Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Czy powinniśmy wykonywać PCI u chorych
z niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego?
Should we PCI in patients with silent myocardial ischemia?
C. Richard Conti
Division of Cardiology, Department of Medicine University of Florida, Gainesville, FL, USA
Badanie z randomizacją znane pod akronimem SWISSI II,
przeprowadzone przez Ernego i wsp. [1], dotyczy chorych bez
objawów podmiotowych, u których po przebytym zawale serca
stwierdza się cechy niedokrwienia mięśnia sercowego. Niniejszy komentarz odnosi się do efektów przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) u chorych z niemym niedokrwieniem
mięśnia sercowego po zawale serca.
Autorzy badania SWISSI II zidentyfikowali 1057 chorych kwalifikujących się do próby wysiłkowej na ergometrze
rowerowym. Po wykonaniu próby 480 chorych wykluczono z badania z różnych przyczyn, takich jak niestwierdzenie
niedokrwiennych zmian odcinka ST, pojawienie się objawów
dławicowych lub brak zgody chorego na dalszy udział w badaniu. U pozostałych 577 chorych wykonano obrazową próbę
obciążeniową, po której wykluczono 166 chorych z powodu
niestwierdzenia cech niedokrwienia, wystąpienia objawowego
niedokrwienia albo braku zgody. U pozostałych 411 chorych
wykonano koronarografię, w wyniku której 210 wykluczono
z badania z powodu choroby trójnaczyniowej, braku zgody
albo zmian niekwalifikujących się do PCI. Ostatecznie randomizacji poddano więc 201 chorych: 96 do grupy PCI, a 105
– do farmakologicznego leczenia przeciwniedokrwiennego.
Średni okres obserwacji wynosił około 10 lat. Głównym punktem końcowym tego badania było przeżycie bez poważnych
incydentów sercowych, do których zaliczono zgon z przyczyn
sercowych, zawał serca niezakończony zgonem i rewaskularyzację wieńcową z powodu wystąpienia objawów (PCI albo pomostowanie aortalno-wieńcowe [CABG]).
Analiza krzywych przeżywalności Kaplana i Meiera dotyczących zgonu z przyczyn sercowych, zawału serca niezakończonego zgonem i rewaskularyzacji z powodu objawów
ujawniła wyraźną różnicę między grupami pod względem
przeżycia wolnego od incydentów. W 10-letniej obserwacji
wyniki leczenia były wyraźnie lepsze u chorych przydzielonych do PCI w porównaniu z chorymi leczonymi farmakoloAdres do korespondencji:
C. Richard Conti, MD, MACC, Eminent Scholar (Cardiology), Professor of Medicine,
Division of Cardiology, Department of Medicine University of Florida, Room M-438,
1600 SW Archer Road, Gainesville, FL 32610-0277, USA, phone: 352-392-4383, fax:
352-374-6831, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 03.07.2007. Przyjęta do druku: 25.07.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (5-6): 205-206
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
gicznie. Leczenie przeciwniedokrwienne obejmowało β-bloker, antagonistę wapnia – amlodypinę, inhibitory konwertazy
angio­tensyny, poradnictwo dotyczące kontroli masy ciała, nawyków dietetycznych, zaprzestania palenia tytoniu, codziennego wysiłku fizycznego oraz kwas acetylosalicylowy i statynę. Stosowanie tych leków i porad nie było jednak narzucone
przez protokół badania – pozostawiono to do decyzji lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej. Mimo to grupa PCI i grupa
leczona farmakologicznie nie różniły się znacznie pod względem stosowania tych interwencji teraputycznych, zarówno po
4 miesiącach, jak i na końcu okresu obserwacji.
W badaniu SWISSI II wzięła udział bardzo wyselekcjonowana populacja chorych, ale jego siła leży w długim okresie
obserwacji.
W przeciwieństwie do badania SWISSI II, w wieloośrodkowym międzynarodowym badaniu Asymptomatic Cardiac
Ischemia Pilot Trial (ACIP), sponsorowanym przez National
Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), porównywano
3 sposoby leczenia u 558 chorych na chorobę wieńcową, udokumentowaną w koronarografii, z wynikiem próby obciążeniowej
wskazującym na niedokrwienie mięśnia sercowego i z uniesieniem odcinka ST w EKG rejestrowanym przez 48 godzin
(1 epizod musiał być niemy klinicznie) [2]. Nie była to dokładnie taka sama populacja chorych, jak w badaniu SWISSI II.
Porównywano leczenie uzależnione od występowania dławicy
piersiowej, leczenie uzależnione od stwierdzenia niedokrwienia
mięśnia sercowego oraz rewaskularyzację. W badaniu ACIP
41% chorych nie miało dławicy piersiowej w wywiadzie, 48%
nie miało objawów dławicowych w czasie wysiłkowego obniżenia odcinka ST, a 90% nie miało objawów dławicowych w czasie 48-godzinnego monitorowania EKG, w którym rejestrowano przemijające obniżenie odcinka ST. Tylko 29% chorych
nie miało objawów dławicowych w wywiadach, w czasie próby
wysiłkowej i w ambulatoryjnie monitorowanym EKG. Wielu
z tych chorych miało więc zarówno epizody objawowego, jak
i bezobjawowego niedokrwienia mięśnia sercowego.
Badanie ACIP nie miało odpowiedniej mocy statystycznej
do oceny takich punktów końcowych, jak zgon, zawał serca
lub hospitalizacja z powodu nawrotu dławicy piersiowej. Niemniej jednak te zdarzenia rejestrowano przez 2 lata. Łączna
częstość zgonów, zawałów serca i hospitalizacji z powodów
Czy powinniśmy wykonywać PCI u chorych z niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego?
205
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
kardiologicznych w ciągu 2 lat wyniosła 41,8% w grupie leczenia uzależnionego od objawów dławicowych, 38,5% w grupie
leczenia uzależnionego od stwierdzanego niedokrwienia mięśnia sercowego i 23,1% w grupie poddanej rewaskularyzacji.
Wydaje się więc, że rewaskularyzacja jest optymalną strategią
postępowania w celu zniesienia niedokrwienia mięśnia sercowego i zmniejszenia ryzyka zdarzeń klinicznych, nawet biorąc
pod uwagę to, że leczenie farmakologiczne i PCI w dużej mierze nie były w przytoczonych badaniach zgodne z aktualnymi
wytycznymi.
Rozważając łącznie dane z badań ACIP i SWISSI II, uzasadniony wydaje się wniosek, że agresywne leczenie farmakologiczne i rewaskularyzacja przynoszą korzyści chorym z niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego, a ponadto można
sądzić, że rewaskularyzacja (PCI lub CABG w badaniu ACIP
i PCI w badaniu SWISSI II) jest korzystniejsza.
PIŚMIENNICTWO
1. Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, et al. Effects of Percutaneous Coronary
Interventions in Silent Ischemia After Myocardial Infarction: the SWISSI II
Randomized Controlled Trial. JAMA. 2007; 297: 1985-1991.
2. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot
(ACIP) Study Two-Year Follow-up – Outcomes of Patients Randomized to Initial
Strategies of Medical Therapy Versus Revascularization. Circulation. 1997; 95:
2037-2043.
Od Redakcji
Podsumowanie badania: Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, et al. Effects of percutaneous coronary
interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II (Swiss Interventional Study on Silent
Ischemia Type II) randomized controlled trial. JAMA. 2007; 297: 1985-1991
W tym badaniu z randomizacją z udziałem 201 chorych po zawale serca z niemym niedokrwieniem mięśnia
sercowego stwierdzonym w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej i potwierdzonym w obrazowych próbach
obciążeniowych oraz ze stwierdzoną w koronarografii jedno- lub dwunaczyniową chorobą wieńcową, wykonanie
przezskórnej angioplastyki wieńcowej bez wszczepienia stentu, w porównaniu z leczeniem farmakologicznym
(bisoprolol, amlodypina, molsydomina – pojedynczo lub w skojarzeniu), zmniejszyło w ciągu 10 lat ryzyko
wystąpienia poważnych incydentów wieńcowych (RRR ~55%, NNT ~3) ryzyko zgonu z przyczyn sercowych
(RRR ~80%, NNT ~7) i ryzyko zawału serca niezakończonego zgonem (RRR ~65%, NNT ~5).
Opracowała: dr med. Małgorzata Bała
206
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)