Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i

ARTYKUŁY ORYGINALNE
Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu
typu 1 i czynnika von Willebranda jako markerów
czynności śródbłonka u pacjentów w okresie
schyłkowej niewydolności nerek po allotransplantacji
w obserwacji rocznej
Assessment of plasminogen activator inhibitor-1 and von Willebrand factor as a marers of endothelial
function in patients with end-stage kidney disease after allotransplantation during a one-year follow-up
Witold Doroszewski1, Zbigniew Włodarczyk2, Paweł Stróżecki1, Jacek Manitius1, Ewa Grabarczyk3,
Danuta Rość3, Grażyna Odrowąż-Sypniewska4
1
Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz
2
Klinika Transplantologii i Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz
3
Katedra i Zakład Patofizjologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz
4
Katedra i Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz
Streszczenie. Cele. Celem pracy była ocena czynności śródbłonka u chorych na przewlekłą chorobę nerek
(PChN) własnych – w stadium V (schyłkowej niewydolności nerek), przed obserwacją i w trakcie rocznej
obserwacji po allogenicznym przeszczepieniu nerki. Pacjenci i metody. Badaniem objęto 40 chorych ze stabilną
czynnością nerki przeszczepionej po 1. przeszczepie, w tym 21 kobiet (średnia wieku 41 ±12,5 roku) oraz 19
mężczyzn (średnia wieku 43,6 ±13,3 roku). Wyniki. Po przeszczepieniu obserwowano istotne statystycznie
zmniejszenie stężenia kreatyniny (Cr) w surowicy (od 7,32 ±2,07 mg/dl przed transplantacją do 1,50 ±0,45 mg/dl
6 miesięcy po transplantacji oraz 1,61 ±0,58 mg/dl po upływie 12 miesięcy od przeszczepu). Oceniając w okresie
1 roku parametry czynności śródbłonka w badanej grupie pacjentów po transplantacji, stwierdzono jedynie
istotne zmiany w zakresie stężeń antygenu inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1). Nie stwierdzono
statystycznie istotnych zmian w stężeniach czynnika von Willebranda (vWf) oraz homocysteiny całkowitej (tHcy),
a także istotnych powiązań vWf oraz PAI-1 z analizowanymi wielkościami klinicznymi i biochemicznymi. Wnioski.
Przeprowadzone badanie nie wykazało u pacjentów po transplantacji istotnej poprawy czynności śródbłonka
w okresie 12 miesięcy od zabiegu. Średnie stężenie Cr w surowicy wykazywało po roku wartość 1,6 mg%,
co świadczy o przewlekłej niewydolności przeszczepionego narządu. Należy zatem sądzić, że mimo
przeszczepienia śródbłonek zachowuje się podobnie jak u pacjentów z PChN, ale z bardziej zaawansowanymi
zmianami w układzie sercowo-naczyniowym.
Słowa kluczowe: allotransplantacja nerki, przewlekła choroba nerek, śródbłonek
Abstract: Objectives. The aim of our study was to determine the endothelial function in patients with chronic
kidney disease (CKD), stage V (end-stage renal disease – ESRD), before and during a one-year observation after
kidney allotransplantation. Patients and methods. We studied 40 patients with stabile graft function after their
first kidney transplantation, including 21 females (mean age 41 ±12.5 yrs) and 19 males (mean age 43.6 ±13.3
yrs), treated already with hemodialysis because of ESRD. Results. After transplantation we observed significant
decrease in serum creatinine concentrations (Cr) (7.32 ±2.07 mg/dl to 1.50 ±0.45 mg/dl at 6 months and 1.61
±0.58 mg/dl after 12 months after transplantation). During 12 months we found changes only in plasminogen
activator inhibitor-1 (PAI-1) levels. Von Willebrandt factor (vWf) levels remained unaltered during follow-up and
total homocysteine (tHcy) concentration decreased, but this change was not statistically significant. There was
no correlation between vWf and PAI-1 concentrations and other clinical and laboratory findings. Conclusions. In
our study we did not find any improvement of endothelial function during the first year after kidney
allotransplantation. The mean Cr concentration at the end of study was 1.6 mg/dl, which indicates the chronic
kidney graft insufficiency. We conclude that despite kidney allotransplantation endothelial function is impaired
like in CKD, but with more advanced abnormalities in the cardiovascular system.
Key words: chronic kidney disease, endothelium, kidney allotransplantation
Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda...
213
ARTYKUŁY ORYGINALNE
WPROWADZENIE
Dysfunkcja śródbłonka występuje w wielu stanach chorobowych zwiększających ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, na przykład w nadciśnieniu tętniczym lub
dyslipidemii, ale także u osób palących tytoń lub będących pod
wpływem stresu [1-3]. Podkreśla się, że dysfunkcja śródbłonka
jest jednym z pierwszych potencjalnie odwracalnych objawów
patologii układu krążenia [4,5]. Miażdżyca i jej zakrzepowe
powikłania są bardzo poważnym problemem u chorych na
przewlekłą chorobę nerek (PChN) oraz u osób po przeszczepieniu nerek. Według niektórych autorów ryzyko zgonu w grupie chorych na PChN w okresie leczenia nerkozastępczego jest
10–30-krotnie zwiększone w porównaniu z populacją ogólną.
Niemniej jednak jest ono mniejsze u pacjentów po przeszczepieniu nerki niż u osób dializowanych [6]. Obecnie uwaga badaczy skupia się zatem na ocenie śródbłonka oraz jego udziału
w patogenezie wielu schorzeń, w tym przewlekłej choroby nerek. Dysfunkcja śródbłonka prowadzi do zaburzeń w zakresie
oddziaływań międzykomórkowych; dochodzi wtedy do nasilonej
ekspresji cząsteczek adhezyjnych, zwiększonej sekrecji chemokin
oraz adhezji i aktywacji granulocytów, a także trombocytów.
W związku z tym w postępowaniu diagnostycznym analizuje się
zachowanie poszczególnych markerów czynności śródbłonka, na
przykład inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1),
czynnika von Willebranda (vWf), tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA) [7], endoteliny 1, asymetrycznej dimetyloargininy (ADMA), a także homocysteiny całkowitej (tHcy) [8].
Celem pracy była ocena zmian stężenia PAI-1 oraz vWf
jako markerów czynności śródbłonka w ciągu pierwszych 12
miesięcy po allogenicznym przeszczepie nerki oraz ustalenie
zależności między wykładnikami czynności śródbłonka a ocenianymi parametrami klinicznymi i badaniami dodatkowymi
w okresie półrocznym i rocznym po przeszczepie nerki.
PACJENCI I METODY
Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Terenowej
Komisji Etyki Badań Naukowych (L.dz. KB/87/2001 z dnia
2001.04.19) przy Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
(CM UMK)
Badaniem objęto 40 chorych po 1. przeszczepieniu nerki, w tym 21 kobiet (średnia wieku 41,1 ±12,5 roku) oraz 19
mężczyzn (średnia wieku 43,6 ±13,3 roku), którzy dotychczas byli leczeni nerkozastępczo hemodializami z powodu
schyłkowej niewydolności nerek własnych. Pacjenci byli hoAdres do korespondencji:
dr med. Witold Doroszewski, Katedra i Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego
i Chorób Wewnętrznych, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, ul.
Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 12.04.2007. Przyjęta do druku: 14.06.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (5-6): 213-220
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
214
spitalizowani w Klinice Transplantologii i Chirurgii Ogólnej
CM UMK. Chorzy byli mieszkańcami Polski i u wszystkich
dokonano przeszczepienia nerki od zmarłego dawcy. Biorcy
byli zarejestrowani w Krajowej Liście Biorców Narządów
Unaczynionych. Przeprowadzono u nich wymagane badania
kwalifikacyjne oraz zostali typowani według zakresu układu
zgodności tkankowej (human leukocyte antygen – HLA). Typowanie wykonywała Pracownia HLA Zakładu Immunologii
Instytutu Transplantologii w Warszawie. Przeprowadzano badanie podmiotowe i przedmiotowe; odnotowywano ciśnienie
tętnicze skurczowe (SBP), rozkurczowe (DBP) oraz wyliczano
średnie ciśnienie tętnicze (MAP).
Przyczynami przewlekłej choroby nerek u biorców narządów były: przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek – 24 pacjentów (60%), nefropatia obturacyjna – 4 (10%), nefropatia
nadciśnieniowa – 3 (7,5%), ostra martwica cewek nerkowych
– 3 (7,5%), zwyrodnienie wielotorbielowate nerek – 3 (7,5%),
nefropatia cukrzycowa – 1 (2,5%), nefropatia toczniowa –
1 (2,5%) oraz nefropatia cewkowo-śródmiąższowa – 1 (2,5%).
Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym chorzy przebywali w Klinice Transplantologii i Chirurgii Ogólnej CM UMK.
W czasie tego pobytu oceniano ich stan kliniczny, mierzono
diurezę, wykonywano badania laboratoryjne zgodnie z ustalonym harmonogramem. Jednocześnie wdrażano leczenie immunosupresyjne trój lejkowe, obejmujące cyklosporynę (22
osoby) lub takrolimus (18 osób) w połączeniu z azatiopryną
lub mykofenolanem mofetilu oraz prednizonem.
W celu uzyskania prawidłowych wartości oznaczanych
parametrów laboratoryjnych oraz ich wzajemnych powiązań
stworzono grupę kontrolną składającą się z 14 ochotników
(średnia wieku 40,1 ±11,2 roku), w tym 7 kobiet i 7 mężczyzn
w wieku 22–58 lat. Wykonano u nich jednorazowe oznaczenie
badanych parametrów laboratoryjnych i klinicznych.
Krew do badań układu fibrynolizy i krzepnięcia oraz
pozostałych badań laboratoryjnych pobierano w dniu przeszczepienia (doba „0”), po uzyskaniu pisemnej zgody chorego,
natychmiast po jego przybyciu do Kliniki Transplantologii
i Chirurgii Ogólnej CM UMK. Przed przeszczepieniem nerki
u każdej osoby wykonano dializę pozaustrojową bez antykoagulantu jako rutynowe przygotowanie do transplantacji nerki.
Celem dializy pozaustrojowej było uzyskanie optymalnego stanu odwodnienia, porównywalnego z tak zwaną „suchą masą”,
umożliwiającego przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.
Krew pobierano z nakłucia w zgięciu łokciowym przy minimalnym zastoju żylnym, do plastikowych probówek z 3,2%
cytrynianem sodowym z zachowaniem proporcji cytrynian:krew
– 1:9. Probówki z krwią natychmiast transportowano w pojemniku z lodem do Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej CM UMK, gdzie odwirowywano je z prędkością 3000/
min w temperaturze 4oC przez 20 minut. Uzyskane tą drogą
ubogopłytkowe osocze porcjowano i zamrażano w temperaturze –70oC do momentu przeprowadzenia oznaczeń stężenia
tHcy w Katedrze i Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej CM
UMK, a w Katedrze i Zakładzie Patofizjologii – oznaczeń
PAI-1 oraz vWf. Z pozostałej krwi wykonano oznaczenia
morfologii, azotu mocznika (BUN), kreatyniny (Cr), elektrolitów, cholesterolu całkowitego, triglicerydów, wapnia cał-
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 1. P
arametry kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych w grupie kontrolnej oraz w grupie badanej przed przeszczepem nerki,
6 i 12 miesięcy po przeszczepie
Parametry
Grupa badana
przed przeszczepem („0”)
6 miesięcy po
przeszczepie („6“)
Grupa kontrolna
12 miesięcy po
przeszczepie („12“)
GFR (ml/min/1,73m2)
2,43 ±1,61A
64,88 ±21,48 B,D
64,39 ±22,07C,E
117,79 ±48,48
Cr (mg/dl)
7,32 ±2,07A
1,50 ±0,45B,D
1,61 ±0,58C,E
0,91 ±0,07
MAP (mm Hg)
104,98 ±12,55
SBP (mm Hg)
142,25 ±19,83
37,37 ±14,93
DBP (mm Hg)
86,125 ±10,4A
4,5 ±7,9B
PAI-1 (ng/ml)
15,52 ±14,04
27,80 ±14,93
34,39 ±21,36
25,26 ±16,84
tHcy (μmol/l)
20,21 ±8,57A
7,86 ±6,15B
17,10 ±6,22C
8,39 ±2,54
A
A
A
102,10 ±8,84
106,28 ±9,23
B
C,F
B
145,12 ±17,0
C,F
86,95 ±7,86C
D
84,40 ±10,51
115,35 ±14,33
68,92 ±9,02
E,F
vWf (%)
121,47 ±20,28
119,57 ±20,95
119,17 ±25,12
244,10 ±121,32
cholesterol (mg/dl)
223,72 ±49,21
244,35 ±52,44
229,91 ±68,13
204,0 ±37,03
181,75 ±75,48C
96,92 ±43,95
triglicerydy (mg/dl)
A
191,4 ±91,36A
B
B,D
191,5 ±114,83B
C
UAC (mg/dl)
4,03 ±1,48
6,58 ±1,26
6,62 ±1,59
4,42 ±1,19
glukoza (mg/dl)
95,6 ±29,2
91,42 ±19,11
98,62 ±40,04
92,35 ±7,44
11,58 ±1,71A
13,73 ±2,39D
14,25 ±2,37E, F
14,31 ±1,25
hemoglobina (g/dl)
B, D
C, E
Różnice istotne statystycznie (p <0,05) oznaczono symbolami literowymi, przyporządkowując odpowiedni okres obserwacji: A – „0”
vs kontrola, B – „6” vs kontrola, C – „12” vs kontrola, D – „0” vs „6”, E – „0” vs „12”, F – „6” vs „12”. Skróty: Cr – kreatynina, DBP – ciśnienie
tętnicze rozkurczowe, GFR – filtracja kłębuszkowa, MAP – średnie ciśnienie tętnicze, PAI-1 – inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1,
SBP – ciśnienie tętnicze skurczowe, tHcy – homocysteina, UAC – kwas moczowy, vWf – czynnik von Willebranda
kowitego, fosforu, glukozy, transaminaz, kwasu moczowego
(UAC). Kolejne próbki krwi pobierano pacjentom będącym
na czczo podczas rutynowych badań kontrolnych w odstępach 6 i 12 miesięcy od dnia przeszczepienia nerki w Poradni
Transplantacyjnej, w Zespole Poradni Specjalistycznych Szpitala Uniwersyteckiego CM UMK. U wszystkich osób z grupy kontrolnej i badanej oceniono współczynnik przesączania
kłębuszkowego (GFR), który liczono według wzoru Cockrofta
i Gaulta i wyrażono na 1,73 m2. Uzyskane wartości poddano
następnie analizie statystycznej.
Analiza statystyczna
Wyniki przedstawiano jako średnią ± odchylenie standardowe. Oceniano występowanie normalnego rozkładu analizowanych danych statystycznych za pomocą testu Shapiro i Wilka oraz klasycznego testu χ2 Pearsona. W celu zastosowania
testu t Studenta dla porównania dwóch średnich z małych
prób przeprowadzono analizę rozkładu normalnego. Biorąc
pod uwagę, że analizowana grupa posiada 40 prób, wysunięto hipotezę równości 2 średnich, co weryfikowano za pomocą
klasycznego testu U o rozkładzie standardowym normalnym.
Zależności pomiędzy parametrami analizowano za pomocą
współczynnika korelacji liniowej Spearmana (gdy rozkład nie
był normalny) lub Pearsona (gdy rozkład był normalny). Dodatkowo badano zależności wieloczynnikowe między wybranymi parametrami. We wszystkich analizach wartość p <0,05
przyjęto jako istotną statystycznie.
Wyniki oznaczeń opracowano przy użyciu programów Excel for Windows 98 oraz Statistica 5.0 PL for Windows 98
firmy StatSoft.
WYNIKI
Przed przeszczepieniem nerki chorzy byli leczeni nerkozastępczo około 40 miesięcy, w tym mężczyźni 35,5 ±25,3 miesiąca, a kobiety – 44,2 ±40,1 miesiąca. Różnica ta nie była
istotna statystycznie. 72% osób w grupie badanej było leczone
z powodu nadciśnienia tętniczego, najczęściej dwoma lekami.
Średni czas zimnego niedokrwienia nerki przeszczepionej wyniósł 1588 minut.
W grupie badanej stwierdzono charakterystyczne zwiększenie stężenia PAI-1 zarówno w okresie pierwszych 6 miesięcy, jak i 12 miesięcy po zabiegu przeszczepienia nerki (ryc. 1).
Uzyskane wartości nie różniły się istotnie w stosunku do grupy
kontrolnej (tab. 1).
Czynnik von Willebranda nie wykazywał istotnych zmian
w grupie badanej (ryc. 2), a wartości uzyskane zarówno przed
transplantacją, jak i po przeszczepieniu nerki, były znamiennie
niższe w porównaniu z grupą kontrolną (tab. 1).
Korelacje między uzyskanymi wartościami PAI-1, vWf
oraz tHcy po przeszczepieniu nerki a wynikami badań laboratoryjnych i klinicznych wykazały zależność stężenia tHcy (jako
zmiennej zależnej) od stężenia Cr oraz BUN (jako zmiennych
Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda...
215
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 2. Wyniki korelacji liniowych obliczonych dla stężeń
kreatyniny w surowicy pacjentów po przeszczepieniu
nerki, w stosunku do badanych parametrów
klinicznych oraz laboratoryjnych przed przeszczepem
(„0”) oraz 6 („6”) i 12 („12”) miesięcy po przeszczepie
[ng/ml]
60
50
40
30
średnia
±odchylenie
standardowe
20
10
średnia
P AI-1 "0"
P AI-1 "6"
„0”
„6”
„12”
masa ciała
p   0,99
  0,036
  0,24
r   0,005
  0,16
  0,18
p   0,19
  0,46
  0,41
r
  0,12
  0,13
SBP
średnia ±błąd
standardowy
0
Parametry
DBP
P AI-1 "12"
Ryc. 1. Zmiany stężenia antygenu inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) u pacjentów po przeszczepieniu nerki w obserwacji rocznej
MAP
PAI-1
vWf
[%]
150
tHcy
140
UAC
130
120
cholesterol
średnia
±odchylenie
standardowe
średnia ±błąd
standardowy
110
100
90
triglicerydy
glikemia
średnia
vWF "0"
vWf "6"
vWf "12"
Ryc. 2. Zmiany stężenia antygenu czynnika von Willebranda (vWF)
u pacjentów po przeszczepieniu nerki w obserwacji rocznej
[mg/dl]
zmiany stężenia kreatyniny
10
8
6
4
średnia
±odchylenie
standardowe
średnia ±błąd
standardowy
2
0
C r "0"
C r "6"
C r "12"
Ryc. 3. Zachowanie się stężenia kreatyniny w surowicy grupy badanej w obserwacji rocznej (Cr „0” = 7,32 ±2,07 mg/dl; Cr „6” =
1,50 ±0,45 mg/dl; Cr „12” = 1,61 ±0,58 mg/dl). Cr – kreatynina
216
–0,208
p   0,33
  0,93
  0,69
r
–0,15
  0,01
–0,06
p   0,22
  0,64
  0,77
r
  0,07
  0,04
p   0,059
  0,2
  0,01
r
–0,3
  0,86
  0,98
p   0,3
  0,86
  0,26
r
–0,02
  0,1
p   0,003
  0,02
  0,001
r
  0,36
  0,49
p   0,000
  0,019
  0,000
r
  0,36
  0,53
–0,19
–0,16
  0,45
  0,623
p   0,34
  0,018
  0,44
r
–0,371
–0,12
–0,15
p   0,037
  0,52
  0,76
r
–0,104
–0,04
p   0,63
  0,38
  0,6
r
–0,24
  0,08
–0,33
–0,07
Podano odpowiednio wartości p i r. Skróty jak w tabeli 1
niezależnych) w okresie 0–6, 6–12 oraz 0–12 miesięcy po
transplantacji. Zaobserwowano również zależność SBP (jako
zmiennej niezależnej) i tHcy (jako zmiennej zależnej) w drugim półroczu od transplantacji. Nie stwierdzono istotnych
związków vWf oraz PAI-1 z analizowanymi wielkościami klinicznymi i laboratoryjnymi.
W okresie przed przeszczepieniem pacjenci z przewlekłą
chorobą nerek własnych (w stadium V) charakteryzowali się
wyższym MAP (104,95 ±12,55 vs 84,40 ±10,51 mm Hg),
większym stężeniem Cr oraz mniejszym GFR w stosunku
do grupy kontrolnej (tab. 1). Oceniane markery czynności
śródbłonka (PAI-1, vWf) w grupie badanej były istotnie niższe, natomiast stężenie tHcy było zwiększone w porównaniu
z grupą kontrolną. Badana grupa przed przeszczepieniem nerki nie różniła się w stosunku do grupy kontrolnej w zakresie
stężenia UAC, cholesterolu oraz stężenia glukozy w surowicy
(tab. 1).
Po przeszczepieniu nerki oraz podjęciu przez nią jej czynności obserwowano istotne statystycznie zmniejszenie stężenia
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Cr w surowicy: 7,32 ±2,07 mg/dl przed transplantacją, do 1,50
±0,45 mg/dl w 6 miesięcy po transplantacji i 1,61 ±0,58 mg/dl
po 12 miesiącach po transplantacji nerki (tab. 1). Wartość
średnia stężenia kreatyniny wynosiła 1,61 mg/dl i odpowiada
mu wartość GFR – 64,39 ±22,07 ml/kg/1,73 m2 (ryc. 3).
Analizę regresji wielokrotnej dla stężenia kreatyniny jako
zmiennej zależnej przeprowadzono tylko z tymi zmiennymi,
które wykazywały znamienne korelacje liniowe. Stwierdzono
jedynie związek stężenia kreatyniny z masą ciała w poszczególnych okresach obserwacji. Przeprowadzone regresje wielokrotne dla vWf oraz PAI-1 (jako zmiennych zależnych) nie
wykazały istotnych korelacji z parametrami laboratoryjnymi
i danymi klinicznymi (jako zmiennymi niezależnymi).
Z uwagi na wysuniętą hipotezę wpływu zmian zachodzących w ocenianych parametrach w okresie 0–6 miesięcy
po przeszczepieniu na czynność śródbłonka i funkcję nerki
przeszczepionej, w przedziale 6–12 miesięcy po transplantacji przeprowadzono korelacje wieloczynnikowe dla badanych
zmiennych zależnych (vWf, PAI-1, tHcy, Cr, GFR). Stężenie
PAI-1 wykazywało związek z przyrostami masy ciała (zależność odwrotna) oraz zmniejszeniem stężenia Cr w okresie 0–6
miesięcy, przy czym zależność ta nie powtórzyła się w okresie
6–12 miesięcy obserwacji. Przeprowadzono również korelacje wieloczynnikowe dla parametrów określających czynność
nerki przeszczepionej. Stwierdzono powtarzającą się zależność
zmian stężenia Cr (zmienna zależna) od zmian D tHcy (zmienna niezależna) w przedziałach obserwacji 0–6 i 6–12 miesięcy
po przeszczepieniu nerki. Nie stwierdzono innych powtarzających się korelacji (tabela 2).
OMÓWIENIE
Oceniano czynność śródbłonka na podstawie zmian stężenia vWf oraz PAI-1. Stwierdzono zwiększenie stężenia
PAI-1 w 6. i 12. miesiącu obserwacji od przeszczepienia oraz
statystycznie większe stężenie PAI-1 w grupie badanej przed
przeszczepieniem w porównaniu z grupą kontrolną. Również
oznaczane stężenie vWf w każdym okresie obserwacji w grupie
badanej było statystycznie mniejsze niż w grupie kontrolnej.
Uzyskane wyniki u pacjentów po przeszczepieniu nerki odbiegają od oczekiwań, co może wynikać z liczebności próby
oraz krótkiego czasu obserwacji, obejmującego okres 12 miesięcy po przeszczepieniu nerki. Średnie stężenie Cr w surowicy
zmniejszyło się z 7,32 mg/dl do 1,5 mg/dl po 6 miesiącach,
natomiast po 12 miesiącach Cr ustabilizowało się na poziomie
1,61 mg/dl. GFR odpowiednio wzrosła z 2,43 ml/min/1,73m2
do 64,88 ml/min/1,73 m2 i ostatecznie osiągnęła poziom
64,39 ml/min/1,73 m2. Stosując obowiązujące kryteria rozpoznawania przewlekłej choroby nerek, według National Kidney
Foundation z 2002 roku [9], w badanej grupie stwierdzono
II stadium przewlekłej choroby nerek. Zastosowana klasyfikacja wykazuje duże powiązania wydolności nerek z ryzykiem
rozwoju schorzeń układu sercowo-naczyniowego [10]. Uważa
się, że spadek GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m2 wpływa istot-
nie na zwiększenie ryzyka rozwoju miażdżycy, choroby niedokrwiennej oraz niewydolności serca [11-13]. Pierwsze 6 miesięcy po transplantacji jest traktowane jako okres szczególnego
ryzyka rozwoju powikłań chirurgicznych, infekcyjnych oraz
metabolicznych, na przykład zaburzenia gospodarki lipidowej
i węglowodanowej [14,15].
Niektórzy autorzy nie stwierdzają żadnych różnic w stężeniu lub aktywności wybranych parametrów układu krzepnięcia po przeszczepieniu nerki, będących jednocześnie markerami czynności śródbłonka. Świadczyć to może o przetrwałym
upośledzeniu właściwości fibrynolitycznych osocza. Wydaje się, że dysfunkcja śródbłonka jest następstwem produkcji
anionów nadtlenków, które inaktywują tlenek azotu (NO),
a utlenione cząsteczki frakcji lekkich lipoprotein (xLDL), odkładając się w miejscach uszkodzenia naczyń, hamują uwalnianie NO z komórek śródbłonka lub go bezpośrednio inaktywują. W większości prac spotyka się informacje o defekcie
fibrynolizy u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Dominującą
nieprawidłowością stwierdzaną w obserwacji długoterminowej
jest upośledzona fibrynoliza, wtórna do podwyższonych wartości PAI-1.
Występujące zwiększenie stężenia antygenu PAI-1 odzwierciedla upośledzenie czynności śródbłonka oraz nasilanie
się tendencji prozakrzepowych, a tym samym zwiększone ryzyko niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych. Dane
z piśmiennictwa świadczą o uogólnionym defekcie hemostazy
u pacjentów po przeszczepieniu, który może mieć charakter zarówno zwiększonej aktywności układu fibrynolizy, jak i przewagi układu krzepnięcia [6], a także o tym, że już we wczesnej
fazie przewlekłej choroby nerek dochodzi do istotnych zmian
w aktywności fibrynolitycznej osocza [6].
W przypadkach PChN obserwujemy częste współistnienie hiperinsulinemii, dyslipidemii oraz hiperhomocysteinemii
[1,6]. Pacjenci we wczesnej fazie PChN wykazują, podobnie
jak pacjenci dializowani, mniejszą aktywność tkankowego
aktywatora plazminogenu (t-PA). Może to wynikać z hamującego wpływu lipidów na uwalnianie t-PA lub jego syntezę
w komórkach śródbłonka.
Obserwowane w pracy zwiększenie stężenia antygenu PAI-1
potwierdzają niektóre dane z piśmiennictwa [6,16,17]. Jednak
inni autorzy [18,19] donoszą o zmniejszonej aktywności PAI-1
oraz zwiększonej aktywności t-PA po przeszczepieniu. Nie zaobserwowali oni istotnego wpływu stosowania cyklosporyny
(CsA) na t-PA i PAI-1. Autorzy sądzili, że mniejsze stężenie antygenu oraz mniejsza aktywność PAI-1 wiązały się z wpływem
wielu innych czynników, takich jak hiperlipidemia, otyłość czy
terapia steroidami, natomiast wzrost stężenia antygenu PAI-1
wiąże się ze zwiększonym stężeniem insuliny. Zaobserwowano
również, że u biorców nerek ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym stężenie oraz aktywność PAI-1 były większe
niż u pacjentów po przeszczepieniu z dobrą kontrolą ciśnienia
tętniczego.
Perkowska i wsp. [19] stwierdzili zwiększone stężenie
i zwiększoną aktywność PAI-1 u pacjentów z przewlekłą nefropatią przeszczepu w porównaniu z biorcami ze stabilną funkcją
nerki przeszczepionej. Ma to dowodzić postępującej dysfunkcji
Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda...
217
ARTYKUŁY ORYGINALNE
śródbłonka oraz zmniejszonej aktywności fibrynolitycznej osocza, które łącznie zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W analizowanym materiale własnym nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy pacjentami z prawidłową czynnością nerek a chorymi na niewydolność nerki
przeszczepionej. Obiektywna ocena zachowania się PAI-1 po
transplantacji wymaga uwzględnienia metody zastosowanej
w celu oznaczenia aktywności lub stężenia antygenu PAI-1.
Na skutek spontanicznej konwersji PAI-1 do postaci nieaktywnej oraz występowania w surowicy kompleksów t-PA–PAI-1
w danej próbce krwi obwodowej stwierdza się jednocześnie
cząsteczki PAI-1 aktywne, nieaktywne oraz związane z t-PA.
Dostępne zestawy do oznaczania antygenu PAI-1 reagują
z każdą wymienioną cząsteczką PAI-1 [16,18,20]. Wydaje się
zatem, że metoda oparta na ocenie aktywności jest bardziej
miarodajna, ale także bardziej skomplikowana i pracochłonna.
Na zachodzący proces samoistnej konwersji postaci aktywnej
do nieaktywnej PAI-1 wpływa wiele czynników. Uważa się, że
otyłość, hiperlipidemia, a także stosowane glikokortykosteroidy prowadzą do znacznych wahań tego procesu.
Wykonywana przed zabiegiem transplantacji hemodializa może wpływać na badane parametry układu krzepnięcia i fibrynolizy (vWf, PAI-1) oraz parametry biochemiczne.
W trakcie hemodializy, na skutek oddziaływania krążenia
pozaustrojowego z układem krwionośnym pacjenta oraz braku pełnej biozgodności dochodzi do zwiększenia aktywności
fibrynolitycznej osocza [6,21,22]. Następstwem tego zjawiska
jest uwalnianie ze ściany naczynia zwiększonych ilości t-PA.
Stosowanie antykoagulanta (heparyny) podczas hemodializy
nie wpływa na powyższy proces. Spostrzeżenia oparto na porównaniu zabiegu dializy prowadzonej przy użyciu heparyny
oraz podczas przepłukiwania układu drenów za pomocą 0,9%
NaCl. Na hemostazę wpływa również aktywacja płytek krwi,
uwalnianie TNF- α oraz hipoksemii [6,21,22].
Zachowanie się ocenianych markerów czynności śródbłonka zależy też od stosowanego leczenia immunosupresyjnego.
Pod wpływem cyklosporyny dochodzi do wydłużenia czasu
lizy euglobulin, zmniejszenia aktywnosci t-PA oraz zwiększenia stężenia antygenu i aktywności PAI-1 [6,17,23,24].
Sugeruje się, że mechanizm toksycznego wpływu CsA oraz
takrolimusu (Tac), inhibitora kalcyneuryny, wiąże się z hamowaniem aktywności syntazy tlenku azotu (NOS), która jest
enzymem wapniowo-kalmodulinowo-zależnym. Efektem tych
oddziaływań jest spadek syntezy i dostępności NO [25]. Ligtenberg i wsp. [26] wykazali u pacjentów po przeszczepieniu
nerki leczonych CsA upośledzoną czynność śródbłonka w reakcji naczynioruchowej. Hamujący wpływ CsA na czynność
śródbłonka niwelowała po części podaż L-argininy, co dowodzi, że CsA wpływa na biodostępność NO. Również van den
Dorpel i wsp. [24] wykazali, że u pacjentów po transplantacji leczonych cyklosporyną stężenie PAI-1 jest większe niż
u osób z grupy kontrolnej oraz u pacjentów po transplantacji
nieotrzymujących tego leku. Pacjentom ze stabilną funkcją
przeszczepu zastąpiono cyklosporynę azatiopryną [6] i stwierdzono spadek aktywności PAI-1 w ciągu około 12 tygodni od
konwersji. Równocześnie obserwowano zwiększenie stężenia
i aktywności t-PA, co zapewne było zjawiskiem wtórnym do
218
zmniejszenia stężenia PAI-1. Incydenty przedawkowania cyklosporyny, którym towarzyszyło zwiększenie stężenia PAI-1,
miały dodatkowo potwierdzać wpływ tego leku na zwiększenie poziomu PAI-1 [6].
Upośledzoną czynność śródbłonka podczas stosowania inhibitorów kalcyneuryny stwierdzali również Ovuworie i wsp.
[25]. Badali oni zmiany przepływu naczyniowego, które były
odpowiedzią na bodziec bezpośrednio rozszerzający naczynia
lub na wpływ środków zwiększających uwalnianie wazodylatatorów przez śródbłonek naczyniowy.
Elhasade i wsp. [16] ocenili zachowania się t-PA oraz
PAI-1 u pacjentów po allotransplantacji nerki. Stwierdzili,
że u pacjentów po przeszczepieniu nerki stężenie antygenu
t-PA oraz aktywność t-PA były nieznacznie większe niż u osób
zdrowych, natomiast aktywność PAI-1 była u biorców istotnie
mniejsza, a stężenie antygenu PAI-1 – większe. Analiza dodatkowa stosowanego leczenia immunosupresyjnego nie wykazała
wpływu cyklosporyny na aktywność t-PA i PAI-1 oraz stężenie antygenu t-PA, stwierdzono natomiast zależność stężenia
antygenu PAI-1 od cyklosporyny. Autorzy uważali, że cyklosporyna może bezpośrednio uszkadzać śródbłonek naczyniowy, zwiększając aktywność prozakrzepową osocza, nasilając
aktywność płytek krwi oraz ingerując w metabolizm kwasu
arachidonowego i syntezę prostaglandyn [18,27]. Zbliżone
wyniki prezentują van den Dorpel i wsp. [24], którzy badali
aktywność fibrynolityczną osocza po konwersji leczenia z cyklosporyny na azatioprynę. Konwersja leczenia doprowadziła
do zwiększenia aktywności fibrynolitycznej osocza na tle spadku antygenu PAI-1. Nie stwierdzono zmian stężenia antygenu
t-PA, zwiększyła się natomiast aktywność t-PA. Dodatkowo
podczas leczenia CsA stwierdzono zależność między stężeniem
antygenu t-PA i PAI-1 a poziomami prostaglandyny E2 i tromboksanu B2. Powiązań tych parametrów nie obserwowano
podczas leczenia azatiopryną. Na podstawie tych spostrzeżeń
wysunięto wniosek o wielorakim oddziaływaniu CsA na śródbłonek oraz układ krzepnięcia i fibrynolizy.
Pacjenci po przeszczepie wykazują szereg nieprawidłowości w zakresie fibrynolizy w porównaniu z osobami zdrowymi.
Stwierdza się u nich wydłużony czas lizy euglobulin, zmniejszony istotnie poziom aktywności t-PA, podczas gdy aktywność oraz poziomy PAI-1 są istotnie wyższe [6,17]. Z kolei van
den Dorpel i wsp. [24] wykazali, że u pacjentów leczonych
CsA stężenie PAI-1 było istotnie większe niż u osób zdrowych
oraz pacjentów po przeszczepie nieotrzymujących CsA. Porównując pacjentów otrzymujących CsA i prednizon co najmniej
przez 6 miesięcy z grupą pacjentów, którym zmieniono CsA
na Aza, obserwowano istotne zmniejszenie aktywności PAI-1
w ciągu około 12 tygodni po odstawieniu CsA. Jednocześnie
dochodziło do zwiększenia aktywności t-PA, które było najprawdopodobniej zjawiskiem wtórnym do spadku PAI-1. Mechanizm działania CsA nie jest do końca znany. Sugeruje się
hamujący wpływ na uwalnianie prostanoidów, nasilanie stresu oksydacyjnego oraz bezpośredni wpływ CsA na komórki
śródbłonka, a także hepatocyty [24]. Wpływ CsA na PAI-1
jest niezaprzeczalny, gdyż stężenie PAI-1 wzrasta istotnie, na
przykład po przedawkowaniu CsA.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Glikokortykosteroidy również w istotny sposób wpływają na układ krzepnięcia. Pierwszych informacji na ten temat
dostarczyły dane o pacjentach z zespołem Cushinga, gdzie
opisywano zmniejszoną aktywność fibrynolityczną osocza [6].
Porównując pacjentów, u których przeszczepienie nerki zostało
wykonane 12 miesięcy wcześniej, i pacjentów z zespołem Cushinga z populacją osób zdrowych, stwierdzono w grupach badanych chorych istotne zwiększenie zarówno aktywności, jak
i stężenia antygenu PAI-1, mierzonych przed przekrwieniem
biernym i po nim [6]. Po całkowitym odstawieniu steroidów
u pacjentów po przeszczepieniu nerki nie obserwowano zdecydowanej poprawy w zakresie układu krzepnięcia, co podkreśla
wieloczynnikowe oddziaływanie na hemostazę.
Uważa się, że glikokortykosteroidy mogą oddziaływać na
gen promotor syntezy PAI-1 [16,18]. Obserwacje czynione
na pacjentach z zespołem Cushinga wykazywały zwiększenie
zrówno stężenia, jak i aktywności PAI-1 [26]. Małyszko i wsp.
[17] wykazali wpływ glikokortykosteroidów na rozwój insulinooporności, zaburzenia gospodarki lipidowej oraz otyłość,
a wtórnie na proces fibrynolizy. W pracach tych uzyskano jednak odmienne wyniki dotyczące poziomów t-PA – Małyszko
i wsp. [17] stwierdzili zmniejszenie, natomiast Elhasade i wsp.
[16] oraz Perkowska i wsp. [19] zwiększenie stężenia t-PA.
Wydaje się, że występujące niezgodności są wynikiem różnych
stężeń Cr (czyli różnej wydolności nerek) i związanych z tym
innych dawek glikokortykosteroidów. Analogiczne dane dotyczące pacjentów poddanych steroidoterapii z innych przyczyn,
jak i pacjentów po transplantacji przyjmujących steroidy podają w swojej publikacji Patrasi i wsp. [23]. Odstawienie steroidów u pacjentów po transplantacji nie powodowało radykalnej
poprawy parametrów hemostazy. Potwierdza to wpływ wielu
czynników na układ krzepnięcia i fibrynolizy [8,17,18].
Wpływ na PAI-1 oraz vWf może mieć również odpowiedź
immunologiczna biorcy na przeszczepiany narząd. Wang i wsp.
[27] oceniali ekspresję PAI-1-mRNA w komórkach śródbłonka naczyń tętniczych i włosowatych nerek przeszczepionych.
W przypadku ostrego, jak i przewlekłego odrzucania wykazano zwiększone ilości PAI-1-mRNA w śródbłonku naczyń.
Torry i wsp. [28] oceniali zachowanie się złogów włóknika,
t-PA, PAI-1, antytrombiny w bioptatach nerek, wykonanych
z powodu odrzucania w okresie odpowiednio: 1 miesiąca, od 1
miesiąca do 1 roku oraz 1 rok po przeszczepieniu. Stwierdzili
zdecydowanie większą ilość złogów włóknika oraz t-PA w komórkach mięśni gładkich naczyń bioptatów pacjentów z odrzucaniem w ciągu 1. miesiąca po przeszczepieniu. Również
złogi t-PA wykazywały tendencję do odkładania się w tkance
nerek w zwiększonej ilości, lecz nie było tu różnic pomiędzy
badanymi grupami. Nie stwierdzono zależności w porównaniu
z pozostałymi markerami czynności śródbłonka.
Próbowano również odnieść zmiany stężenia vWf do poziomu homocysteiny oraz zaburzeń gospodarki lipidowej.
W swoich pracach Blann i wsp. [20,29] oraz Witztum i wsp.
[30] stwierdzili, że zmiana trybu życia połączona ze zmniejszeniem stężenia cholesterolu doprowadzała do zmniejszenia
stężenia czynnika vWf. W analizie wielokrotnej dodatkowo
stężenia vWf korelowały ze stężeniem cholesterolu całkowitego z ilością spożywanych kwasów tłuszczowych wielonienasyconych i węglowodanów. Zależności te były niezależne od
wieku, masy ciała, ciśnienia tętniczego, palenia tytoniu oraz
stopnia zaawansowania choroby niedokrwiennej serca. Autorzy sugerują, że za uszkodzenie komórek śródbłonka odpowiedzialne są cytotoksyczne lipoproteiny z frakcji lipoprotein o
małej gęstości [20,30].
W badaniach eksperymentalnych wykazano, że poziomy
vWf ulegają zwiększeniu pod wpływem podawanych steroidów oraz cytokin (Il-1, TNF-α) wytwarzanych przez monocyty i makrofagi. Zaobserwowano również, że duże stężenie
tHcy hamuje produkcję vWf, głównie na tle zahamowania
transportu śródkomórkowego [31,32].
Przeprowadzone badania nie wykazały u pacjentów po
przeszczepieniu nerki istotnej poprawy czynności śródbłonka,
ocenianej na podstawie oznaczeń PAI-1 oraz vWf w ciągu roku
od zabiegu. Średnie stężenie Cr w surowicy wykazuje po roku
wartość 1,6 mg/dl, co odpowiada przewlekłej niewydolności
przeszczepionego narządu. Należy zatem sądzić, że mimo
transplantacji nerki śródbłonek zachowuje się tak, jak u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, ale z bardziej zaawansowanymi zmianami w układzie sercowo-naczyniowym.
PIŚMIENNICTWO
1. Elisaf M, Mikhailidis DP. Statins and renal function. Angiology. 2002; 53: 493-502.
2. Ghiadoni L, Donald A, Cropley M, et al. Mental stress induces transient endothelial
dysfunction in humans. Circulation. 2000; 14: 2473-2478.
3. Stenvinkel P. Endothelial dysfunction and inflamation – is there a link? Nephrol Dial
Transplant. 2001; 16: 1968-71.
4. Blann AD. Endothelial cell activation injury, damage and dysfunction: separate entities or mutual terms? Blood Coagul Fibrinolysis. 2000; 7: 623-630.
5. Galle J, Quasching T, Seibold S, et al. Endothelial dysfunction and inflammation:
what is the link? Kidney Int. 2003; 63 (Suppl 84): S45-S49.
6. Opatrny K, Zemanova P, Opartna S, et al. Fibrinolysis in chronic renal failure, dialysis
and renal transplantation. Ann Transplant. 2002; 7: 34-35.
7. Stein CM. Regulation of local tissue type plasminogen activator release by endothelium independent agonists in human vasculatione. J Am Coll Cardiol. 1998; 32:
117-122.
8. Vapaatalo H, Mervaala E. Clinically important factors influencing endothelial function. Med Sci Monit. 2001; 7: 1075-1085.
9. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification and stratification. Am Kidney Dis. 2002; 39: S1S266.
10. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease a
Statement From the American Heart Association Councils of Kidney in Cardio­
vascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and
Epidemiology and Prevention. Hypertension. 2003; 42: 1050-1065.
11. Anavekar NS, Pfeffer MA. Cardiovascular risk in chronic kidney disease. Kidney Int.
2004; S92: 11-15.
12. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death,
cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004; 351: 1296-1308.
13. McCullough PA. Cardiorenal risk: an important clinical intersection. Rev In
Cardiovasc Med. 2002; 2: 71-76.
14. Ponticelli C, Villa M, Cesana B, et al. Risk factors for late kidney allograft failure.
Kidney Int. 2002; 62: 1848-1854.
15. Rowiński W, Wałaszewski J, Pączek L, eds. Transplantologia kliniczna. Warszawa,
WL PZWL, 2004.
16. Elhasade AS, Perkowska A, Pączek L, et al. The effect of cyclosporine on regulators
of fibrinolysis in plasma allograft recipients. Ann Transplant. 1998; 3: 13-18.
17. Małyszko J, Małyszko JS, Pawlak K, et al. The coagulolytic system and endothelial
function in cyclosporine kidney allograft recipients. Transplantation. 1996; 62: 828830.
18. Perkowska A, Elhasade A, Gaciong Z, et al. Regulation of fibrinolysis in plasma of
kidney transplant recipients. Transplant Proc. 2002; 34: 585-588.
Ocena stężenia inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 i czynnika von Willebranda...
219
ARTYKUŁY ORYGINALNE
19. Perkowska A, Elhasade AS, Gaciong Z, et al. An association between fibrinolytic
activity and graft function in transplantation recipients. Transplant Proc. 2001; 33:
409-411.
20. Blann AD. Von Willebrand factor and the endothelium in vascular disease. Br J
Biochem Sci. 1993; 50: 125-134.
21. Piątkowska M, Kotschy M, Nartowicz E, et al. Tkankowy aktywator plazminogenu
tPA Ag i inhibitor aktywatora plazminogenu PAI-1 w czasie hemodializy u chorych
z przewlekłą niewydolnością nerek. Pol Merk Lek. 1997; 2: 205-207.
22. Rość D, Bronisz M, Zastawna E, et al. Układ fibrynolizy krwi chorych na przewlekłą
niewydolność nerek poddawanych hemodializie. Nefrol Dial Pol. 2000; 4: 156-160.
23. Patrasi GM, Santori MT, Rigotti P, et al. Reduced fibrinolytic potential one year after
kidney transplantation. Relationship to long-term steroid treatment. Transplantation.
1995; 59: 1416-1420.
24. van den Dorpel MA, Veld AJ, Levi M, et al. Beneficial effects of conversion from
cyclosporine to azathioprine on fibrinolysis in renal transplant recipients. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 1999; 19: 1555-1558.
25. Ovuworie CA, Fox ER, Chow P, et al. Vascular endothelial function in cyclosporine
and tacrolimus treatment transplant recipients. Transplantation. 2001; 72: 13851388.
26. Ligtenberg G, Hene RJ, Blankestijn PJ, et al. Cardiovascular risk factors in renal
transplant patients: cyclosporin A versus tacrolimus. J Am Soc Nephrol. 2001; 12:
368-373.
27. Wang Y, Thompson EM, Whawell SA, et al. Expression and localization of plasminogen activator inhibitor 1 mRNA in transplant kidneys. J Pathology. 1993; 169: 445450.
28. Torry RJ, Labamerre CA, Gargirlo P, et al. Natural anticoagulant and fibrinolytic pathways in renal allograft failure. Transplantation. 1994; 58: 926-931.
29. Blann AD, Jackson P, Bath PMW, et al. Von Willebrand factor, a possible indicator
of endothelial damage, decreases during long-term compliance with a lipid-lowering diet. J Intern Med. 1995; 237: 557-561.
30. Witztum RJ, Steinberg D. Role of oxidized low density lipoprotein in atherogenesis.
J Clin Invest. 1991; 88: 1785-1792.
31. Pearson JD. Markers of endothelial perturbation and damage. Br J Rheumatol.
1993; 32: 651-652.
32. Pearson JD. Vessel wall interactions regulating thrombosis. Br Med Bull. 1994; 50:
776-788.
220
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (5-6)