Wniosek o przeniesienie przydzielonego numeru

Wozu
WNIOSEK O PRZENIESIENIE PRZYDZIELONEGO NUMERU DO SFERIA S.A.
Do:
SFERIA S.A. z siedzibą w Warszawie, przy al. Stanów Zjednoczonych 61A, wpisana do rejestru handlowego prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS
0000246663, NIP 526-16-58-238, zwana dalej Nowym Dostawcą Usług.
Imię i nazwisko/ Nazwa Firmy
1
2
PESEL /NIP/REGON :
Siedziba Firmy:
Ulica:
Kod pocztowy:
-
Poczta:
Nr domu:
Nr lokalu:
Gmina:
Miejscowość:
Nr domu:
Nr lokalu:
Gmina:
Miejscowość:
Adres do korespondencji:
Ulica:
Kod pocztowy:
-
Poczta:
Jako formę kontaktu, w tym formę otrzymania informacji o rozpoczęciu świadczenia usług przez Nowego Dostawcę Usług,
3
wybieram :
TELEFON:--------------------------------------------------------------------------------------------------------E-MAIL:--------------------------------------------------------------------------SMS:
4
Pełna Nazwa dotychczasowego dostawcy usług :
Przenoszony numer telefonu: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
Zwracam się z wnioskiem o potwierdzenie możliwości zawarcia Umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług
telekomunikacyjnych. Zainteresowany oświadcza, że w przypadku zrealizowania wniosku o przeniesienie numeru, jest
świadomy zakresu świadczonych usług opisanych w „Regulaminie świadczenia przez mobilną sieć SFERIA S.A. Usług
Telekomunikacyjnych w Wariancie Telefonii Nomadycznej, Telefonii Nomadyczno-Komórkowej i Telefonii Komórkowej”,
„Regulaminie świadczenia przez SFERIA S.A. Usługi „przeniesienia numeru” przy zmianie Dostawcy Usług, „Cenniku Usług
Telekomunikacyjnych w Wariancie Telefonii Nomadycznej, Telefonii Nomadyczno-Komórkowej i Telefonii Komórkowej”,
dostępnych na stronie www.sferia.pl.
Nowy Dostawca Usług informuje, iż warunkiem pozytywnego rozpatrzenia wniosku jest zgodność danych wskazanych powyżej,
z danymi zarejestrowanymi u dotychczasowego dostawcy usług.
Zainteresowany oświadcza, iż składa równocześnie oświadczenie, stanowiące załącznik do przedmiotowego wniosku.
Wnioskowany termin przeniesienia przydzielonego(ych) numeru(ów): zgodny z trybem wskazanym w Oświadczeniu.
Zainteresowany
Data i miejsce złożenia Wniosku
Nowy Dostawca Usług
Ja _____________________________________________ niżej podpisany, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych powyżej, w związku z realizacją wniosku o przeniesienie numeru przez SFERIA S.A. z siedzibą
w Warszawie oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych transmisyjnych przez SFERIA S.A. z siedzibą w Warszawie,
w związku z realizacją wniosku o przeniesienie numeru, w tym w szczególności danych związanych z przekazaniem informacji
dotyczącej rozpoczęcia świadczenia usług zgodnie z wnioskiem.
Data i podpis Abonenta
1
W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.
2
Numer identyfikacyjny REGON lub NIP, o ile został nadany lub numer w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej lub innym właściwym rejestrze
prowadzonym w państwie członkowskim.
3
4
Wybrać formę kontaktu.
Nazwa dotychczasowego Dostawcy Usług
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY Z PRZENIESIENIEM NUMERU
Ja ______________________________________________ niżej podpisany, wnoszę o rozwiązanie umowy (ów) o świadczenie
usług telekomunikacyjnych dotyczących numerów, wskazanych we Wniosku o przeniesienie przydzielonego numeru do SFERIA
S.A., zawartej (-ych) z ______________________________________, zgodnie z trybem wskazanym w Oświadczeniu,
stanowiącym załącznik do Wniosku o przeniesienie przydzielonego numeru do SFERIA S.A. Jednocześnie oświadczam, iż
w przypadku braku możliwości przeniesienia numeru(ów) wypowiedzenie umowy stanie się bezskuteczne.
Data i podpis Abonenta
PEŁNOMOCNICTWO
Ja _____________________________________________ niżej podpisany, upoważniam SFERIA S.A. z siedzibą w Warszawie
przy al. Stanów Zjednoczonych 61A, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 000246663 oraz pracowników SFERIA
S.A. odpowiedzialnych za realizację czynności związanych z przenoszeniem numerów do SFERIA S.A. do dokonania
w moim/naszym imieniu wszelkich czynności związanych z przeniesieniem wskazanego(ych) powyżej przydzielonego(ych)
numeru(ów) przy zmianie dostawcy usług, a w szczególności do składania wniosków i oświadczeń wymaganych do rozwiązania
Umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych zawartej z aktualnym dostawcą usług.
Data i czytelny podpis składającego pełnomocnictwo