Pobierz PDF - Dental and Medical Problems

PRACE POGLĄDOWE
Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 97–102
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Tomasz Dąbrowa1, Amadeusz Pławski2
Możliwości leczenia protetycznego
z wykorzystaniem częściowych protez ruchomych
z uwzględnieniem systemu koron podwójnych
Possibilities of Prosthodontic Treatment
with Removable Partial Dentures and Telescopic Double Crowns System
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej
we Wrocławiu
1
2
Streszczenie
Wykonanie protez częściowych ruchomych u pacjentów z brakami zębowymi często nie jest zadaniem prostym. To
nie tylko spełnienie oczekiwań pacjenta dotyczących przywrócenia funkcji żucia, ale również poprawy jego komfortu psychicznego. To także profilaktyka zaniku kości wyrostka zębodołowego szczęki i żuchwy. Celem pracy było
zestawienie i porównanie wybranych metod leczenia pacjentów z częściowymi brakami uzębienia z wykorzystaniem
protez ruchomych. Uwzględnione zostały protezy osiadające o podparciu śluzówkowym oraz uzupełnienia z tworzyw termoplastycznych, takich jak nylon i acetal, które obecnie mogą być alternatywnym rozwiązaniem dla tradycyjnych protez akrylowych. Opisano zalety protezy szkieletowej o konstrukcji metalowo-akrylowej, podkreślając
znaczenie podparcia ozębnowego dla prawidłowego przenoszenia sił w czasie aktu żucia. Szczególną uwagę zwrócono na mniej powszednie rozwiązanie jakim jest systemem koron podwójnych (teleskopowych). Przedstawiono
dwa rodzaje konstrukcji koron teleskopowych: cylindrycznych i stożkowych. Wyjaśniono mechanizm działania
zaczepów i podano wartości sił jakie są niezbędne do prawidłowego utrzymania protezy teleskopowej na podłożu
protetycznym. Uwzględniono najważniejsze wskazania i przeciwwskazania oraz zalety i wady retencji tego rodzaju,
a także najczęstsze przyczyny niepowodzeń mogące się pojawić w czasie tego leczenia protetycznego (Dent. Med.
Probl. 2011, 48, 1, 97–102).
Słowa kluczowe: korony podwójne, protezy ruchome.
Abstract
Making removable partial dentures for partial edentulous patients is not an easy task for dentists who grappleit in
an everyday dental practice. It is not only about fulfilling the patient’s expectations about restoration of mastication
but it is also improving their mental comfort. It is also a prophylaxis of alveolar jaw and maxillary bones atrophy.
The aim of the study was to specify and compare the selected methods of treatment for edentulous patients by using
removable partial dentures. Unsupported removable partial dentures and dental replacements made of thermoplastic materials like nylon and acetyl resin, as an alternative solution to acrylic dentures, were taken into consideration. Metal-acrylic constructed frame prosthesis with pericemental support for regular forces during mastification
were generally assessed by the authors. Particular attention was paid to the less popular telescopic crowns system
(double crowns system). Two types of construction, parallel sighted and conus telescopic crowns, were presented.
Anchorage mechanism and value friction forces necessary to keep denture were established. The most important
indications, contraindications, disadvantages, advantages, and the most frequent reasons of failures in telescopic
crown system were considered (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 97–102).
Key words: double crowns, removable dentures.
Protezy osiadające o podparciu śluzówkowym
składają się z płyty protezy, korpusów z osadzonymi w nich zębami sztucznymi oraz klamrami. Siły
żucia są przenoszone przez płytę protezy wprost
na błonę śluzową oraz podłoże kostne, które nie
są do tego przystosowane. Może to prowadzić do
98
stanu zapalnego, zastąpienia tkanki gruczołowej
komórkami tłuszczowymi oraz wrastania nabłonka w tkankę łączną podśluzową. Podłoże kostne
przebudowuje się, co ostatecznie prowadzi do postępującego zaniku kości wyrostka zębodołowego.
Zmiany zachodzą również w okolicy pozostałych
zębów. Po stosunkowo krótkim czasie użytkowania płyta protezy osiada. Z uwagi na nadmierny
ucisk na przyzębie uzębienia resztkowego oraz
stwarzanie korzystnych warunków do odkładania się płytki nazębnej może ona być przyczyną
stanów zapalnych przyzębia i błony śluzowej. Decydując się na leczenie protezami osiadającymi
należy uświadomić pacjenta o możliwości negatywnych skutków ich użytkowania, które mogą
przyśpieszać utratę pozostałych zębów. Jednym
z istotnych wskazań do zastosowania osiadającej
protezy częściowej jest konieczność użytkowania
protezy natychmiastowej jako jednego z etapów
leczenia po ekstrakcji zębów przed wykonaniem
uzupełnienia ostatecznego [1].
W ostatnim czasie sporo informacji pojawiło
się na temat wykorzystania tworzyw termoplastycznych, czyli nylonu i acetalu (ryc. 1), jako materiałów alternatywnych dla protez tradycyjnych
wykonywanych z akrylu. Proponowane materiały
mają być odpowiedzią na niedoskonałości protez
akrylowych, do których zalicza się gorszą estetykę uzupełnienia ze względu na obecność klamer
metalowych.
Nylon jest materiałem biozgodnym, hipoalergicznym o wysokiej estetyce. Wskazaniem do jego
zastosowania oprócz protez częściowych są: epitezy, protezy szkieletowe (gdzie metal jest pokrywany tworzywem), obturatory, protezy dla pacjentów
z epilepsją lub bruksizmem (nylon jest bardziej
odporny na uszkodzenia niż akryl). Ze względu
na znaczną sprężystość można z niego wykonywać protezy dziecięce, zwłaszcza w przypadku
rozszczepów podniebienia, gdyż nie ma potrzeby
Ryc. 1. Proteza acetalowa (Pamela Łętek)
Fig. 1. Acetyl denture (Pamela Łętek)
T. Dąbrowa, A. Pławski
ich częstego wymieniania na nowe, a ponadto nie
hamują wzrostu szczęk [2]. Proteza nylonowa może wywierać mniej traumatyczny nacisk na podłoże protetyczne, dzięki czemu staje się łatwiejsza
w adaptacji i powoduje mniej podrażnień [3]. Zarówno w protezach nylonowych, jak i acetalowych
wykorzystuje się klamry, które obejmując liniowo
ząb, nie mają kontaktu z przyzębiem. Brak ponadto elementów metalowych jest cechą, na którą pacjenci zwracają szczególną uwagę. Acetal jest materiałem niealergizującym, nietoksycznym, wysoko estetycznym i akceptowalnym biologicznie [4].
Cechuje go dobre połączenie sztywności, elastyczności, sprężystości i duża odporność na ścieranie.
Pozwala to maksymalnie wykorzystać powierzchnie retencyjne na zębach oporowych. Może także zastępować strukturę metalową w protezach
szkieletowych. Protezy wykonane z materiałów
termoplastycznych nie są jednak wolne od wad.
Na podstawie badań mikrobiologicznych wykazano większe powinowactwo Candida albicans oraz
Staphylococcus aureus do nylonu niż do akrylu [2].
Wadą tych materiałów jest dość duża skłonność
do przebarwień. Kolejnym rozwiązaniem stosowanym w brakach częściowych są protezy szkieletowe, należące do uzupełnień protetycznych
o konstrukcji metalowo-akrylowej. Istotną cechą
protez szkieletowych są elementy, które pozwalają na przenoszenie sił żucia na kość nie tylko
przez okostną, ale również przez ozębną zębów
filarowych. Istnieje bezpośredni związek między
rodzajem podparcia a reakcją tkanek podłoża na
bodźce. Ukierunkowany ruch siodeł, przy którym
wyrostek zębodołowy jest obciążony prawie wyłącznie pionowo w stosunku do płaszczyzny żucia,
powoduje mniejsze obciążenie podłoża i wolniejszy zanik kości. Zastosowanie protez o podparciu ozębnowym umożliwia przenoszenie sił żucia
przez ozębną na struktury kostne w sposób fizjologiczny. Takie rozwiązanie zabezpiecza przyzębie
przed urazem wywołanym między innymi podczas osiadania protezy.
Elementy protezy szkieletowej powinny być
tak zaprojektowane i umiejscowione, aby ich położenie względem zębów nie sprzyjało odkładaniu
się płytki protez. Szczególnie małe i duże łączniki
przebiegające w okolicy brzegu dziąsła mogą powodować jego ucisk i zwiększoną retencję płytki
bakteryjnej, a w konsekwencji stan zapalny. Po
dłuższym użytkowaniu protez szkieletowych może dochodzić do ścierania się powierzchni zębów,
zwiększonej wrażliwości i pogorszenia utrzymania
na podłożu. Istotnym problemem jest nienajlepsza
estetyka, a pacjenci oczekują, aby uzupełnienie
protetyczne było niezauważalne z zewnątrz. Obecność klamer i cierni nie zawsze spełnia ich oczekiwania estetyczne [6, 7]. Kolejnym rozwiązaniem
Leczenie protetyczne z wykorzystaniem częściowych protez ruchomych
w leczeniu pacjentów z brakami częściowymi jest
stosowanie protez ruchomych z zastosowaniem
systemu koron podwójnych (teleskopowych). Historia koron teleskopowych rozpoczęła się pod
koniec XIX w. m.in. we Wrocławiu, gdzie profesorowie Hans Riegner i Carl F.M. Partsch leczyli pacjentów chorych na nowotwory jamy ustnej,
wykonując protezy poresekcyjne oparte właśnie
na koronach tego typu [8]. W skład ruchomej protezy teleskopowej wchodzi akrylowa bądź metalowa płyta protezy, na której są umieszczone zęby
sztuczne. Patryca zaczepu (korona wewnętrzna)
ma kształt cylindra lub stożka i jest na stałe osadzona na zębie oporowym. Matryca zaczepu – korona zewnętrzna jest na stałe połączona z konstrukcją protezy. Matryca wraz z patrycą tworzą
zaczep, który utrzymuje protezę teleskopową na
podłożu [9]. Brak trwałego połączenia między tymi elementami umożliwia zdejmowanie protezy
do celów higienicznych. W przypadku teleskopów cylindrycznych utrzymanie na podłożu jest
uwarunkowane siłą tarcia, jaka powstaje w czasie
przemieszczania się względem siebie powierzchni
obu cylindrów (ryc. 2). Jej wartość jest uzależniona od wielkości samego teleskopu i rodzaju zastosowanych materiałów [10]. Korony stożkowe
zapewniają retencję dzięki sile zacisku. Pojawia
się ona w chwili uzyskania pełnego kontaktu między powierzchniami zespołu stożków i zanika
99
z chwilą jego utraty (ryc. 3). Średnia wielkość siły
utrzymującej protezy teleskopowe na podłożu waha się w granicach 5–10 N. Korony cylindryczne
znajdują zastosowanie jako elementy utrzymujące
protezy o podparciu ozębnowym lub ozębnowo-śluzówkowym, podczas gdy korony stożkowe są
polecane głównie jako elementy kotwiczące dla
protez o podparciu ozębnowym. Zaletą tych ostatnich koron wynikającą z ich kształtu jest łatwiejsze
wprowadzanie protezy na podłoże w porównaniu
do teleskopowych retencji cylindrycznych.
Protezy teleskopowe mogą być stosowane u pacjentów z obustronnymi brakami skrzydłowymi wraz z brakami w odcinku przednim, a także
w przypadku braków skrzydłowych jednostronnych (I i II klasa według klasyfikacji Kennedy’ego),
choć problem ten jest ciągle dyskusyjny (ryc. 4 i 5).
Braki międzyzębowe w odcinku bocznym (III klasa
według klasyfikacji Kennedy’ego) to również sytu-
Ryc. 4. Proteza teleskopowa. I klasa wg klasyfikacji
Kennedy’ego
Fig. 4. Telescopic denture. The first class of Kennedy
classification
Ryc. 2. Teleskop cylindryczny
Fig. 2. Parallel sighted crown
Ryc. 3. Korona stożkowa
Fig. 3. Conus crown
Ryc. 5. Proteza teleskopowa (Hensler). II klasa wg
klasyfikacji Kennedy’ego
Fig. 5. Telescopic denture (Hensler). The second class
of Kennedy classification
100
T. Dąbrowa, A. Pławski
acje, kiedy można zastosować ten rodzaj uzupełnień
protetycznych (ryc. 6). Innym przykładem wskazań
są braki zębów w odcinku przednim (IV klasa według klasyfikacji Kennedy’ego) (ryc. 7). Ma to miejsce na przykład u pacjentów bez zawiązków zębów
stałych lub z rozszczepami podniebienia. Niedostateczna retencja klamer, niemożność uzyskania
właściwego toru wprowadzenia protezy, skłonność
do stomatopatii przy mostach, konieczność stabilizacji i szynowania pośredniego wszczepów to inne
wskazania do leczenia z zastosowaniem protez teleskopowych [11–13].
Przeciwwskazaniem do stosowania koron
podwójnych są zbyt krótkie korony kliniczne zębów filarowych (< 3 mm długości) niezapewniające odpowiednio dużej siły retencji. Użycie koron teleskopowych jest ograniczone również przy
zaburzonych relacjach okluzyjnych, szczególnie
przy głębokim nagryzie pionowym siekaczy i ich
niewielkim wymiarze wargowo-podniebiennym.
Przy tzw. „uśmiechu dziąsłowym” może być widoczny metalowy brzeg korony wewnętrznej, co
znacznie pogarsza efekt estetyczny. Rozmieszczenie zębów filarowych znajdujących się po stronach przeciwstawnych szczęki bądź żuchwy na
linii diagonalnej lub transwersalnej powoduje
powstanie osi obrotu między nimi (ryc. 8). Przeciwwskazaniem do stosowania protez teleskopowych jest również znaczny zanik kości wyrostka
zębodołowego w przypadku rozległych braków
skrzydłowych.
W przeciwieństwie do protez stabilizowanych
za pomocą klamer korona teleskopowa obejmuje
cały ząb. W ten sposób ogranicza powstawanie poziomych sił, jakie mogą powstawać podczas zdejmowania i zakładania klamrowych protez częściowych. Dzięki osiowemu obciążeniu filarów następuje stymulacja tkanek przyzębia i kości wyrostka
zębodołowego [14–16]. Wielu autorów wskazuje na
dobre rezultaty leczenia protezami teleskopowymi
pacjentów z uzębieniem resztkowym, u których
występowały stany zapalne przyzębia. Stosowanie
protez teleskopowych o podparciu ozębnowym
u osób z zaawansowanym zapaleniem dziąseł
i odpowiednio wydolnym przyzębiem wpływa pozytywnie na stan zębów filarowych [17, 18]. Proteza teleskopowa jest korzystnym rozwiązaniem
ze względu na łatwość utrzymania prawidłowej
higieny, nie ma bowiem miejsc retencyjnych dla
płytki nazębnej. Przeprowadzanie zabiegów higienicznych nie nastręcza trudności nawet osobom
starszym z ograniczoną sprawnością manualną,
Ryc. 6. Proteza teleskopowa. III klasa wg klasyfikacji
Kennedy’ego
Ryc. 7. Proteza teleskopowa (Hensler). IV klasa wg
klasyfikacji Kennedy’ego
Fig. 6. Telescopic denture. The third class of Kennedy
classification
Fig. 7. Telescopic denture (Hensler). The fourth class
of Kennedy classification
Ryc. 8. Rozmieszczenie zębów filarowych na linii transwersalnej i diagonalnej
Fig. 8. Deployment of the abutment teeth on cross line and diagonal line
Leczenie protetyczne z wykorzystaniem częściowych protez ruchomych
a proste zakładanie i zdejmowanie protezy jest dla
tej grupy pacjentów niezmiernie ważne [19–21].
Protezy teleskopowe odznaczają się trwałością oraz
mało traumatycznym oddziaływaniem na tkanki.
Według badań przeprowadzonych przez Wenza et
al. [22] prawdopodobieństwo zachowania wszystkich zębów filarowych po 5 latach użytkowania
takiego uzupełnienia wynosiło 84%. W przypadku utraty zęba filarowego protezę można łatwo
adaptować. Gołębiewski i Nogala [23] opisują pacjenta, który użytkował protezę nakładową opartą
na trzech koronach teleskopowych przez 25 lat.
Analizowano trwałość i koszty użytkowania
protez teleskopowych oraz szkieletowych. Obserwacje wskazały, iż najczęstszą przyczyną uszkodzeń protez szkieletowych były złamania klamer,
podczas gdy korony teleskopowe ulegały jedynie
odcementowaniu. Koszty użytkowania protezy
teleskopowej i ewentualna jej adaptacja okazują
się zatem znacznie mniejsze [24]. System koron
podwójnych znajduje również zastosowanie u pa-
101
cjentów leczonych implantoprotetycznie. Zapewniają one szynowanie pośrednie wszczepów i łatwy dostęp do zabiegów higienicznych [25, 26].
Dla wielu osób decydujących się na leczenie protetyczne priorytetem jest przywrócenie poczucia
pewności siebie związanego z uśmiechem. Zastępując grube, rozległe elementy utrzymujące i podpierające w widocznym odcinku uzębienia koronami teleskopowymi, można uzyskać ważny dla
pacjenta walor estetyczny.
Podsumowując można stwierdzić, iż stosowanie protez teleskopowych daje bardzo dobre
wyniki leczenia. Osiowe obciążenia pozytywnie
oddziałują i chronią tkanki przyzębia, pozwalając
na zachowanie pozostałych zębów w jamie ustnej
przez wiele lat. Wysoki stopień stabilności i szynowania pośredniego, trwałość, łatwość ich adaptacji, wysoki komfort użytkowania, a przy tym
zachowanie estetyki sprawia, iż proteza teleskopowa w przypadku stosowania protez ruchomych
może być metodą z wyboru.
Piśmiennictwo
[1] Hupfauf L.: Protezy częściowe o podparciu śluzówkowym. In: Protetyka stomatologiczna. Protezy częściowe. Eds.
Płonka B. Urban & Partner, Wrocław 1997, 101–116.
[2] Bartczyszyn M., Jaczewski M., Tomalik I.: Protezy ruchome nylonowe – alternatywa dla protez akrylowych
w leczeniu protetycznym. Magazyn Stomatol. 2007, 17, 9, 38–42.
[3] Wiśniewski A.: Protezy elastyczne. TPS Technik Dent. 2004, 7, 4, 28–29.
[4] Kasperski J., Wyszyńska M., Jaroszuk-Rogal M., Mitera A.: Protezy acetalowe i nylonowe – przegląd piśmiennictwa. Magazyn Stomatol. 2010, 20, 2, 26–29.
[5] Sikorska-Bochińska J., Urbanek J.: Elastyczne i sprężyste tworzywo na protezy ruchome i stałe w aspekcie alergii kontaktowej na monomer akrylu. Twój Przegl. Stomatol. 2005, 3, 5, 32–34.
[6] Hupfauf L.: Protezy szkieletowe. In: Protetyka stomatologiczna. Protezy częściowe. Eds. Płonka B. Urban &
Partner, Wrocław 1997, 117–162.
[7] Mierzwińska-Nastalska E., Godlewski T., Wojtyńska E., Feder T.: Ocena użytkowania i stanu protez szkieletowych – badania odległe. Prot. Stomatol. 2004, 64, 239–245.
[8] Bruziewicz-Mikłaszewska B.: Zarys dziejów uniwersyteckiej stomatologii we Wrocławiu. Wyd.: Akademia
Medyczna we Wrocławiu, Wrocław 2006, 58–59.
[9] Stencić I., Jelenković A.: Retention of telescopic denture in elderly patients with maximum partially edentulous
arch. Gerodontology 2008, 25, 162–167.
[10] Beuer F., Edelhoff D., Gernet W., Naumann M.: Parameters affecting retentive force of electroformed doublecrown systems. Clin. Oral Invest. 2010, 14, 129–135.
[11] Loster J., Gronkiewicz K., Witek P., Panna-Babicz B.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów w wieku poniżej
25 lat – opis przypadków. Implantoprotetyka 2008, 9, 1, 49–54.
[12] Manes F.J.F., Martinem G.A., Oteiza G.B., Bouazza J.K., Benet I.F., Candel T.: A telescopic crowns in adult
case with lip and palate cleft. Update on the etiology and management. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2006, 11,
358–362.
[13] Graber G., Haensler U., Wiehl P.: Removable partial dentures. Georg Thieme Verlag Stuttgart 1998, 122–168.
[14] Wöstmann B., Balkenhol M., Weber A., Ferger P., Rehmann P.: Long-term analysis of telescopic crown
retained removable partial dentures: survival and need for maintance. J. Dent. 2007, 35, 939–945.
[15] Yamauchi E.: Case report of cone crown telescopic denture for bilateral lower free and missing. Nihon Hotetsu
Shika Gakkai Zasshi. 2008, 52, 556–559.
[16] Grossman A.Ch., Hassel J., Shilling O., Lehman F., Koob A., Rammelsberg P.: Treatment with double crown
– retained removable partial dentures and oral health-related quality of life in middle and high-aged patients. Int.
J. Prosthodont. 2007, 20, 576–578.
[17] Hou G.L., Tsai C.C., Weisgold A.S.: Periodontal and prosthetic therapy in severely advanced periodontitis by use
of the crown and sleeve-coping telescope denture. A longitudinal case report. Aust. Dent. J. 1997, 42, 169–174.
[18] Mengel R., Kreuzer G., Lehman K.L., Flores-de-Jacoby L.: A telescopic crown concept for the restoration of
partially edentolous patients with aggressive generalized periodontitis: A 3-year prospective longitudinal study. Int.
J. Periodontics Restorat. Dent. 2007, 27, 231–239.
102
T. Dąbrowa, A. Pławski
[19] Maleńczyk Z.: Przypadek zastosowania koron teleskopowych w protezie górnej przy rozległych brakach. Stom.
Współcz. 1994, 4, 314–317.
[20] Beschnidt S.M., Chitmongkolsuk S., Prull R.: Telescopic crown-retained removable partial dentures: review
and case report. Compend. Cont. Educ. Dent. 2001, 22, 927–934.
[21] Frączak B., Litwin P.: Zaopatrzenie resztkowego uzębienia w żuchwie protezą na koronach teleskopowych – opis
przypadku. Prot. Stomatol. 1996, 46, 181–184.
[22] Wenz H.J., Hertrampf K., Lehmann K.M.: Clinical longevity of removable partial dentures retained by telescopic
crowns: outcome of the double crown with clearance fit. Int. J. Prosthodont. 2001, 14, 207–213.
[23] Gołębiewski M., Nogala R.: Protezy typu overdenture oparte na koronach teleskopowych – prezentacja przypadku klinicznego. Stom. Współcz. 2007, 14, 6, 39–43.
[24] Hofmann E., Behr M., Handel G.: Frequency and costs of technical failures of clasp- and double crown-retained
removable partial dentures. Clin. Oral Invest. 2002, 6, 104–108.
[25] Coca I., Lotzmann U., Pöggeler R.: Long-term experience with telescopically retained overdentures (double
crown technique). Eur. J. Prosthodont Restorat. Dent. 2000, 8, 33–37.
[26] Eitner S., Schlegel A., Emska N., Holst S., Will J., Hamel J.: Comparing bar and double-crown attachments in
implant-retained prosthetic reconstruction; a follow-up investigation. Clin. Oral Implants Res. 2008, 19, 530–537.
Adres do korespondencji:
Tomasz Dąbrowa
Katedra Protetyki Stomatologicznej AM
ul. Krakowska 26
50-425 Wrocław
tel.: + 48 71 784 02 90
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 9.12.2010 r.
Po recenzji: 3.01.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 28.03.2011 r.
Received: 9.12.2010
Revised: 3.01.2011
Accepted: 28.03.2011