KARDIOLOGIA DZIECIĘCA Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec
Transkrypt
KARDIOLOGIA DZIECIĘCA Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec
KARDIOLOGIA DZIECIĘCA Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec Kardiologia dziecięca jest bardzo dynamicznie rozwijającą się specjalnością pediatrii i kardiologii. Szacuje się, że w Polsce rocznie rodzi się rocznie około 3.500 z wadami wrodzonymi serca. Około 30% z nich wymaga natychmiastowego leczenia w pierwszych dniach życia, około 20-30% wymaga leczenia wieloetapowego a u około 60% leczonych procedury kardiochirurgiczne i przezskórne kardiologiczne wykonywane są w pierwszym roku życia. Jeszcze do niedawna wydawało się, że w skali ogólnopolskiej zachowujemy pełną kontrolę nad potrzebami populacji dzieci z chorobami układu krążenia. Jednak od około 2 lat sytuacja zaczęła się systematycznie pogarszać, ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności stają się niewydolne, brakuje w tych oddziałach miejsc i personelu, w niektórych ciągle brakuje sprzętu lub jego wymiana/modernizacja nie nadąża za zużyciem i obciążeniem. We wszystkich tych ośrodkach obserwujemy zwiększoną liczbę dzieci, zwłaszcza noworodków w stanach zagrożenia życia. Powtarzają się sytuacje, kiedy w ośrodkach referencyjnych nie można znaleźć natychmiast miejsca dla noworodka z krytyczną wadą serca. Uważamy, że przyczynami tej zwiększonej liczby dzieci wymagających opieki ośrodków referencyjnych kardiologii dziecięcej są: • Nieco większa liczba urodzeń w niektórych regionach kraju, co powoduje że rodzi się więcej dzieci z wadami serca. • Znacznie lepsza rozpoznawalność wad serca bezpośrednio po urodzeniu w oddziałach noworodkowych. Przyczyniły się do tego prowadzone w ciągu ostatnich 6 lat w ramach programu POLKARD programy edukacyjne dla lekarzy neonatologów obejmujące zarówno szkolenie teoretyczne jak i naukę wykonywania i interpretacji badania echokardiograficznego. • Wzrastająca liczba dzieci leczonych wieloetapowo, wymagających powtarzania badań inwazyjnych i nieinwazyjnych w ośrodkach referencyjnych w celu monitorowania stanu układu krążenia i ustalania terminów następnych etapów leczenia. • W wielu przypadkach dzieci z ciężką patologią układu krążenia oraz wieloma problemami zdrowotnymi dotyczącymi innych układów i narządów są przez szereg miesięcy hospitalizowane w kardiologicznych oddziałach wysokospecjalistycznych ponieważ są trudności z przekazaniem ich do oddziałów pediatrycznych lub 1 oddziałów terenowych kardiologii dziecięcej, które nie są przygotowane do leczenia tak ciężko chorych dzieci. • Lepsza przeżywalność wcześniaków wśród których jest większy odsetek wad serca niż w populacji donoszonych noworodków. Niemal wszystkie istotne problemy kardiologii dziecięcej, a zwłaszcza te które związane są z intensywnym leczeniem zachowawczym, kwalifikacją do leczenia kardiochirurgicznego lub kardiologicznego przez skórnego, inwazyjnymi metodami leczenia oraz kontrolą po leczeniu zabiegowym rozwiązywane są w ośrodkach referencyjnych kardiologii dziecięcej. Takich ośrodków w Polsce jest 9 ale tylko w 5 z nich wykonuje się wszystkie procedury diagnostyczne (diagnostyka nieinwazyjna oraz cewnikowanie serca) oraz terapeutyczne (pełny zakres procedur kardiochirurgicznych i kardiologicznych przezskornych, również u noworodków). Do tych ośrodków należą: 1. Klinika Kardiologii IP-CZD, Warszawa 2. Klinika Kardiologii ICZMP, Łódź 3. Klinika Kardiologii Dziecięcej, CMUJ, Kraków 4. Klinika Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej, Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze 5. Klinika Kardiologii i Nefrologii IP AM, Poznań W pozostałych ośrodkach referencyjnych albo nie ma pracowni hemodynamicznej albo na terenie szpitala nie ma oddziału kardiochirurgii dziecięcej a oddział współpracujący znajdujący się w innej części miasta nie wykonuje wszystkich typów operacji. Do tych ośrodków należą 1. Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego AM Warszawa – oddział kardiochirurgii, który jest w strukturze AM, znajduje się w innym miejscu Warszawy, nie wykonuje wszystkich typów operacji 2. Oddział Kardiologii Dziecięcej, Wrocław - nie ma oddziału kardiochirurgii w strukturze, współpracuje z ośrodkiem kardiochirurgii, Medinet, nie wykonuje wszystkich typów operacji 3. Klinika Kardiologii AM, Gdańsk - oddział kardiochirurgii znajduje się w innym miejscu Gdańska, nie wykonuje wszystkich typów operacji 2 4. Klinika Kardiologii Dziecięcej Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka, Katowice – nie ma pracowni hemodynamicznej, ma oddział kardiochirurgii w strukturze Ponadto w Polsce jest 10 rejonowych oddziałów kardiologii dziecięcej, większość w strukturze szpitali wojewódzkich lub szpitali akademickich, w których prowadzi się jedynie diagnostykę nieinwazyjną oraz leczenie jedynie zachowawcze. 1. Klinika Kardiologii Dziecięcej, AM, Lublin, 20-093 Lublin, ul. Chodźki 2 2. Oddział Kardiologii Katedry i Kliniki Pediatrii Alergologii i Kardiologii Akademia Medyczna we Wrocławiu, ul. Wrońskiego 13 c Wrocław ( Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1) 3. Klinika Kardiologii Dziecięcej UM, II Katedra Pediatrii, 91-738 Łódź, ul Sporna 36/50 4. II Klinika Chorób Dzieci z Pododdziałem Kardiologii Dziecięcej Uniwersytecki Dziecięcy Szpital Kliniczny, 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 17 5. SP Wojewódzki Szpital Zespolony, Oddział Kardiologii Dziecięcej I E, Szczecin, ul. Arkońska 4. 71-455 6. Wojewódzki Szpital Dziecięcy Oddział Pediatrii, Kardiologii i Reumatologii z Pododdziałem Patologii Noworodka, 85-667 Bydgoszcz , ul. Chodkiewicza 44 7. Wojewódzki Szpital Dziecięcy Oddział Pediatrii, Alergologii i Kardiologii , 87-100 Toruń, ul. Konstytucji 3 Maja 42 8. Regionalny Szpital Specjalistyczny Oddział Dziecięco - Młodzieżowy Endokrynologii, Kardiologii i Neurologii Dziecięcej, 86-300 Grudziądz, ul. Rydygiera 15/17 9. I Oddział Chorób Dziecięcych, Kardiologiczno-Nefrologiczno-Pulmonologiczny, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, 25-381 Kielce, ul. Langiewicza 2 10. Oddział Dziecięcy z Pododdziałem Kardiologii, Samodzielny Publiczny ZOZ, 27-600 Sandomierz, ul. Schinzla 13 System JGP wprowadzony przez NFZ w 2008 roku nie uwzględnia referencyjności ośrodków. Powoduje to, że refundacja hospitalizacji w ramach tej samej grupy JGP jest taka sama w ośrodkach o najniższym stopniu referencyjności, hospitalizujących dzieci z mniej ciężkimi problemami kardiologicznymi jak w ośrodkach o najwyższym stopniu 3 referencyjności, które prowadzą diagnostykę i leczenie najbardziej chorych dzieci, stosują intensywne, drogie metody leczenia i stosują wysokospecjalistyczne metody diagnostyczne, które nie są odrębnie refundowane. Sytuacja finansowa wysokospecjalistycznych oddziałów kardiologii dziecięcej, zlokalizowanych w wieloprofilowych, wysokospecjalistycznych szpitalach pediatrycznych jest zła. Zaczyna brakować kadry lekarskiej w tych ośrodkach, średnia wieku zatrudnionych lekarzy jest coraz wyższa, nie ma chętnych do podejmowania specjalizacji z kardiologii dziecięcej. Ilustracją powagi sytuacji może być fakt, że w niektórych ośrodkach badania hemodynamiczne wykonują lekarze przyjeżdżający z innych ośrodków. W Polsce jest około 90 poradni kardiologii dziecięcej. Są jednak województwa w których nie ma żadnej publicznej poradni kardiologii dziecięcej (woj. lubuskie), zamyka się poradnie kardiologii dziecięcej z powodu braku kadry (woj. mazowieckie, łódzkie), większość tych poradni wyposażona jest jedynie w podstawowy sprzęt diagnostyczny, w tych które są w strukturze szpitali często sprzęt diagnostyczny (przede wszystkich aparat echokardiograficzny) jest wypożyczany z oddziałów kardiologii dorosłych. Dane dotyczące potrzeb aparaturowych uzyskałam od konsultantów wojewódzkich w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Chciałabym jednak zaznaczyć, że w 2 województwach (dolnośląskie i lubuskie) nie ma konsultantów w tej dziedzinie. 4 Potrzeby w kardiologii dziecięcej Województwo Dolnośląskie Kujawsko pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Potrzeby Monitory - 4, rejestratory do Holtera EKG- 5, rejestratory do Holtera RR – 2, EKG -6, pulsoksymetry – 2, bieżnia-1, -defibrylatory zewn - 3 Echo – 1, monitory – 8, rejestratory do Holtera EKG – 4, rejestratory do Holtera RR- 2, EKG -5, pulsoksymetry – 9, Echo – 2, monitory – 5, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG – 2, system Holtera RR1, rejestratory do Holtera RR - 2, EKG -2, pulsoksymetry – 5, bieżna - 1, kardiowerter – defibrylator zewn - 1 Brak danych, brak konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Nie ma ani oddziału ani poradni kardiologii dziecięcej w strukturach publicznego ZOZ. Echo – 1, monitory – 7, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG- 4 , system Holtera RR1, rejestratory do Holtera RR - 3, EKG -1, pulsoksymetry – 1 Echo – 1, monitory – 2, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG – 4 , EKG -1, pulsoksymetry – 4, Cath-Lab - 1 Echo – 4, monitory – 12+1 centala, system Holtera EKG -4, rejestratory do Holtera EKG – 16 , rejestratory do Holtera RR -4, EKG -8, pulsoksymetry – 20 Echo – 1, rejestrator do Holtera RR – 1, pulsoksymetr –1 Echo – 1, rejestratory Holtera EKG -3, rejestratory do Holtera RR -3, EKG – 1, pulsoksymetry – 2 Echo – 2,rejestratory do Holtera EKG – 2, EKG -3, pulsoksymetry – 2 Echo – 2, monitory – 3, EKG -1, pulsoksymetr – 1 Echo –4, monitory – 2, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG – 6 , rejestratory do Holtera RR - 4, EKG -4, pulsoksymetry – 4, stół pionizacyjny Echo – 2 monitory – 5, rejestratory do Holtera EKG 2, system Holtera RR - 1, rejestratory do Holtera RR 3, EKG -1, pulsoksymetry – 3, bieżna - 1, kardiowerter –defibrylator zewn - 1 Echo – 2 , monitory – 2, system Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG –5 , EKG -1, pulsoksymetry – 2, bieżna - 1, stół pionizacyjny -1 Echo – 9, monitory – 6, rejestratory do Holtera EKG 10, rejestratory do Holtera RR - 7, EKG -6, pulsoksymetry – 13, bieżna - 1, Krioablacja – 1, CARTO – 1. Kardiostymulator zewn – 1, Ergometr rowerowy – 1, kardiowerter- defibrylator zewn - 1 Echo – 2, System Holtera EKG -1, rejestratory do Holtera EKG -4, rejestratory do Holtera RR – 2, EKG -1, pulsoksymetr – 1, bieżna - 1, stół pionizacyjny 1. 5 Tak więc w dziedzinie kardiologii dziecięcej bieżące potrzeby kształtują się następująco: • Aparaty echokardiograficzne – 34, w tym 4 najwyższej klasy z głowicami do echa przezprzełykowego • Monitory – 56, w tym jeden system z centralą • Systemy Holtera EKG – 10 oraz 67 rejestratorów • Systemy Holtera RR - 3 oraz 33 rejestratory • Aparaty EKG – 42 • Pulsoksymetry – 70 • Bieżnie – 6 • Kardiowertery-defibrylatory zewn - 7 • Kardiostymulatory zewn - 2 • Stoły pionizacyjne – 3 • Zestaw do badań hemodynamicznych (CathLab) – 1 • Zestaw do krioablacji – 1 • CARTO – 1 • Ergometr rowerowy - 1 Na podkreślenie zasługuje, że obecnie działająca aparatura (aparaty echokardiograficzne) zwłaszcza w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności będzie w 2015 roku wymagała wymiany lub modernizacji. Wyszkolenie specjalistów W Polsce pracuje około 185 specjalistów w dziedzinie kardiologii dziecięcej. W niektórych województwach jest 1-3 specjalistów na całe województwo (opolskie, warmińsko-mazurskie, lubuskie). W ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności zaczyna brakować specjalistów, zwłaszcza w dziedzinach zabiegowych (przezskórne procedury interwencyjne, ablacje). Czas oczekiwania na przyjecie planowego pacjenta do poradni kardiologicznej w niektórych poradniach terenowych sięga nawet do kilku miesięcy. Należy zaznaczyć, że dzieci wymagające natychmiastowej diagnostyki lub leczenia przyjmowane są we wszystkich ośrodkach poza kolejnością. Potrzeba więcej specjalistów, zwłaszcza w najaktywniejszych ośrodkach. 6 Liczba specjalistów kardiologów dziecięcych w Polsce Województwo Liczba specjalistów Specjalizuje się Potrzeby pediatrów- kardiologów i kardiologów dziecięcych Dolnośląskie 9 Brak danych 8 Kujawsko pomorskie 8 1 2 Lubelskie 12 2 12 Lubuskie 3 0 3 Łódzkie 16 (12 w ośr ref) 4 6 Małopolskie 10 5 4 Mazowieckie 39 (24 w 2ośr. ref.) 22 (w tym 9 z woj. maz) 10 Opolskie 1 4 0 Podkarpackie 5 1 4 Podlaskie 5 5 2 Pomorskie 6 4 6 Śląskie 44 11 15 Świętokrzyskie 6 1 3 Warmińsko mazurskie 3 2 2 Wielkopolskie 12 6 (w tym 5 z woj. wlkp. 5 Zachodniopomorskie 5 2 6 184 70 88 Razem Zaznaczono województwa na terenie których są ośrodki referencyjne, akredytowane do prowadzenia specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej. 7 Realizacja programu specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej wymaga od kandydata na specjalistę długiego okresu pobytu w ośrodku referencyjnym, uprawnionym do prowadzenia szkolenia, poza macierzystym miejscem pracy. Program specjalizacji wymaga uproszczenia, uwzględnienia możliwości odrabiania stażu poza ośrodkami referencyjnymi. Dobrym momentem na zmiany będzie wprowadzenia jednostopniowej specjalizacji z kardiologii dziecięcej z jednoczesnym utrzymaniem tej specjalności na liście deficytowych dziedzin medycyny . Najważniejsze i najpilniejsze rozwiązania w latach 2010 – 2015 1. Wprowadzenie jednostopniowej specjalizacji w dziedzinie kardiologii dziecięcej. Stworzenie systemu motywacyjnego, który spowodowałby większe zainteresowanie tą specjalnością. 2. Wprowadzenie systemu referencyjności ośrodków kardiologii dziecięcej opracowanie systemu finansowania leczenia dostosowanego do tego systemu i 3. Zapewnienie stałego systemu wymiany/uzupełniania aparatury diagnostycznej zwłaszcza w ośrodkach kardiologii dziecięcej o najwyższym stopniu referencyjności 4. Zwiększenie dostępu do nieinwazyjnych badań obrazowych (CT, NMR, metody izotopowe) układu krążenia w patologii układu krążenia u dzieci. Metody te w wielu przypadkach mogą zastąpić procedury inwazyjne a większość ośrodków ma do nich ograniczony dostęp. 5. Zwiększenie dostępu do niechirurgicznych metod leczenia wad wrodzonych serca. Dalszy rozwój metod hybrydowych. 6. Rozwój ośrodków leczenia zaburzeń rytmu serca u dzieci 7. Zwiększenie dostępu do opieki specjalistycznej w zakresie kardiologii dziecięcej zwłaszcza w ośrodkach terenowych (poradnie i oddziały) poprzez zwiększenie liczby specjalistów i lepsze wyposażenie tych ośrodków 8. Stopniowe wprowadzanie telemedycyny do kardiologii dziecięcej Z wyrazami szacunku Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec Konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii dziecięcej 8