Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Sławomirem

lekarzonkolog.pl
Potencjał onkogenny HPV a zmiany
dysplastyczne szyjki macicy - Rozmowa z
prof. dr. hab. n. med. Sławomirem
Majewskim
Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Sławomirem Majewskim - dyrektorem Centrum Diagnostyki i
Leczenia Chorób Przenoszonych Drogą Płciową przy II Wydziale Lekarskim Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego
Panie Profesorze, infekcje wirusem brodawczaka są bardzo częstym i powszechnym
problemem. Co czyni ten patogen tak powszechnym i jakimi sposobami możemy się bronić
przed zakażeniem?
Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego należą do najczęstszych zakażeń przenoszonych
drogą płciową. Najczęściej do zakażeń dochodzi podczas pierwszych kontaktów seksualnych, ale
również istnieje możliwość zakażenia małego dziecka przez pielęgnującą go matkę, przy braku
wystarczającej higieny z jej strony. Wirus może pozostawać przez wiele lat w formie utajonej nie
indukując żadnych zmian. Z chwilą pierwszych kontaktów seksualnych, gdy dochodzi do licznych
urazów błon śluzowych, może on przejść w fazę aktywacji i zacząć wywoływać zmiany chorobowe.
Jak się chronić? Niestety prezerwatywa nie zabezpiecza przed zakażeniem w stu procentach, a to
z racji jej nie do końca umiejętnego stosowania. Część mężczyzn stosuje ją jedynie w końcowej
fazie stosunku seksualnego, a gros czasu kontakt odbywa się bez zabezpieczenia. Należy również
pamiętać o tym, że wirus brodawczaka nie jest przenoszony drogą klasycznych kontaktów
seksualnych, ale również poprzez dotyk rąk, kontakt skóra - skóra, różne formy pieszczot. To jest o
tyle istotne, że zadając młodzieży w ankietach pytanie o pierwszy kontakt seksualny, jest to
najczęściej rozumiane jako klasyczny pełny stosunek, stąd najczęściej padającą odpowiedzią jest
wiek około 16 lat. Natomiast my - rodzice, lekarze - często sobie nie zdajemy sprawy, że dwunasto/ trzynastolatkowie mają często już za sobą liczne kontakty paraseksualne. Tutaj też może dojść do
zakażenia. Najlepszą więc formą ochrony jest posiadanie jednego, zdrowego i wiernego partnera,
a każdy dodatkowy partner zwiększa ryzyko zakażeniem tym wirusem. Ocenia się, że w trakcie
całego życia co druga osoba ulega przejściowemu bądź przewlekłemu zakażeniu wirusem
brodawczaka.
"Za głównego winowajcę niewydolności badań
skryningowych w Polsce, a tym samym wysokiej
umieralności z powodu raka szyjki macicy wymieniłbym
brak edukacji seksualnej."
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
lekarzonkolog.pl
Czy istnieje zatem celowość sprawdzania nowego partnera pod kątem ewentualnego
przebytego zakażenia wirusem HPV?
Nie, generalnie odchodzimy od tego typu filozofii, żeby sprawdzać kto jest, a kto nie jest zakażony.
Po pierwsze, jest ogromne rozpowszechnienie tych zakażeń, ale 90 procent z nich znika
samoistnie. Szczyt zapadalności występuje w młodszej populacji, tzn. w przedziale wiekowym
18-25 lat, a u młodych kobiet (w zależności od populacji) nawet do 25 procent może być
przejściowo zakażonych tym wirusem. Takie przejściowe zakażenie nie powoduje bezpośredniego
zagrożenia, a dopiero zakażenie utrzymujące się przewlekle staje się znaczącym czynnikiem
ryzyka. Także najlepiej zachować zasadę - jak najmniej partnerów, gdyż jak już wspomniałem,
nawet stosowanie prezerwatywy nie chroni w pełni przed zakażeniem.
Umieralność na raka szyjki macicy jest w Polsce jedną z największych ze wszystkich krajów
Unii Europejskiej, z czego to wynika?
Rzeczywiście, w Polsce i Rumunii zapadalność i umieralność na raka szyjki macicy jest jedną z
najwyższych, ale co również charakterystyczne - 5-letnie przeżycie należy do najkrótszych.
Rocznie na tę przypadłość zapada około 4 tysięcy kobiet, z czego połowa umiera. Dzieje się tak ze
względu na to, że zbyt późno wykrywane są raki szyjki macicy w ich wczesnym stadium. Cała
filozofia badań cytologicznych polega na wychwyceniu zmian CIN II i CIN III, nie będących jeszcze
zmianami nowotworowymi, ale grożącymi przejściem w zmiany, zagrażające bezpośrednio zdrowiu
i życiu pacjentki. Za głównego winowajcę niewydolności badań skryningowych w Polsce, a tym
samym wysokiej umieralności z powodu raka szyjki macicy, wymieniłbym brak edukacji seksualnej.
W różnych krajach w bardzo różny sposób sobie z tym problemem poradzono. Przykładowo w
Finlandii 20 lat temu były podobne współczynniki zapadalności na raka szyjki macicy jak u nas.
Dziś u nas występuje około 9 przypadków na tysiąc, podczas gdy tam udało się zejść do 1
przypadku raka szyjki macicy na tysiąc kobiet. Co oni zrobili? Wprowadzili znakomity nadzór
aktywnego skriningu, który jednak nie byłby możliwy bez odpowiedniej edukacji seksualnej, gdyż
nikt nie przymusi kobiety do wykonania badań, których celu i sensu nie rozumie. W Niemczech zaś
nie występuje systemowo prowadzony aktywny skrining, tam postawiono na szeroko zakrojoną
edukację, dzięki której każda kobieta wie o ogromnych zyskach, które wypływają z regularnych
badań cytologicznych i sama dba i pamięta o ich wykonywaniu. U nas występują wciąż bariery
kulturowe, a kobieta wybierając się do ginekologa rozgląda się uważnie, czy nie jest obserwowana
przez sąsiadkę, bo przecież taka wizyta świadczy o chorobie przenoszonej droga płciową albo o
ciąży. I to są te główne bariery, które sprawiają, że tylko 20 procent z wszystkich kobiet, które
powinny wykonywać te badania, korzysta z tego.
Ostatnio na rynku dostępne jest szczepionka przeciwko HPV. Jest droga, nie wiemy, przez
ile lat chroni zaszczepioną kobietę, nie zwalnia z okresowych badań cytologicznych... Czy
zatem warto szczepić?
Faktycznie, od listopada jest ona dostępna w Polsce, a niedługo na rynku pojawi się druga
szczepionka przeciwko wirusowi ludzkiego brodawczaka. Jakie były przesłanki, które kierowały
naukowcami w jej opracowaniu? Po pierwsze nie mamy lekarstwa, które, tak jak acyklowir w
stosunku do wirusa opryszczki, skutecznie działałoby na wirusy brodawczaka ludzkiego. Drugą
sprawą jest wystarczająca ilość dowodów epidemiologicznych świadczących o tym, iż wirus jest
głównym czynnikiem sprawczym raka szyjki macicy. Po trzecie, istnieje niezwykle silny związek
pomiędzy przetrwałym zakażeniem HPV a ryzykiem wystąpienia raka szyjki macicy. Jeżeli pacjent
pali papierosy przez 20 lat, to ryzyko zachorowania na raka płuc wzrasta 10-krotnie w stosunku do
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
lekarzonkolog.pl
populacji. Jeżeli występuje infekcja wirusami hepatotropowymi, to ryzyko wystąpienia raka wątroby
wzrasta kilkadziesiąt razy. Natomiast w przypadku przewlekłego zakażenia wirusem HPV to ryzyko
rozwinięcia raka szyjki macicy wzrasta około 500-krotnie! Te wszystkie trzy czynniki spowodowały,
że zaczęto myśleć o zapobieganiu zakażeniu, po to by zmniejszyć zapadalność na raka. I nie
chodzi tutaj tylko o raka szyjki macicy, ale również o raki sromu, okolicy odbytu, odbytnicy, a także
część raków głowy i szyi (migdałka, krtani), dla których jednak jednocześnie z infekcją HPV
występującymi czynnikami ryzyka są palenie tytoniu i spożywanie wysokoprocentowych alkoholi.
Szczepionka jest droga, ponieważ jest to zupełnie nowa technologia, ale nie zapominajmy, że
pierwsze szczepionki przeciwko WZW typu B kosztowały bez mała tyle samo, ale z czasem ich
ceny spadły. Także myślę, że jest to kwestia czasu, a także pojawienia się produktów
konkurencyjnych koncernów, by cena spadła w ciągu kilku lat.
Oczywiście - nie zabezpiecza ona w stu procentach, ale skuteczność w stosunku do wirusów,
których białka są w niej zawarte jest blisko 100 procentowa. Natomiast wiemy, że w tych
szczepionkach są białka dwóch najczęściej występujących typów, czyli 16 i 18, które odpowiadają
łącznie za około 70 procent raków szyjki macicy. Pozostaje jednak pozostałe 30 procent, kiedy to
inny wirus może spowodować zmianę przednowotworową albo raka, w związku z tym szczepienie
nie zwalnia z wykonywania badań cytologicznych. Liczymy, że w przyszłości szczepionka będzie
chronić także przed innymi typami wirusów na zasadzie krzyżowej protekcji, co zdają się zresztą
potwierdzać już prowadzone badania. Podkreślę więc, że przy niemal 100 procentowej
skuteczności w stosunku do typów 16 i 18, które odpowiadają za gros infekcji, bezdyskusyjnie
warto się szczepić.
Panie Profesorze, wirusy HPV typ 16 i 18 są bezpośrednio odpowiedzialnymi za rozwój
zmian nowotworowych, zaś dwa pozostałe, czyli typ 6 i 11, przed którymi szczepionka nas
również chroni, nazywane są złośliwymi klinicznie. Z czego wynika to rozróżnienie?
Są one odpowiedzialne za rozwój zmian o dobrym rokowaniu, jak brodawki w okolicy
ano-genitalnej, ale również w jamie ustnej i drogach oddechowych. To, co charakterystyczne dla
nich i być może jest przyczyną nazywania, o którym Pan wspomniał, to fakt, iż bardzo trudno je
wyleczyć tak laserem jak i niską temperaturą. Brodawki płciowe są chorobą młodych ludzi,
aktywnych zawodowo, myślących często o założeniu rodziny, a tymczasem u nas w Klinice mamy
pacjentów, którzy nawet na kilkanaście miesięcy są wyłączeni z aktywności seksualnej, a tym
samym mają upośledzoną jakość życia osobistego, bądź, ze względu na ciągle gojące się zmiany,
również zawodowego.
Badania przeprowadzone na dużej grupie pacjentek wykazały skuteczność 4-walentnej
szczepionki przeciwko HPV w zapobieganiu przewlekłemu zakażeniu tym wirusem. Badanie
było przeprowadzone jednak na grupie kobiet w wieku 16-26 lat, co zatem doradzić
kobietom znajdującym się poza tym przedziałem wiekowym? Powinny się zaszczepić, czy
też nie?
Badania były prowadzone w dwóch grupach. Pierwszą, o której Pan wspomniał, to populacja
młodych kobiet w wieku 16-26 lat, na podstawie uzyskanych wyników zaleca się bezwzględnie
szczepić. Drugą grupę zaś stanowiły dzieci i młodzież między 9 a 15 rokiem życia. W związku z
faktem, iż w badaniach prowadzonych na tej populacji, z oczywistych względów nie można było
przeprowadzić badań skuteczności klinicznej, zastosowano tak zwane badania pomostowe. O ile w
populacji dorosłych kobiet wykazaliśmy 100 procentową skuteczność i powstanie przeciwciał
przeciwwirusowych, to w populacji dzieci udało się wykazać powstanie jeszcze wyższych mian
przeciwciał, co można ekstrapolować na zasadzie badań pomostowych. Uważa się więc, że
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
lekarzonkolog.pl
podanie szczepionki dziecku w wieku 9-16 lat będzie chronić przed zakażeniem po rozpoczęciu
współżycia w starszym wieku.
Tu często pada pytanie dotyczące długości protekcji, gdyż najdłuższe badanie obejmujące
obserwacją zaszczepione kobiety wynosi 5 lat. Najzwyczajniej, póki co nie ma dłuższych
obserwacji. Wiemy jednak, że istnieje silna pamięć immunologiczna, a zastosowane modele
matematyczne sugerują, że może ona trwać całe życie, choć póki co jest to spekulacją.
W charakterystyce szczepionki 4-walentnej napisane jest, że nie powinna ona być stosowana
poniżej 9 roku życia, a to z tej prostej przyczyny, że nie mamy takich danych, a dziecko jest zbyt
delikatnym organizmem, by takie badania na nim prowadzić. Pytanie zaś, co z górną granicą? W
charakterystyce produktu jest napisane, że jest ona zalecana w grupie pomiędzy 16 a 26 rokiem
życia, czyli nie postawiono tutaj górnej bariery. Osoby zajmujące się na co dzień immunologią,
wakcynologią wiedzą dobrze, ze sytuacja immunologiczna nie zmienia się drastycznie po
przekroczeniu tego wieku, stąd Polskie Towarzystwo Profilaktyki Zakażeń HPV we współpracy z
innymi towarzystwami naukowymi zaleca podanie szczepionki gdy kobieta domaga się tego, a
lekarz przeprowadzi wywiad wykluczający przeciwwskazania. Nie spodziewamy się tutaj żadnych
powikłań, wręcz powinna ona być w dalszym ciągu bardzo dobrze chroniona przez te szczepionkę,
ale według prawa pacjentka powinna być poinformowana, że badania skuteczności były
przeprowadzone na innej grupie wiekowej. Powinna ona więc poświadczyć na piśmie o tym, a
lekarz, po uzyskaniu tego oświadczenia i zaszczepieniu, monitorować skuteczność, bądź brak
skuteczności szczepionki.
Zalecane są szczepienia kobiet młodych, które nie zostały zakażone jeszcze wirusem HPV.
Co się dzieje w sytuacji, gdy szczepieniu zostanie poddana kobieta z już istniejącą infekcją
HPV? Czy przed szczepieniem można to wykluczyć?
Istnieją silne przesłanki wskazujące na zasadność szczepienia kobiet w wieku 16-26 lat już
aktywnych seksualnie, nawet z potencjalnie istniejącym zakażeniem HPV. Po pierwsze większość
z nich nie jest jeszcze zakażona. Drugim argumentem jest fakt, że nawet jeśli występuje takie
zakażenie, to jest ono spowodowane jednym typem wirusa, a szczepionka dodaje nam ochronę
przed dodatkowo trzema typami, a jeśli potwierdzi się koncepcja ochrony krzyżowej, to jeszcze
przed większym spektrum. Trzecim argumentem jest fakt, iż ryzyko rozwoju nowotworu przy nawet
już istniejącym utajonym zakażeniu onkogennym typem wirusa spada o 30 procent. Nie jest to
efekt terapeutyczny, gdyż szczepionka jest stricte profilaktyczną, ale występuje tutaj mechanizm
profilaktyki poekspozycyjnej. Są to więc trzy ważkie argumenty świadczące o tym, iż nawet w takiej
sytuacji warto tę szczepionkę zastosować.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4