Panie doktorze, a ile ten ząb ma w końcu kanałów?

4
PRAKTYKA
Stomatologia
10 SIERPNIA
NR 13/2011
Panie doktorze, a ile ten ząb
ma w końcu kanałów?
Leczenie endodontyczne często bywa określane jako leczenie kanałowe. Nierzadko bywa tak,
że pacjenci zupełnie nie znają innego określenia niż właśnie to
By przybliżyć nasze postępowanie
lecznicze do ideału, warto rozpocząć pracę od właściwego otwarcia zęba. Zniesienie sklepienia komory to nie tylko wywiercenie
w koronie kilkumilimetrowego
otworu. W tym wypadku fałszywa
oszczędność tkanek (bo łatwiej
nam będzie potem założyć wypełnienie) zęba może się zakończyć
fiaskiem całego leczenia endodontycznego z usunięciem zęba
włącznie!
Dostęp do wnętrza powinien
mieć kształt specyficzny dla danego zęba. Powinien on też być
zbliżony zarysem do kształtu komory. Tak naprawdę rzadko jest
on okrągły. Najczęściej jest czworokątny (kwadratowy, w kształcie rombu, trapezu). Tak jest
w zębach trzonowych. Czasem
trójkątny – tak jest w górnych
siekaczach – lub owalny – tak
z kolei należy opracowywać dostęp do wnętrza w przedtrzonowcach i dolnych siekaczach.
Całkowite zniesienie sklepienia
pozwala odsłonić wszystkie ściany
komory oraz ułatwia wgląd w jej
dno. Pozwala również na doszczętne usunięcie resztek tzw. rogów
miazgi. Zmniejsza to szanse na
Otwarcie z pietyzmem
Lek. dent. Tomasz Fałkowski,
prywatna praktyka w Warszawie, członek
Polskiego Towarzystwa Endodontycznego
zy jednak jest to do końca
poprawna nazwa? Czy oddaje ona sens i ideę całego
skomplikowanego zabiegu? Użycie słowa „kanałowe” od razu
ukierunkowuje pojawiające się
pytania pacjentów: „Panie doktorze, a ile ten ząb ma kanałów?”,
„Ile kanałów widać na zdjęciach?”, „Czy wszystkie kanały są
już wypełnione?”.
C
My sami pod presją takich pytań
zaczynamy podświadomie traktować leczenie endodontyczne jako
swoistą pogoń za kanałami wewnątrz zęba, za ich udrażnianiem,
opracowywaniem i wypełnianiem.
Często nasze cenniki są skalkulowane pod kątem liczby kanałów
w leczonych zębach. Często nie
uwzględniają sytuacji, gdy budowa
zęba odbiega od „standardowej”
anatomii. Zapominamy o pierwotnym znaczeniu terminu „endodoncja”. Endo oznacza w języku greckim „wewnątrz”, zaś odont –„ząb”.
Zatem leczenie endodontyczne to
Powrót do źródeł
1
2
dość częste przebarwienie zębów
występujące po leczeniu kanałowym. Poprawia też jakość naszego
leczenia, ponieważ usuwa rezerwuary bakterii z wnętrza zęba.
Pamiętajmy przy tym, żeby poszerzać jedynie dostęp do wnętrza zęba, ale nie pogłębiać go, czyli nie
drążyć wiertłem w głąb. Bez pełnej kontroli wzrokowej grozi to
perforacją, najczęściej zaś utrudnia późniejszą lokalizację ujść kanałów, zamiast ułatwiać.
W prawidłowej, a jednocześnie
oszczędnej preparacji pomagają
specjalnie zaprojektowane wiertła w kształcie wydłużonego stożka z nietnącym końcem, który jedynie ślizga się po dnie komory,
nie uszkadzając go (fot. 1).
Kolejny etap pracy to oczyszczenie i prawidłowa preparacja dna
komory.
Jest to jeden z podstawowych
i najważniejszych elementów pracy, dzięki któremu albo będziemy
w stanie odnaleźć wszystkie ujścia
kanałów, albo tę szansę sami zaprzepaścimy. Dotyczy to zwłaszcza zębów trzonowych o bardziej
zawiłej budowie anatomicznej.
Pamiętajmy, że zębina budująca dno komory jest trochę ciemniejsza niż ta budująca jej ściany,
granica odcieni zaś jest płynna.
Dopóki w trakcie pracy będziemy
Szukajcie, a znajdziecie
widzieli ostrą granicę, dopóty mamy tam do czynienia z zachyłkiem wymagającym szerszego
otworzenia i kontroli wzrokowej.
Jest to niezbędne, ponieważ ujścia kanałów zlokalizowane są zawsze na granicy ściany i dna komory. Wszystkie pozostające po
naszej starannej preparacji szczeliny są sygnałem i drogowskazem
prowadzącym nas ku kolejnemu
kanałowi.
Agresywne opracowanie dna
komory oraz próby „poszukiwania” kanałów poprzez wbijanie
ostrych narzędzi po omacku mogą
jedynie utrudnić nam poznanie
anatomicznych zawiłości.
Aby zachować klarowność obrazu, warto stosować na tym etapie
pracy małe wiertła różyczkowe,
które ścinają, a nie rysują zębinę,
i zostawiają gładką powierzchnię.
Wtedy o wiele łatwiej dostrzec
wszelkie cieśnie, szczeliny czy zachyłki i skutecznie je eksplorować. Dodatkowo stosowane płyny
wybarwiające ujścia kanałów nie
zawsze są faktycznie pomocne.
W sytuacji gdy dno komory nie
jest dostateczne gładkie, a pełne
zagłębień po wcześniejszych próbach znalezienia kanałów, aplikacja środka wybarwiającego dodatkowo utrudni nam pracę, ponieważ będzie on gromadzić się we
wszystkich nierównościach, sugerując obecność kanału. Stąd jest
3
2
3
4
5
6
6
Identyfikacja wszystkich ujść kanałów wcale nie oznacza, że ostatecznie w momencie wypełniania
kanałów będzie ich dokładnie tyle
samo. W części przypadków
po opracowaniu kanały łączą się
ze sobą. Bywa i tak, że dzielą się
na niezależne odgałęzienia. Ale
o tym przekonać się można dopiero po opracowaniu, nigdy na początku leczenia!
Taką sytuację przedstawiają
zdjęcia ilustrujące niniejszy tekst
(fot. 2-7).
Pierwotnie trzonowiec był
w przeszłości trzykrotnie leczony
endodontycznie i za każdym razem lokalizowano oraz opracowywano te same trzy kanały. Brak
ustąpienia dolegliwości zmusił
pacjenta do kolejnego leczenia.
W jego trakcie po opracowaniu
dna komory zgodnie z wyżej opisanymi zasadami zlokalizowano
ujścia aż sześciu kanałów!
Ostatecznie zaś po ich opracowaniu pozostały cztery i wszystkie wypełniono.
Ile zatem kanałów miał ten
ząb? Trzy, cztery czy może
sześć…?
■
Matematyka dla laika
4
1
5
już prosta droga do perforacji dna
komory. Zdecydowanie lepiej jest
uzyskać gładką powierzchnię
i kierować się budową anatomiczną zęba oraz kolorem zębiny.
7
7
Tępo zakończone wiertło do usuwania
sklepienia komory i uzyskiwania prostego
dostępu do ujść kanałów.
RTG zęba 26 przed leczeniem. W świetle
przetoki tkwi zawinięty ćwiek gutaperkowy.
Dno komory bezpośrednio po otworzeniu zęba.
Widoczne wypełnienie w trzech kanałach,
ostro zaznaczona granica pomiędzy ścianami
i dnem komory. Wyraźne ciemne linie
świadczą o niecałkowitym usunięciu
wszystkich zachyłków.
Dno komory po całkowitym opracowaniu.
Widoczne już są wszystkie dodatkowe ujścia
kanałów.
Stan bezpośrednio przed zakończeniem
leczenia. Część kanałów połączyła się ze sobą
i ostatecznie są cztery niezależne kanały.
Stan po wypełnieniu kanałów.
Kontrolne RTG po zakończeniu leczenia.
Wyraźnie widoczne cztery niezależne kanały.
źródło: archiwum prywatne (7)
fot. Włodzimierz Wasyluk
leczenie wnętrza zęba. Nie leczenie kanałów, ale leczenie całego
wnętrza zęba.