o przyznanie nagrody/ wyróżnienia za osiągnięte wyniki sportowe

………………………………………..
pieczęć wnioskodawcy
……………………………………….
data, miejscowość
WNIOSEK
O PRZYZNANIE NAGRODY/ WYRÓŻNIENIA ZA OSIĄGNIĘTE WYNIKI SPORTOWE/
ZA OSIĄGNIĘCIA W DZIAŁALNOŚCI SPORTOWEJ*
Informacja na temat zgłaszanej osoby
1.
Imię i nazwisko:
2.
Data i miejsce urodzenia:
3.
PESEL
4.
Adres, miejsce zamieszkania /ulica, miejscowość, kod pocztowy/:
5.
Kategoria wiekowa: młodzik, junior młodszy, kadet, junior,młodzieżowiec, senior /niepotrzebne skreślić/ - dotyczy zawodników
6.
Osiągnięty wynik sportowy /pełna nazwa, dokumenty potwierdzające wynik sportowy, kserokopia w załączeniu/
7.
Przynależność klubowa lub jej brak:
Ad* niepotrzebne skreślić
…………………………………………………………………….
Podpis wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem nagrody lub wyróżnienia.
Jednocześnie wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości informacji o otrzymaniu nagrody lub wyróżnienia.
……………………………………………………………………………
Podpis zgłoszonej osoby
Do wniosku należy dołączyć:
- komunikat z zawodów lub wyciąg z komunikatu potwierdzone za zgodność z oryginałem
- dokumenty potwierdzające dotychczasowe osiągnięcia (medale, dyplomy itp.)