Stężenie witaminy D (25-OH) u pacjentów hospitalizowanych

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
Diagn Lab 2015; 51(3): 209-212
Praca oryginalna • Original Article
Stężenie witaminy D (25-OH) u pacjentów hospitalizowanych,
ambulatoryjnych i dializowanych w zależności od pory roku
Vitamin D (25-OH) concentrations in hospitalized patients,
outpatients and dialysis patients depending on seasonal variation
Magdalena Maria Ostrowska, Ewa Szulc-Mysińska, Dagna Bobilewicz, Marta Faryna
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
Niedobór witaminy D, będący problemem ogólnoświatowym, może prowadzić do wielu chorób jak krzywica u dzieci czy osteoporoza
i osteomalacja u dorosłych. Do jego wystąpienia sprzyja między innymi pora zimowa i wyższa szerokość geograficzna.
Celem badania było porównanie stężeń witaminy D (25-OH) u pacjentów hospitalizowanych oraz ambulatoryjnych w zależności od pór
roku (lato i zima) oraz u pacjentów dializowanych w grudniu i maju. Do oznaczeń użyto testu firmy Roche do ilościowego oznaczania
całkowitej witaminy D (25-OH). Za wartości optymalnego stężenia przyjęto zakres od 30 do 80 ng/ml.
U pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych zarówno w lecie jak i w zimie średnie stężenie witaminy D (25-OH) nie przekraczało
30 ng/ml u ponad 80% osób. Jedynie w grupie hospitalizowanej średnie stężenie witaminy D (25-OH) w lecie było istotnie wyższe niż
w okresie zimowym (p=0,0016). W grupie dializowanej średnie stężenie witaminy D (25-OH) w maju było istotnie wyższe niż w grudniu
(p=0,0085), a procent wyników poniżej 30 ng/ml w grudniu wyniósł 96,39% a w maju 77,27%.
Podsumowując, w całej badanej populacji stężenia witaminy D (25-OH) są niższe od zalecanych i w grupie chorych hospitalizowanych
wykazują okresowe zmiany sezonowe.
Summary
Vitamin D deficiency, which is a global health problem, may result in numerous diseases, such as rickets in children and osteoporosis
and osteomalacia in adults. The occurrence of the above-mentioned disorders is promoted by the wintertime and higher latitudes.
The aim of the study was to compare the concentrations of vitamin D (25-OH) in hospitalized patients and outpatients in different
seasons of the year (summer and winter), as well as in dialysis patients in December and May. The Roche test for the quantitative
determination of total vitamin D (25-OH) was used in the study. The range from 30 to 80 ng/ml was accepted as the optimum
concentration.
In hospitalized patients and outpatients, both in summer and winter mean concentration of vitamin D (25-OH) reached the values
below 30 ng/ml in over 80% of the patients. Only in the hospitalized patient group mean concentration of vitamin D (25-OH) in the
summer was significantly higher than in the winter (p=0.0016). In the dialysis patients mean concentration of vitamin (25-OH) in May
was significantly higher than in December (p=0.0085) and the percent of the results below 30 ng/ml amounted to 96.39% in December
and 77.27% in May.
In conclusion, the 25(OH)D concentrations in the whole population under study are lower than those recommended and undergo
periodical seasonal changes in hospitalized patients.
Słowa kluczowe: witamina D (25-OH), deficyt witaminy D
Key words:
vitamin D (25-OH), vitamin D deficiency
Wstęp
Optymalne stężenie witaminy D jest niezbędne do zachowania
dobrego stanu zdrowia [1]. Hipowitaminoza D dotyka zarówno kobiety jak i mężczyzn we wszystkich grupach wiekowych i jest zależna między innymi od stylu życia oraz warunków środowiskowych.
Najważniejszymi czynnikami ryzyka są zaawansowany wiek, płeć
żeńska, ciemniejsza karnacja skóry, pora zimowa i wyższa szerokość geograficzna [2, 3]. Szczególnie istotne są dwie ostatnie przyczyny, ponieważ głównym źródłem witaminy D jest skórna synteza
pod wpływem promieni słonecznych o odpowiedniej długości fali.
W czasie miesięcy zimowych ekspozycja na promieniowanie UVB
jest mniejsza. Dodatkowo przy szerokości geograficznej powyżej
209
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
37º liczba fotonów UVB, które docierają do powierzchni ziemi,
wyraźnie spada, przez co produkcja witaminy D w skórze jest
znacznie zmniejszona albo całkowicie zahamowana [4].
Uważa się, że najlepszym parametrem do określenia statusu witaminy D jest witamina D (25-OH). Występują dwie formy witaminy D
– witamina D3 (cholekalcyferol) pochodzenia zwierzęcego, u człowieka syntetyzowana w skórze i witamina D2 (ergokalcyferol),
występująca w roślinach i grzybach. Witamina D zsyntetyzowana
w skórze lub pochodząca z diety ulega hydroksylacji w wątrobie
do witaminy D (25-OH) [4, 5].
Dla określenia statusu witaminy D brak jest jednoznacznie określonych kryteriów. W wielu badaniach przyjmuje się za optymalne
stężenie wartości >30 ng/ml, za wartości suboptymalne uznaje
20-30 ng/ml, a za deficyt wartości <20 ng/ml [5, 6].
Obniżone stężenie witaminy D prowadzi do rozwoju krzywicy
u dzieci, a u dorosłych do osteoporozy, osteomalacji oraz miopatii.
Dla wielu chorób przewlekłych takich jak cukrzyca, nowotwory,
choroby układu krążenia, choroby autoimmunizacyjne oraz depresja wykazano zależność z deficytem witaminy D [2, 4]. Również
u chorych dializowanych w przebiegu przewlekłej niewydolności
nerek opisuje się niedobór tej witaminy [7, 8].
W piśmiennictwie znajdują się prace, dotyczące stężenia witaminy D w różnych populacjach, w tym tylko nieliczne, dotyczą
określenia statusu witaminy D u pacjentów ambulatoryjnych
i hospitalizowanych niezależnie od choroby podstawowej [9,
10]. Badania, które wykonano w Polsce dotyczą między innymi
chorych z nadciśnieniem tętniczym [11] czy rakiem jajnika [12],
ale brak jest danych określających stężenie witaminy D w ogólnej
populacji szpitalnej.
zgodnie ze zleceniami lekarskimi. Pacjentów podzielono na trzy
grupy: hospitalizowanych, ambulatoryjnych oraz dializowanych.
W grupie hospitalizowanej i ambulatoryjnej badanie przeprowadzono w okresie zimy: grudzień 2012 – kwiecień 2013, n=244
(grupa hospitalizowana n=143, w tym 118 kobiet w wieku 19-89
lat i 25 mężczyzn w wieku 19-85 lat, grupa ambulatoryjna n=101,
w tym 81 kobiet w wieku 19-83 lat i 20 mężczyzn w wieku 21-84
lat) oraz w okresie lata: maj 2013 – listopad 2013, n=737 (grupa
hospitalizowana n=245, w tym 188 kobiet w wieku 18-90 lat i 57
mężczyzn w wieku 18-90 lat, grupa ambulatoryjna n=492, w tym
385 kobiet w wieku 18-88 lat i 107 mężczyzn w wieku 18-85 lat).
Wyniki oznaczeń witaminy D (25-OH) u pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych były również analizowane w poszczególnych miesiącach. W grupie dializowanej, oznaczenia witaminy
D (25-OH) wykonywane były jedynie w miesiącu grudniu n = 83
(38 kobiet w wieku 37-83 lata i 45 mężczyzn w wieku 22-89 lat)
i maju n = 22 (11 kobiet w wieku 41-76 lat i 11 mężczyzn w wieku
45-89 lat), ponieważ w tych miesiącach są wykonywane badania okresowe u przewlekle dializowanych w Klinice Nefrologii
i Dializoterapii. Nie były dostępne dane dotyczące suplementacji
witaminy D u pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych.
Wyodrębniona grupa dializowana obejmowała pacjentów stacji
dializ, nie przyjmujących suplementacji witaminy D.
Do oznaczenia stężenia witaminy D (25-OH) w surowicy krwi żylnej pacjentów użyto testu firmy Roche do ilościowego oznaczenia
całkowitej witaminy D (25-OH). Całkowita witamina D (25-OH)
składa się w ponad 90% z witaminy D3 (25-OH) i tylko w niewielkim procencie z D2 (25-OH).
Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem programu statystycznego STATISTICA wersja 10.0. Do oceny statystycznej zastosowano następujące testy Wilcoxona, t-Studenta, test
ANOVA. Różnice między wybranymi grupami zostały uznane za
istotne statystycznie, gdy p < 0,05.
Celem badania było retrospektywne porównanie wyników stężenia witaminy D (25-OH) u pacjentów hospitalizowanych, ambulatoryjnych oraz dializowanych w zależności od pory roku.
Materiał i metody
Dokonano retrospektywnej analizy 1086 wyników stężeń witaminy D (25-OH), uzyskanych w Centralnym Laboratorium Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie. Badania wykonano w surowicy krwi żylnej pacjentów,
Wyniki
W żadnym badanym okresie roku ani w żadnym miesiącu w grupie pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych średnie wartości stężenia witaminy D (25-OH) nie przekroczyły 30 ng/ml.
Tabela I. Średnie stężenie witaminy D (25-OH) w grupie hospitalizowanej i ambulatoryjnej zimą i latem. Statystyczne różnice pomiędzy grupami.
Grupy pacjentów
X ± SD [ng/ml]
Grupa H* zima
Grupa H* lato
Grupa A** zima
Grupa A** lato
Grupa H* zima
14,58±11,01
X
p=0,0016
p=0,0002
p=0,0000
Grupa H* lato
18,20±11,22
p=0,0016
X
NS
p=0,0017
Grupa A** zima
19,87±11,94
p=0,0002
NS
X
NS
Grupa A** lato
20,88±10,51
p=0,0000
p=0,0017
NS
X
*
**
210
Grupa H – Grupa hospitalizowana
Grupa A – Grupa ambulatoryjna
Diagn Lab 2015; 51(3): 209-212
W grupie hospitalizowanej średnie stężenie
witaminy D (25-OH)
w lecie było istotnie
wyższe niż w okresie
zimowym (p=0,0016).
Natomiast takiej zależności nie stwierdzono
w grupie ambulatoryjnej (tabela 1).
W grupie chorych hospitalizowanych stężenie
witaminy D (25-OH) zaRycina 1. Średnie stężenie witaminy D (25-OH) w grupie ambulatoryjnej i hospitalizowanej w ciągu dwunastu miesięcy.
równo w lecie jak i w zimie było istotnie niższe
od odpowiadającego stężenia tej witaminy u pacjentów ambulatoryjnych.
Analizując średnie stężenie witaminy D (25-OH)
w poszczególnych miesiącach stwierdzono, że
w grupie hospitalizowanej najwyższe średnie
stężenie witaminy D (25-OH) występowało
w czerwcu i było ono istotnie wyższe (p=0,0346)
od najniższego stężenia stwierdzonego w grudniu. Natomiast w grupie ambulatoryjnej najwyższe średnie stężenie zaobserwowano w kwietniu,
które również było istotnie wyższe (p=0,0122) od
najniższego średniego stężenia stwierdzonego
w styczniu (rycina 1).
W grupie hospitalizowanej procent wyników
stężeń witaminy D (25-OH) poniżej 30 ng/ml
Rycina 2. Średnie stężenie witaminy D (25-OH) i procent wyników poniżej wartości optymalnej 30 ng/
w zimie wyniósł 93%, a w lecie 86%, natomiast
ml w grupie hospitalizowanej i ambulatoryjnej z podziałem na zimę i lato.
w grupie ambulatoryjnej zarówno w lecie jak
i w zimie – 81% (rycina 2). W grupie dializowanej średnie stężenie witaminy D (25-OH) w maju
było istotnie wyższe (p=0,0085) niż w grudniu,
a procent wyników poniżej 30 ng/ml w grudniu
wyniósł aż 96%, natomiast w maju 77% (rycina 3).
Dyskusja
Niedobór witaminy D stał się problemem ogólnoświatowym. Szacuje się, że jeden miliard ludzi
w różnym wieku posiada suboptymalne stężenie
lub deficyt witaminy D [13]. W Polsce około 80%
społeczeństwa cierpi na jej niedobór [14]. Niewątpliwie jednymi z najważniejszych przyczyn
tego stanu jest położenie geograficzne kraju oraz
niskie spożycie produktów bogatych w witaminę
D, takich jak np. tłuste ryby. W przedstawionej
pracy, we wszystkich analizowanych grupach
Rycina 3. Średnie stężenia witaminy D (25-OH) i procent wyników poniżej wartości optymalnej 30 ng/ml
pacjentów, zaobserwowano niskie wartości tej
w grupie dializowanej z podziałem na miesiące – grudzień i maj.
witaminy. W grupie hospitalizowanej w zimie
znajdowało się aż 93%, a w lecie 86% pacjenng/ml. Ponadto stwierdzili, że niedobór witaminy D był bardziej
tów ze stężeniem witaminy D poniżej 30 ng/ml. Podobnie Amrein
powszechny w okresie zimowym w porównaniu z okresem letnim
i wsp. w badaniu osób hospitalizowanych w stanie ciężkim wykaoraz że średnie stężenie witaminy D (25-OH) było wyższe w miezali, że 86% z nich miało poziom witaminy D (25-OH) poniżej 30
211
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
siącach letnich niż zimowych, co jest zgodne z wynikami uzyskanymi w niniejszym badaniu [15]. Podobne dane, co do rozkładu
wartości średniego stężenia witaminy D (25-OH) w ciągu roku,
zaobserwowali badacze z Nowego Jorku i Iowa [10] oraz z Izraela [16]. Również badanie, wykonane przez French i wsp. wśród
populacji pacjentów Szpitala w San Francisco wykazało stężenie
witaminy D poniżej 30 ng/ml u 71%. Natomiast w odróżnieniu od
wyników, jakie uzyskano w niniejszej pracy, zaobserwowali oni
wyższe średnie stężenie witaminy D (25-OH) w miesiącach jesienno-zimowych niż w miesiącach wiosenno-letnich [17], co może
wynikać z warunków pogodowych (częsta mgła w okresie lata).
W niniejszej pracy w przypadku grupy ambulatoryjnej nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy średnim stężeniem witaminy D
(25-OH) w okresie zimowym i letnim a procent wyników poniżej
30 ng/ml wyniósł 81% zarówno w zimie jak i w lecie, co stwarza
trudności interpretacyjne. Natomiast istotne różnice pomiędzy
stężeniami witaminy D (25-OH) u chorych hospitalizowanych i ambulatoryjnych zarówno w zimie jak i w lecie najprawdopodobniej
wynikają z faktu, że pacjenci hospitalizowani są w cięższym stanie klinicznym niż ambulatoryjni. Najniższe stężenie witaminy D
(25-OH) u pacjentów hospitalizowanych w grudniu, a u pacjentów ambulatoryjnych w styczniu potwierdza fakt występowania
niższych wartości witaminy D (25-OH) w miesiącach zimowych.
Natomiast najwyższe stężenie witaminy D (25-OH) u pacjentów
hospitalizowanych w czerwcu, a ambulatoryjnych w kwietniu
wydaje się przypadkowe.
4.
Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004; 80:
1678-1688.
5.
Napiórkowska L, Franek E. Rola oznaczania witaminy D w praktyce klinicznej.
Choroby Serca i Naczyń 2009; 6: 203-210.
6.
Płudowski P, Kaczmarkiewicz E, Bayer M, et al. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe –
recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk
of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 2013; 64: 319-327.
7.
Drechsler C, Verduijn M, Pilz S, et al. Vitamin D status and clinical outcomes
in incident dialysis patients: results from the NECOSAD study. Nephrol Dial
Transplant 2011; 26: 1024-1032.
8.
Zbroch E, Hryszko T, Małyszko J i wsp. Stężenia witaminy D u chorych leczonych
nerkozastępczo. Nefrol Dial Pol 2012; 16: 1-5.
9.
Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, et al. Hypovitaminosis D in medical
inpatients. N Engl J Med 1998; 338: 777-783.
10. Genzen R, Gosselin J, Wilson T, et al. Analysis of vitamin D status at two academic
medical centers and a national reference laboratory: result patterns vary by age,
gender, season, and patient location. Endocr Disord 2013; 13: 1-14.
11. Sypniewska G, Pollak J, Strozecki P et al. 25-hydroxyvitamin D, biomarkers of
endothelial dysfunction and subclinical organ damage in adults with hypertension. Am J Hypertens 2014; 27: 114-121.
12. Walentowicz-Sadlecka M, Grabiec M, Sadlecki P, et al. 25(OH)D3 in patients
with ovarian cancer and its correlation with survival. Clin Biochem 2012; 45:
1568-1572.
13. Holick MF. Vitamin D: a D-Lightful health perspective. Nutr Rev 2008; 66: 182-194.
14. Karczmarewicz E, Czekuc-Kryskiewicz E, Płudowski P. Effect of vitamin D status
on pharmacological treatment efficiency. Impact on cost-effective management
in medicine. Dermatoendocrinol 2013; 5: 299-304.
15. Amrein K, Zajic P, Schnedl C, et al. Vitamin D status and its association with
season, hospital and sepsis mortality in critical illness. Critical Care 2014; 14: 1-12.
16. Gotsman I, Shauer A, Zwas DR. Vitamin D deficiency is a predictor of reduced
survival in patients with heart failure; vitamin D supplementation improves
Przyczynami hipowitaminozy D, na którą cierpi wielu pacjentów
leczonych nerkozastępczo jest zmniejszona ekspozycja na promieniowanie słoneczne, a co za tym idzie upośledzona skórna synteza
witaminy D oraz restrykcyjna dieta, uboga w produkty zawierające
duże ilości witaminy D [18]. W niniejszej pracy w grupie dializowanej średnie stężenie witaminy D (25-OH) w grudniu było istotnie
niższe niż średnie stężenie w maju, mimo że ten miesiąc nie jest
reprezentatywnym miesiącem dla okresu letniego. W badaniu NECOSAD (ang. Nederlands Co-operative Study Adequacy of Dialysis)
przeprowadzonym na dużej grupie 762 pacjentów z 38 stacji dializ
stwierdzono, że 86% z nich miało stężenie witaminy D (25-OH)
poniżej dolnej granicy stężenia optymalnego, stwierdzono istotne
statystycznie różnice pomiędzy miesiącami letnimi a zimowymi
[7]. Podobne dane przedstawia Zbroch i wsp., stwierdzając, że 80%
pacjentów białostockiej stacji dializ miało niedobór witaminy D [8].
Podsumowując, należy stwierdzić, że badanie potwierdziło niedobór witaminy D u większości pacjentów. Zmienność sezonową
stężenia witaminy D wykazano jedynie w odniesieniu do pacjentów hospitalizowanych.
Piśmiennictwo
1.
Grant WB, Holick MF. Benefits and requirements of vitamin D for optimal health:
a review. Altern Med Rev 2005; 10: 94-111.
2.
Wacker M, Holick MF. Sunlight and Vitamin D. A global perspective for health.
Dermatoendocrinol 2013; 5: 51-198.
3.
Mithal A, Wahl D, Bonjour J, et al. Global vitamin D status and determinants of
hypovitaminosis D. Osteoporos Int 2009; 20: 1807-1820.
212
outcome. Eur J Heart Fail 2012; 14: 357-366.
17. French D, Gorgi AW, Ihenetu KU, et al. Vitamin D status of county hospital patients assessed by the DiaSorin LIAISON® 25-hydroxyvitamin D assay. Clin Chim
Acta 2011; 412: 258-262.
18. Nigwekar SU, Bhan I, Thadhani R. Nutritional vitamin D in dialysis patients: what
to D-iscern? Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 764-766.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Marta Faryna
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Wydziału Nauki o Zdrowiu
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
tel. +48 22 5992405
e-mail: [email protected]
Zaakceptowano do druku: 16.10.2015