszkańca są one właściwie zabezpieczone.
UWAGA! Wypełniona karta zawiera dane osobowe. Po wrzuceniu jej do urny w jednym z
Centrów Obsługi Mieszkańca są one właściwie zabezpieczone.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.), informujemy że:
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, dane będą przetwarzane w celu
realizacji konsultacji ogólnomiejskich dotyczących Wrocławskiego Budżetu Obywatelskiego 2015, dane nie zostaną udostępnione innym
podmiotom, podanie danych jest dobrowolne, biorący udział w konsultacjach ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz
z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r, poz. 1182 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.), informujemy że:
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, dane będą przetwarzane w celu
realizacji konsultacji ogólnomiejskich dotyczących Wrocławskiego Budżetu Obywatelskiego 2015, dane nie zostaną udostępnione innym
podmiotom, podanie danych jest dobrowolne, biorący udział w konsultacjach ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz
z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r, poz. 1182 z późn. zm.).
czytelny podpis
czytelny podpis