Załącznik nr 2

Załącznik nr 2
……………………………………….......................................
…………………………………
dnia …………… - ………….... - 2010 r.
imię/imiona nazwisko rodziców/opiekunów
………………………………………......................................
adres zamieszkania
………………………………………......................................
Oświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny prowadzących wspólne gospodarstwo domowe
Liczba osób w rodzinie:
Dochody netto członków rodziny (wraz ze świadczeniem z pomocy społecznej) za jeden miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
Lp
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopieo
pokrewieostwa
Miejsce pracy, nauki
Wysokośd dochodu
w złotych
Łączny dochód w rodzinie wynosi
Dochód netto na jednego członka rodziny wynosi miesięcznie
………………………………………… PLN
Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………………………….
data, czytelny podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb udzielania pomocy finansowej
uczniom na zakup podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2010 r. – „Wyprawka szkolna”, zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
…………………………………………………….
data, czytelny podpis