ujednolicony wniosek w sprawie o alimenty uniform support petition
Transkrypt
ujednolicony wniosek w sprawie o alimenty uniform support petition
UJEDNOLICONY WNIOSEK W SPRAWIE O ALIMENTY UNIFORM SUPPORT PETITION POLSKA-USA POLAND.US Wnioskodawca l l | | | | l ł | | | l | | l l | | i Petitionęr ił|||||ll|lIl|1ll|| Imiona,Name(First,Middle) W imieniu Ex rel (First' Middle) Imiona,ł.,Iame l. l l l | | | | | ł | ] l l | i | | | !1r!tlllllrlll 2. llllMlll!lr Zobowiązany Respondent NazwiskoiSumame Stempelpotwierdzający odbiór Nazwisko/Sumame Imiona,Name(First,Middle) ||l!|tilll!l NazwiskoiSurnamę !ll!lllll!lI l||ll!l!tlll ImionaA,lame(First,Middle) Nazwisko/Sumame Do:* To: Sygnatura akt w państwiewezwanym Od:* From: Sygnatura akt w państwiewzywającym Numbęr RespondingCase Number/Docked InitiatinsCase Number/Docked Number * Nazwa i adres sądu/urzędu,telefon,faks, adres internetowy/e-mail Tńbunal/AgencyName' Address,Telephone,Fax, Internet/E-mail address 1. ZĄDANIA: Action Sought: ] Ustalenie ojcostrva Establishmentof Parentase poniżej wyroku w sprawie 0: Uwaga: KwoĘwpisane USA [ ] złotych sąw [ ] do|arach ] Wydanie Polish Establishment of 0rderfor: Note: Theamounts Zloty shown below arein USdollars ] AlimenĘ na rzecz dziecka(ci): Child Maintenance: L na rzecz in favour of w kwocie in the amountof l|ł|||{llll||i|||Iłlll illl|l!ti!lrllll lllliimiesięcznie lmonthly llt Imiona dzieckaiChild'sFirst Name Nazwisko dziecka/Child'sSurname 2. na rzecz in favour of llilll!ltl tlt ttlll!il!l||lll w kwocie in the amountof iIillImiesięcznie lllllmonthly łączniew kwocie: atotalof: l l l l l l miesięcznie llllllmonthly Imiona dziecka/Child'sFirst Name Nazwisko dziecka/Child'sSurname ] AlimenĘ na rzecz małżonka | | I | | | | | l l | | | I l l I I l l l l Spousal Maintenance I I I I | | | I I I I I I I I | | I I I t I wkwocie in the amountof Imiona/FirstName Nazwisko/Surname I l | | | | miesięcznie I I | | | | monthly ] AlimenĘ za poprzedni okres: Maintenancefor a Pńor Period: od from L 1 _L. l1_ _ l l l l l l miesiąc fuień rok monthday year do to L - . ] J l - l -l l.l1l l miesiąc dzień rok monthday year l. na rzecz in favour of I I I I | | I | | | | | I I | | | I | | I I Imionadziecka/Child's FirstName | | | I | | I I | | | | I I I I | | | I I I Nazwisko dziecka/Child'sSurname w kwocie in the amount of: ||||||miesięcznie llltmonthly 2. na rzecz I | ||I I ||I I I | || |I I I || i I Imionadziecka/Child'sFirstName in favour of I | ||I I ||I I I I || |I | |I | || Nazwiskodziecka/Child's Sumame wkwocie lIllIlmiesięcznie in the amount of I I I I | | monthly łącznie w kwocie: a total of: I l I l | | miesięcznie monthly I Zabezpieczenie kosztów opieki medycznej Mędical Coverage w kwocie in the amount of llll||miesięcznie monthly |l l l [ ] Koszt badania kwi w celu wykluczenia ojcostwa lub inne koszĘ/opłaty PaternityTestingor othęr CostslFees wkwocie intheamountof lllll llllll [ ] Wykonanie za|ączonegowyroku/ ugody Enforcęmentof the enclosed Order/Settlement [ ] Zmiana za|ączonegowyroku Modificationof the ęnclosedorder | ] Zmiana adresu, na który wpłaĘ są wysyłane Redirectionof Payment [ ] Egzekwowaniezaległości Collection of Arrears | ] Zna|ezienieosoby/majątku Locate Pęrson/Assets I l Zmiana odbiorcy wpłat Chanse of Pavee [ ] Inne: Other: 2. UZASADNIENIE ZĄDANIA, o KTÓRYM MowA w CZĘŚCI 1 (JESLT MA ZASTOSOWANTE) GROI.]NDS SUPPORTING THE REMEDY SOUGHT IN SECTION I (WHEN APPLICABLE) [ ] Zobowiązanymjest nie sprawujący opieki rodzic w/w dziecka(ci).Zobowiązany i/lub jego majątek podlegajurysdykcji sądu państwa/stanuwezvyanego. Respondentis the non-custodialparent of the child(ren)named in this Petition. Respondentand/orhis/trerpropeĘ is subjectto the juńsdiction of the responding tńbunal. [ ] Nastąpiłazmiana okoliczności. A modificationis appropńatedue to a changein circumstances. [ ] Uzasadnienieinnego żądania: Groundsfor other remedysought: 3. DODATKOWE INFORMACJE ADDITIONAL SUPPORTING INFORMATION Załączasię następującedokumenĘ: The followingdocumentscontainingthe requiredadditionalinformationare attachedto, and incorporatedin, this Uniform SupportPetition. ] oświadczenieogólne GeneralTestimonv tl ] Uznanie ojcostwa Acknowledgmentof Parentage tl ] Wyrok zasądzającyalimenty Support Order tl oświadczeniew sprawie o ustalenie ojcostwa Affidavit in Suppoń of Establishing Parentage Akt(y) urodzenia dziecka(dzieci) Birth Certificate(s)of the Child(ren) Akt małżeństwa Marriage Certificate I Inne: Other 4. Poświadczenie Veńfication Wszystkie informacje i fakty, zawartew niniejszym Ujednoliconymwniosku są praw. dziwe wedługmojej najlepszejwiedzy i przekonania. All informationand facts statedin this petitionare true to the best of my knowledseand belief. Data Date l__]__lL]-]lllll niesiacdzień rok monthday year Podp Petitioner [ ] Opiekun Custodian [ @ w mojej obecności Sworn to and Signed Before Me ] Przedstawiciel urzędu (nazwisko/stanowisko) Agency representative (Name/Title) Sędzia (w Polsce), Notariusz (w USA) Judge (in Poland), Notary Public (in US) LlJl-lJlll Data Date rriesiąc dzień rok monthday year Miej scowość, Państwo/Stan Counfv. State (doĘczy wyłącznienotariusza) CommissionExpires (concemsNotary Public only)