Oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach brutto w gospodarstwie

Załącznik do formularza wniosku - dotyczy formularzy wniosków „A”, „A-D” i „B” w ramach programu „Sprawny dojazd”
O Ś W I A D C Z E N I E
Wnioskodawcy o dochodach brutto w gospodarstwie domowym
W przypadku osób samotnych, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.
Ja niżej podpisany(a) ................................................................................... zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
................................................................................................................................................
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby, będące członkami mojej rodziny (zgodnie z przypisem nr 1):
L.p.
Imię
Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
z Wnioskodawcą
Wiek
1
Czy pobiera
naukę
(tak/nie)
Średni miesięczny
dochód
brutto*
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
1.
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego:
2.
3.
4.
5.
6.
Razem
*
średni miesięczny dochód brutto za ostatnie trzy miesiące poprzedzające miesiąc, w którym złożono wniosek
o dofinansowanie w ramach programu „Sprawny dojazd”
Oświadczam także, że:
1. w okresie ostatnich trzech miesięcy, poprzedzających miesiąc, w którym złożono wniosek o dofinansowanie,
przeciętny miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł
2
........................zł .............gr. (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2)
2. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie,
dostarczę do Oddziału PFRON aktualne oświadczenie o dochodach,
3. wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PFRON dla
potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ),
4. prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
................................................., data ......./........../20......r.
(miejscowość)
.......................................................
(podpis Wnioskodawcy)
W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana
a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PFRON środków
finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania
przez PFRON płatności tych środków.
Przypis nr 11
Przez gospodarstwo domowe Wnioskodawcy – rozumie się członków rodziny
Wnioskodawcy, zamieszkujących razem z Wnioskodawcą w jednym lokalu mieszkalnym lub
domu jednorodzinnym, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet
domowy.
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Załącznik do formularza wniosku - dotyczy formularzy wniosków „A”, „A-D” i „B” w ramach programu „Sprawny dojazd”
Przez pojęcie „rodzina Wnioskodawcy” rozumie się osoby spokrewnione lub
niespokrewnione
pozostające
w faktycznym
związku,
wspólnie
zamieszkujące
i gospodarujące, przy czym przez osoby niespokrewnione pozostające w faktycznym związku
- rozumie się osoby pozostające w związku w sensie prawnym (np. opiekunowie prawni,
członkowie rodzin zastępczych, dzieci przysposobione itp.).
Za dochody uwzględniane przy wyliczeniu średnich miesięcznych dochodów brutto, uważa
się:
1) wynagrodzenie uzyskiwane w ramach stosunku pracy, powołania, wyboru, mianowania
oraz spółdzielczej umowy o pracę, z tytułu umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy
agencyjnej lub umowy o pracę nakładczą,
2) dochody z tytułu:
a) członkostwa spółdzielni,
b) wykonywania wolnego zawodu,
c) działalności twórczej lub artystycznej,
d) działalności gospodarczej lub współpracy przy prowadzeniu takiej działalności,
3) świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa,
4) emerytury, renty inwalidzkie i renty rodzinne wraz ze wszystkimi wzrostami i dodatkami,
z wyjątkiem dodatków pielęgnacyjnych,
5) stypendia, z wyjątkiem stypendium za wyniki w nauce,
6) zasiłki wychowawcze i zasiłki rodzinne,
7) zasiłki dla absolwentów szkół wyższych wychowujących dzieci,
8) renty socjalne, stałe zasiłki, stałe zasiłki wyrównawcze i gwarantowane zasiłki okresowe,
9) alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego,
10) zasiłki z Funduszu Pracy,
11) zasiłki na utrzymanie rodziny wypłacane żołnierzom,
12) dochód z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym,
13) dochód z tytułu prowadzenia działalności objętej podatkiem,
14) inne.
Dochód brutto oblicza się przez odjęcie od łącznych przychodów członków gospodarstwa
domowego Wnioskodawcy, następujących składników:
1) kwot wpłaconych składek na ubezpieczenie społeczne,
2) kosztów uzyskania przychodów.
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się
zasiłków pielęgnacyjnych oraz stypendium za wyniki w nauce.
Wnioskodawca zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość
wykazanych dochodów.
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym
uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej,
PFRON ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego
terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
W zaświadczeniach z zakładów pracy, winna znaleźć się adnotacja, że wpisany
w zaświadczeniu dochód brutto z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających miesiąc,
w którym złożono wniosek jest dochodem pomniejszonym o koszty uzyskania przychodu
i składki na ubezpieczenie społeczne.
Przypis nr 2
- sposób wyliczenia przeciętnego dochodu brutto:
2
łączny dochód brutto za 3 miesiące
przeciętny miesięczny dochód brutto = -------------------------------------------3 x liczba osób w gospodarstwie domowym
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com