druki skierowań na badanie MR
Transkrypt
druki skierowań na badanie MR
TMS Diagnostyka Sp. z o.o. Skierowanie na badanie Rezonansu Magnetycznego 02-952 Warszawa, ul Wiertnicza 84 www.tmsdiagnostyka.pl [email protected] Jednostka Kierująca Nazwisko i Imię Miejscowość Kod Ulica / nr telefon PESEL Data urodzenia Badanie Rezonansu Magnetycznego Głowy Kręgosłupa Układu Kostno-Stawowego Jamy Brzusznej Miednicy Inne Rodzaj Badania Rozpoznanie Kod ICD10 Poziom Kreatyniny / GFR Epikryza, wyniki badań obrazowych, odchylenia od badań Data wystawienia skierowania Pieczęć i Podpis lekarza Uwagi: 1. Skierowanie wypełnić pismem drukowanym, pola oznaczone podkreśleniem muszą być bezwzględnie wypełnione. Prawidłowe wypełnienie rubryk warunkuje wykonanie badania, z chorym należy dostarczyć pełną dokumentację RTG, historie choroby. 2. Badanie nie może zostać wykonane u pacjentów nie współpracujących (małe dzieci, chorzy niespokojni, ...) w takich przypadkach zalecane jest przeprowadzenie badania w znieczuleniu. W przypadku pacjentów wykonujących badanie w ramach kontraktu z NFZ znieczulenie jest płatne. 3. Badanie MR nie może być wykonane u pacjentów: z wszczepionym elektrostymulatorem serca, metalicznym ciałem obcym w obrębie tkanek miękkich i gałek ocznych, z implantem ślimakowym, z objawami klaustrofobii. 4. Nie zaleca się wykonywania badań MR u pacjentek w ciąży (szczególnie w I trymestrze) 5. Ze względu na możliwość podania kontrastu podczas badania, pacjent na badanie powinien zgłosić się na czczo min 2h Dane o kontraście 1) Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, według mojej najlepszej wiedzy. Przeczytałam/em i zrozumiałam/em całą treść formularza, miałem możliwość zadania pytań odnośnie zawartych w nim informacji i wyrażam zgodę na wykonanie u mnie badania MR. 2) Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o konieczności podania środka kontrastowego w trakcie badania MR oraz o ewentualnych reakcjach ubocznych związanych z jego podaniem. Wyrażam zgodę na podanie środka kontrastowego. 3) Wyrażam zgodę na udostępnienie wyniku badania podmiotowi kierującemu 4) Upoważniam do odbioru wyniku: Podpis Pacjenta Wpłynęło ...................................................................................... Termin badania ustalono na numer dok. ..................................................................