docWniosek w pliku PDF
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek w pliku PDF
Nr sprawy Słupsk, dnia........................................ STAROSTA SŁUPSKI ul. Szarych Szeregów 14 76-200 Słupsk WNIOSEK O UZYSKANIE POZWOLENIA NA WYCINKĘ DRZEW I KRZEWÓW Z TERENU NIERUCHOMOŚCI STANOWIĄCYCH WŁASNOŚĆ GMINY SYMBOL ŚR 39 1. Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości* .................................................. ........................................................................................................................................... ..................................................... ................................................................................................................................................................................................ * w przypadku, gdy nieruchomość jest współwłasnością, wymagana jest zgoda wszystkich współwłaścicieli; w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem, wymagana jest zgoda właściciela 2. Tytuł prawny władania nieruchomością ............................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 3. Nazwa gatunku drzewa lub krzewu ............................................................................................. ..................................... ............................................................................................................................................................................................. ... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 4. Ilość drzew i obwód pni każdego drzewa oddzielnie (w przypadku krzewów – wielkość powierzchni w m²); o ile nie mieszczą się we wniosku należy sporządzić załącznik z wyszczególnionymi gatunkami drzew i podać ich obwody, nr działki i nazwę obrębu .......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. .............................. ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................. .................................. 5. Zwięzły opis usytuowania drzew/krzewów, przeznaczenie terenu, na którym one rosną................................................. ................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... ............................................ 6. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów............................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji tego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) .......................................................................................................................................... Data i podpis wnioskodawcy Załączniki: a) szkic sytuacyjny lub mapę z zaznaczeniem lokalizacji drzew/krzewów b) projekt zagospodarowania działki c) decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (wymagane w przypadku przeznaczenia nieruchomości pod budownictwo lub infrastrukturę techniczną) Starostwo Powiatowe w Słupsku, 76-200 Słupsk, ul. Szarych Szeregów 14, tel. +48(59) 842-37-73, tel./fax: +48(59) 842-71-11, e-mail: [email protected] Informacja: Wydział Środowiska i Rolnictwa .: tel. +48(59) 84 18 528 (pokój 315)
