Ocena poziomu edukacji chorych na cukrzycę typu 2 w

PRACA ORYGINALNA
Liliana Majkowska1, Karol Tejchman2, Paweł Ślozowski2,
2
2
2
2
Izabela Majchrzycka , Jowita Lisienko , Katarzyna Bielewska , Paulina Sikorska , Mirosław Franków3
1
3
Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii, 2Studenckie Koło Naukowe,
Studium Doktoranckie Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Ocena poziomu edukacji chorych na cukrzycę typu 2
w Szczecinie i okolicach
Assessment of education of diabetic patients living in Szczecin and the nearest region
Abstract
Background. Education of patients with diabetes is very
important element of treatment associated with better metabolic control and prevention of chronic diabetic complications. The aim of the study was to assess education of
diabetic patients living in Szczecin and the nearest region.
Material and methods. In year 2001 patients with previously
diagnosed diabetes hospitalized in 35 wards of several
hospitals in Szczecin were inquired for data concerning diabetes and patients’ education. At each of wards inquiry was
performed only once. Participating patients were derived
from quite different health care centers. Study group: 120
subjects (60 women and 60 men), age 65 ± 13 years, diabetes duration 9.7 ± 7 years. Type 2 diabetes — 104 cases,
type 1 — 10 cases, other types of diabetes — 6 cases.
Inhabitants of Szczecin — 62%, smaller towns — 25%, villiges — 13%.
Results. Health care was provided by general practitioners
for 63% of patients, by diabetologist for 31% of them; 6%
stayed out of control. Knowledge of pathogenetic reasons
of diabetes was declared by 41% of patients, for the rest
59% it was unknown. Imminences related to diabetic com-
Wstęp
W Polsce liczba chorych na cukrzycę przekracza obecnie 1 milion osób, z czego ponad 90% to chorzy na cukrzycę typu 2 [1]. Obecność cukrzycy typu 2 stanowi dla chorych ogromne zagrożenie, ponieważ śmiertelność w tej
Adres do korespondencji: dr hab. med. Liliana Majkowska
Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego
i Chorób Przemiany Materii PAM
ul. Arkońska 4, 71–455 Szczecin
tel. +48 (0 prefiks 91) 431 62 41, faks +48 (0 prefiks 91) 431 62 43
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2003, 3, 6, 501–508
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1643–3165
plications were known for 81% of patients; knowlegde of
eye disease was declared by 64%, of ischaemic heart disease — by 43%, diabetic foot — by 42%, atherosclerosis —
by 38%, renal insufficiency — by 32%, cerebral stroke —
12%, impotence — by 1%. Diet was implemented by 72% of
subjects, regular physical activity was reported by 34%,
smoking — 18%, alcohol consumption — 18%. Self-control
of glycaemia was performed by 30%, self-control of blood
pressure — by 46% of patients. Right answer concerning
target fasting glycaemia — 68% of subjects, post-prandial
— 32%. For 82% of patients the term glycated haemoglobin
HbA1c was unknown. For 55% of subjects normal blood
pressure values were unknown. Symptoms of hypoglycaemia were known for 76% of patients, but reason of hypoglycaemia — only for 47% of them.
Conclusions. Knowledge of imminences realed to diabetic
complications, parameters of good metabolic control and
proper self-control found in diabetic patients is surprisingly
low and indicates lack of adequate education.
key words: diabetes mellitus type 2, education, control
of glycaemia, Szczecin
grupie jest dwukrotnie większa niż u osób bez cukrzycy,
u 80% chorych obecne jest nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa występuje 2–3 razy częściej, udary mózgu
— 4 razy częściej [2–4]. Amputacje kończyn dolnych
u chorych na cukrzycę wykonuje się prawie 20 razy częściej
niż u osób bez cukrzycy [5]. W krajach rozwiniętych cukrzyca jest najczęstszą przyczyną ślepoty i schyłkowej niewydolności nerek, która wymaga dializoterapii [6, 7]. Ze
względu na długi i bezobjawowy przebieg cukrzycy typu 2
jej powikłania mogą być obecne w chwili rozpoznania choroby nawet u 50% chorych [8]. W badaniu UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study), w którym wieloletnią obserwacją objęto kilka tysięcy chorych, wykazano jednoznacznie, że poprawa opieki diabetologicznej i lepsze
wyrównanie cukrzycy bardzo istotnie wpływają na zmniej-
www.ddk.viamedica.pl
501
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 6
szenie ryzyka rozwoju powikłań cukrzycowych [9]. Zgodnie z wynikami tego badania obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 1% zmniejsza ryzyko zgonów o 14%, wszystkich powikłań naczyniowych
o 21%, zawałów serca o 14%, udarów mózgu o 12%, mikroangiopatii o 37% i chorób naczyń obwodowych o 43%.
Świadomość zagrożeń związanych z cukrzycą doprowadziła już w 1989 roku do wspólnej konferencji pacjentów, lekarzy oraz Międzynarodowej Federacji Cukrzycowej
i Światowej Organizacji Zdrowia, która odbyła się w Saint
Vincent we Włoszech [10]. Podczas konferencji wszystkie
kraje europejskie, w tym także Polska, przyjęły Deklarację
St Vincent, zgodnie z którą poprawa opieki diabetologicznej i wprowadzenie skutecznych metod zapobiegania
kosztownym powikłaniom cukrzycy miało w ciągu 5 lat
doprowadzić do zmniejszenia liczby: nowych przypadków
ślepoty spowodowanej cukrzycą o co najmniej 1/3, chorych ze schyłkową niewydolnością nerek na tle nefropatii
cukrzycowej także przynajmniej o 1/3, amputacji spowodowanych stopą cukrzycową o 1/2, a także do zmniejszenia chorobowości i umieralności chorych na cukrzycę
z powodu choroby wieńcowej poprzez wprowadzenie programów zwalczania czynników ryzyka.
Powyższe cele Deklaracji St. Vincent są na ogół dobrze znane, jednak ich realizacja, nawet w krajach wysoko rozwiniętych z dobrze funkcjonującym systemem
opieki zdrowotnej, często pozostawia wiele do życzenia
[11, 12]. Rzadko natomiast przytacza się inne wytyczne
zawarte w deklaracji, które mówią, że celem działania
powinno być między innymi: organizowanie kursów
i szkoleń dla chorych na cukrzycę w każdym wieku, dla
ich rodzin, przyjaciół i współpracowników, a także dla
zespołów sprawujących opiekę zdrowotną; wzmocnienie istniejących ośrodków diabetologicznych zajmujących się opieką, edukacją i prowadzeniem badań, utworzenie nowych ośrodków tam, gdzie istnieją takie możliwości i potrzeby oraz promowanie niezależności, równości i samowystarczalności osób chorych na cukrzycę
— dzieci, młodzieży, osób czynnych zawodowo i osób
starszych.
Ponieważ liczba chorych na cukrzycę jest tak duża,
objęcie wszystkich osób stałą opieką w specjalistycznych poradniach diabetologicznych jest niemożliwe ze
względów ekonomicznych. Zdecydowana większość
chorych na cukrzycę typu 2 pozostaje pod wyłączną
opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ).
W wielu krajach wykazano, że opieka ta jest często niezadowalająca, a dodatkowo chorzy bardzo często nie
są właściwie edukowani [13–15]. Ostatnio wyraźnie podkreśla się, że edukacja stanowi zasadniczy sposób terapii chorych na cukrzycę [16, 17]. Brak właściwej, a czasami brak jakiejkolwiek edukacji chorych wiąże się
z gorszą świadomością zagrożeń związanych z tą chorobą. Jest to szczególnie ważne w przypadku cukrzycy
502
typu 2, przebiegającej zazwyczaj bezobjawowo i traktowanej jako choroba łagodna.
Zmiany organizacyjne w opiece zdrowotnej, które nastąpiły w Polsce w ostatnich latach, wywarły niekorzystny wpływ na system opieki diabetologicznej i dostępność chorych do specjalisty. Prawdopodobnie także poziom edukacji chorych na cukrzycę może być w dużym
stopniu niezadowalający.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy była ocena poziomu edukacji
chorych na cukrzycę mieszkających w Szczecinie i okolicach.
Materiał i metody
W 2001 roku wśród chorych z ustalonym rozpoznaniem cukrzycy, hospitalizowanych w 35 oddziałach
4 szpitali w Szczecinie przeprowadzono jednorazowo
ankietę, która obejmowała dane populacyjne oraz dane
dotyczące choroby i ambulatoryjnej opieki diabetologicznej przed hospitalizacją. Chorych poproszono między innymi o udzielenie odpowiedzi na pytania dotyczące typu poradni, w której sprawowana jest opieka diabetologiczna, częstości wizyt lekarskich związanych
z cukrzycą, przebytego szkolenia na temat tej choroby,
znajomości zagrożeń związanych z jej powikłaniami, jak
również znajomości parametrów wyrównania cukrzycy
i prowadzonej samokontroli. Przeprowadzenie ankiety
w wielu oddziałach różnych szpitali zapewniło udział
osób pozostających na stałe pod opieką różnych poradni. Grupę badaną stanowiło 120 osób (60 kobiet i 60
mężczyzn) w wieku 65 ± 13 lat, u których czas trwania
cukrzycy wynosił średnio 9,7 ± 7,1 roku. U 104 chorych
była to cukrzyca typu 2, u 10 — cukrzyca typu 1, u 6 —
cukrzyca wtórna. Wskaźnik masy ciała (BMI, body mass
index) obliczano na podstawie wartości masy ciała
i wzrostu, podanych przez osoby ankietowane.
Wyniki
Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli 1, a dane demograficzne w tabeli 2. Większość ankietowanych (62,5%) to mieszkańcy Szczecina, mieszkańcy innych miast stanowili 25%, a mieszkańcy wsi
— 12,5%. W zdecydowanej większości — 88% badanych — byli to ludzie nieaktywni zawodowo (renciści,
bezrobotni, emeryci). Większość chorych (80%) była leczona z powodu cukrzycy w swoim miejscu zamieszkania, pozostali dojeżdżali do innych miejscowości, przy
www.ddk.viamedica.pl
Liliana Majkowska i wsp. Edukacja chorych na cukrzycę typu 2 — Szczecin
Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy
Table 1. Characteristics of investigated group
Liczebność
120 osób
Płeć
60 K/60 M
Wiek
65±13 lat
BMI
28,6±5,8 kg/m2
Cukrzyca typu 2
104 osoby
Cukrzyca typu 1
10 osób
Cukrzyca wtórna
Czas trwania cukrzycy
6 osób
9,7±7,1 roku
BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała
Tabela 2. Dane demograficzne
Table 2. Demographic data
Miejsce zamieszkania
Miasto > 100 tys. mieszkańców
62,5%
Miasto 50–100 tys. mieszkańców
5%
Miasto < 50 tys. mieszkańców
20%
Wieś
12,5%
Wykształcenie
Podstawowe
36%
Zasadnicze zawodowe
19%
Średnie
26%
Wyższe
19%
Aktywność zawodowa
Pracujący
12%
Emerytura
1%
Renta
47%
Bezrobotni
40%
czym średnia odległość do poradni wynosiła około 23
km. Prawie 63% chorych pozostawało pod opieką lekarza POZ, 31% korzystało z porad diabetologa, 6% pozostawało bez kontroli lekarza. Ponad 73% badanych
twierdziło, że wizyty lekarskie związane z cukrzycą odbywają się częściej niż raz na 3 miesiące.
Ponad połowa chorych (52%) nigdy nie uczestniczyła w żadnej formie szkolenia z zakresu cukrzycy (ryc. 1).
Osoby, które otrzymały pewną wiedzę na temat swojej
choroby, podawały, że odbywało się to zazwyczaj
w czasie wizyt lekarskich, rzadziej podczas rozmowy z pielęgniarkami; czasami źródłem wiedzy były broszury lub
czasopisma. Równocześnie ponad 70% ankietowanych
chorych deklarowało przestrzeganie diety cukrzycowej.
Regularny wysiłek fizyczny podejmowało 34% osób, nieregularny — 30%, żadnego wysiłku nie podejmowało
około 36% chorych (1/3 tych osób podawała, że z powodu przeciwwskazań zdrowotnych). Ponad 18% badanych paliło tytoń, tyle samo spożywało alkohol (ryc. 1).
Około 83% chorych deklarowało znajomość zagrożeń związanych z powikłaniami cukrzycy (ryc. 2). Największa była świadomość niebezpieczeństw dotyczących rozwoju powikłań ocznych (ok. 64% badanych).
W znacznie mniejszym stopniu chorzy zdawali sobie
sprawę, że miażdżyca, choroba wieńcowa i choroby
stóp także mają związek z cukrzycą. Należy podkreślić,
że jedynie 12% ankietowanych widziało związek między
obecnością cukrzycy a udarem mózgu. Jeszcze mniej
osób (1%) wiedziało, że powikłaniem cukrzycy może
być impotencja (ryc. 2). Samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego dokonywało 46% chorych, samokontrolę stóp prowadziło około 44% badanych, natomiast
pomiar glikemii w warunkach domowych wykonywało
około 30% pacjentów (ryc. 1). Na pytanie dotyczące
pożądanych wartości glikemii, odpowiadających dobre-
Rycina 1. Stan edukacji i samokontroli
Figure 1. Education and self-control
www.ddk.viamedica.pl
503
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 6
Rycina 2. Znajomość powikłań cukrzycy
Figure 2. Knowledge of diabetes complications
Rycina 3. Znajomość docelowych wartości parametrów dobrego wyrównania cukrzycy
Figure 3. Knowledge of targets of good control
Rycina 4. Wiedza na temat cukrzycy
Figure 4. Knowledge about diabetes
mu wyrównaniu cukrzycy, 68% ankietowanych udzieliło prawidłowych odpowiedzi w odniesieniu do glikemii na czczo
i jedynie 32% w odniesieniu do wartości glikemii poposiłkowych (ryc. 3). Zalecane docelowe wartości ciśnienia tętniczego znała mniej niż połowa badanych, docelowe wartości cholesterolu były znane 1/3 ankietowanych (ryc. 3).
Inne wiadomości na temat problemów związanych z cukrzycą, takich jak przyczyny cukrzycy lub hipoglikemii,
504
posiadała mniej niż połowa chorych (ryc. 4). U ponad
połowy badanych pomiary glikemii wykonywano raz
w miesiącu lub rzadziej (ryc. 5), u 21% kilka razy
w tygodniu, zaś u 28% codziennie. Na pytanie dotyczące oznaczeń i wartości stężenia HbA1c w ostatnim czasie
aż 82% chorych odpowiedziało, że zupełnie nie wie, co
ta nazwa oznacza i jedynie 8% znało wyniki ostatnich
oznaczeń (ryc. 5).
www.ddk.viamedica.pl
Liliana Majkowska i wsp. Edukacja chorych na cukrzycę typu 2 — Szczecin
Rycina 5. Kontrola glikemii w warunkach ambulatoryjnych
Figure 5. Ambulatory control of glycaemia
Dyskusja
Stan opieki nad chorymi na cukrzycę typu 2 w okresie zmian reorganizacyjnych służby zdrowia w Polsce
w ostatnich latach, podobnie jak poziom edukacji chorych w zakresie wiedzy na temat cukrzycy i prowadzenia
samokontroli, pozostaje właściwie nieznany. Badanie
ankietowe przeprowadzone w Szczecinie wśród chorych
na cukrzycę, głównie typu 2, pozwala na pewien wgląd
w sposób sprawowania opieki medycznej oraz ocenę jej
jakości. Przeprowadzenie ankiety w różnych szpitalach
umożliwiło uzyskanie informacji dobrze odzwierciedlających stan faktyczny, ponieważ chorzy pozostawali na stałe
pod opieką ambulatoryjną wielu różnych poradni. Jednorazowe przeprowadzenie ankiety pozwoliło na uniknięcie sytuacji, w której przekazanie informacji na temat zadawanych pytań mogłoby sugerować odpowiedzi.
Zdecydowana większość chorych, pochodzących
głównie ze Szczecina i jego okolic, pozostawała pod
wyłączną opieką lekarzy rodzinnych, bez jakiejkolwiek
współpracy z lekarzem diabetologiem. W dalszych rejonach województwa odsetek ten jest prawdopodobnie
znacznie większy, choćby ze względu na dużą odległość do poradni specjalistycznych. Uzyskane wyniki
wskazują, że pomimo stosunkowo częstych wizyt lekarskich związanych z cukrzycą, poziom wiedzy na temat
choroby jest w dużym stopniu niezadowalający. Pomimo iż edukacja chorych stanowi zasadniczy element terapii, ponad połowa z nich nigdy nie przebyła żadnego
szkolenia na temat cukrzycy. Według informacji uzyskanych od pacjentów wiadomości na temat choroby
i sposobów jej leczenia nie pochodziły ze zorganizowanych szkoleń. Na ewidentny brak edukacji chorych
wskazuje rzadkie prowadzenie przez nich samokontroli,
nieznajomość kryteriów wyrównania cukrzycy, a także
prawie zupełna nieznajomość pojęcia „hemoglobina glikowana (HbA1c)”.
Celem edukacji chorych na cukrzycę w zakresie samokontroli jest optymalizacja kontroli metabolicznej, za-
pobieganie ostrym i przewlekłym powikłaniom cukrzycy, poprawa jakości życia, przy równoczesnym utrzymaniu akceptowalnych kosztów leczenia.
Norris i wsp. dokonali metaanalizy 31 badań, w których oceniano wpływ prowadzonej edukacji w zakresie
samokontroli na stężenie HbA1c u chorych na cukrzycę
typu 2 [18]. Okazało się, że tego typu interwencja (średni
czas obserwacji — 6 miesięcy, średnia liczba kontaktów
— 6) prowadzi do zmniejszenia stężenia HbA1c średnio
o około 0,76%, przy czym najlepsze efekty uzyskuje się
w pierwszych 1–3 miesiącach, potem skuteczność stosowanej samokontroli spada. Obniżenie stężenia HbA1c jest
tym większe, im częstsze są kontakty z osobą prowadzącą
szkolenie. Wymaga to jednak ogromnego nakładu pracy.
Obliczono, że dalsze obniżanie stężenia HbA1c o 1% wymaga około 24 godzin kontaktów z edukatorem. Jest to
zatem metoda skuteczna, ale niezwykle czasochłonna.
Wydaje się zatem, że najlepszą metodą edukacji byłoby
szkolenie grupowe, trwające po kilka godzin i obejmujące
kilka dni szkoleniowych, a następnie odświeżanie wiadomości w kolejnych latach.
Edukacja chorych pozwala nie tylko na poprawę wyrównania cukrzycy, ale przynosi także inne korzyści.
Schwedes i wsp. przeprowadzili badanie, którym objęto
grupę 250 chorych na cukrzycę typu 2, obserwowanych
przez 6 miesięcy. W badaniu wykazano, że samodzielne
pomiary glikemii wykonywane przez chorych w domu pozwoliły na zmniejszenie stężenia HbA1c o 1%, podczas
gdy w grupie niestosującej samokontroli obniżenie wynosiło 0,54% [19]. W grupie chorych prowadzących samokontrolę zaobserwowano ponadto zdecydowanie lepsze
samopoczucie, mniejszy poziom lęku, mniejsze nasilenie
objawów depresyjnych oraz większy napęd i energię.
W procesie samokontroli równie ważne jak oznaczanie glikemii jest także mierzenie ciśnienia tętniczego. Wykazano, że przydatność pomiarów prowadzonych przez chorych w warunkach domowych jest większa niż pomiary ciśnienia dokonywane w placówkach
służby zdrowia [20]. W cytowanym badaniu wykazano,
www.ddk.viamedica.pl
505
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 6
że obecność podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego stwierdzana przez chorych w godzinach porannych (skurczowe ≥ 130 mm Hg i/lub rozkurczowe ≥
85 mm Hg) ściśle korelowała z rozwojem powikłań
o typie makroangiopatii i mikroangiopatii. Było to widoczne zwłaszcza w przypadku nefropatii. Gdy podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego stwierdzano w czasie
wizyt lekarskich, nie obserwowano tak wyraźnej zależności. Potwierdza to niezwykle duże znaczenie kontroli
ciśnienia tętniczego prowadzonej przez chorych
w domu i monitorowania leczenia hipotensyjnego właśnie w ten sposób. Z przeprowadzonej przez autorów
niniejszej pracy ankiety wynika, że pomiarów ciśnienia
tętniczego w warunkach domowych dokonywało jedynie 46% chorych na cukrzycę.
Właściwa edukacja wpływa nie tylko na prowadzenie
samokontroli przez chorych i lepsze wyrównanie cukrzycy, ale wiąże się także z poprawą w zakresie przestrzegania standardów opieki medycznej. Heisler i wsp. przeprowadzili ankietę u 1032 chorych na cukrzycę, których poproszono, aby w 5-punktowej skali ocenili własne zachowania i prowadzoną samokontrolę — regularność przyjmowania leków, stosowanie diety i podejmowanie wysiłku fizycznego, prowadzenie pomiarów glikemii oraz
samokontrolę stóp [21]. U osób, które oceniały siebie
w zakresie prowadzonej samokontroli wyżej, stwierdzono
mniejsze stężenia HbA1c. Osoby z 95 percentyla miały
najniższe wartości HbA1c oraz częściej niż u pozostałych
chorych wykonywano u nich oznaczenia HbA1c. Podobnie było z innymi badaniami biochemicznymi, badaniem
dna oczu przy rozszerzonych źrenicach oraz badaniem
w kierunku nefropatii cukrzycowej. Prawdopodobnie wiązało się to z lepszą edukacją tej grupy chorych, lepszym
zrozumieniem istoty choroby oraz wiedzą na temat jej
prowadzenia oraz dobrą współpracą z lekarzem.
Edukacja chorych na cukrzycę powinna zatem być
zasadniczym elementem leczenia. Zgodnie z założeniami programu Healthy People, realizowanego w Stanach
Zjednoczonych, odsetek chorych na cukrzycę poddawanych zorganizowanym formom edukacji powinien wzrosnąć z 40% odnotowanych w 1998 roku do 60% w 2010
roku [22]. Według danych uzyskanych z ankiety przeprowadzonej przez autorów niniejszej pracy badani nie
uczestniczyli w zorganizowanych szkoleniach na temat
cukrzycy. Wyjaśnieniem jest fakt, iż większość chorych
pozostaje pod wyłączną opieką lekarzy POZ, którzy nie
dysponują czasem, a niekiedy również odpowiednią
wiedzą, aby prowadzić szkolenia dla chorych na cukrzycę. Dostęp do zorganizowanych form szkolenia jest utrudniony nawet dla osób pozostających pod kontrolą poradni diabetologicznych, ponieważ w województwie zachodniopomorskim w większości poradni szczebla powiatowego nie są zatrudnione pielęgniarki, które w tego typu
placówkach pełnią zazwyczaj funkcję edukatorek.
506
Możliwości prowadzenia edukacji są różne. Zazwyczaj bardzo dobrze sprawdzają się szkolenia prowadzone właśnie przez pielęgniarki edukatorki. W badaniu
przeprowadzonym ostatnio w Kalifornii wykazano, że
właściwa edukacja chorych zorganizowana przez specjalnie przygotowaną i przeszkoloną pielęgniarkę, połączona z dalszym sprawowaniem przez nią opieki oraz
kontaktami telefonicznymi z chorymi, umożliwia uzyskanie istotnej poprawy nawet u osób z bardzo źle wyrównaną cukrzycą [23]. W badaniu tym chorych, u których
stężenie HbA1c było większe niż 10%, poddano edukacji, a następnie opiece sprawowanej przez pielęgniarkę.
Po rocznej obserwacji okazało się, że stężenia HbA1c
poniżej 7,5% osiągnęło 43% chorych, podczas gdy
w grupie niepoddanej edukacji i korzystającej ze standardowej opieki odsetek ten wynosił 25%. W grupie edukowanej uzyskano także istotnie większe obniżenie cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL.
Standardy opieki diabetologicznej i wyniki leczenia
chorych są lepsze w poradniach diabetologicznych niż
w poradniach lekarzy rodzinnych, zarówno jeśli chodzi
o badanie stóp i oczu, monitorowanie wyników samodzielnych pomiarów glikemii, oznaczanie stężeń HbA1c,
jak i w zakresie edukacji chorych [24]. Dostęp do poradni specjalistycznych jest jednak często utrudniony i zdecydowana większość chorych na cukrzycę typu 2 pozostaje pod wyłączną opieką lekarzy rodzinnych. Edukację tej grupy pacjentów powinno się zatem prowadzić
w jednostkach podstawowej opieki zdrowotnej, sprawujących nad nimi bezpośrednią opiekę medyczną. Dowiedziono, że edukacja chorych na cukrzycę typu 2 prowadzona przez pielęgniarkę i dietetyka w tych jednostkach organizacyjnych przynosi dobre efekty. Jak wykazali Ridgeway i wsp., w okresie 6-miesięcznej obserwacji szkolenie chorych przyniosło istotną poprawę w zakresie obniżenia glikemii, stężenia HbA1c, cholesterolu
całkowitego i cholesterolu frakcji LDL oraz redukcji masy
ciała [25]. Zaangażowanie i czas przeznaczony przez
lekarzy na tego typu szkolenie były minimalne.
Istotnym problemem jest również organizacja szkoleń
i właściwe zmotywowanie zarówno chorych, jak i lekarzy POZ. Być może należałoby sięgnąć do modelu niemieckiego, zaproponowanego i zastosowanego przez
Bergera i wsp. [26]. Oficjalny program szkolenia z zakresu cukrzycy opracowany przez tych autorów zatwierdzono do realizacji w gabinetach lekarzy POZ, przy
czym za każde przeprowadzone szkolenie chorego
przyznano dodatkowe wynagrodzenie. Warunkiem
uczestniczenia jednostki organizacyjnej w programie
szkolenia pacjentów było odbycie przez lekarzy rodzinnych 2-dniowego kursu z zakresu diabetologii, prowadzonego przez lekarzy diabetologów. W momencie publikacji takie szkolenie przeprowadzono w Niemczech
dla 12 500 lekarzy POZ.
www.ddk.viamedica.pl
Liliana Majkowska i wsp. Edukacja chorych na cukrzycę typu 2 — Szczecin
Wyniki uzyskane w ankiecie, łącznie z danymi pochodzącymi od lekarzy POZ wskazującymi na fakt, że
prawie 75% chorych na cukrzycę pozostaje pod ich wyłączną opieką, stały się podstawą do przeprowadzenia
w 2002 roku szkolenia lekarzy POZ województwa zachodniopomorskiego z zakresu diabetologii praktycznej. Po porozumieniu konsultanta wojewódzkiego ds.
diabetologii z Zachodniopomorską Regionalną Kasą
Chorych obligatoryjnym 2-dniowym szkoleniem objęto
ponad 700 lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z całego województwa. Szkolenie prowadzili lekarze diabetolodzy z Kliniki Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorskiej Akademii Medycznej. Uczestnictwo w kursie było warunkiem podpisania przez Kasę Chorych kontraktów z lekarzami na
2003 rok. Kolejnym krokiem zmierzającym do poprawy
opieki i edukacji chorych był projekt obowiązkowych
szkoleń z zakresu opieki diabetologicznej wszystkich
pielęgniarek środowiskowych z województwa zachodniopomorskiego. Projekt, zatwierdzony do realizacji
przez Zachodniopomorską Regionalną Kasę Chorych na
rok 2003, zawieszono w momencie wejścia w życie Narodowego Funduszu Zdrowia.
Wyniki. Około 63% chorych pozostawało pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, 31% było leczonych
przez diabetologa, 6% pozostawało bez kontroli lekarza. Znajomość przyczyn cukrzycy podawało 41%, dla pozostałych
59% były one nieznane. Świadomość zagrożeń związanych
z cukrzycą deklarowało 81% osób, przy czym o możliwej
chorobie oczu wiedziało 64%, o chorobie wieńcowej
— 43%, chorobie stóp — 42%, miażdżycy — 38%, niewydolności nerek — 32%, udarze mózgu — 12%, impotencji
— 1%. Dietę cukrzycową stosowało 72% chorych, regularny wysiłek fizyczny — 34%. Tytoń paliło 18%, alkohol spożywało również 18% osób. Samodzielnych pomiarów glikemii dokonywało około 30%, ciśnienia tętniczego — 46%
chorych. Znajomością prawidłowych docelowych wartości
glikemii na czczo wykazało się 68% pacjentów, wartości
poposiłkowych — 32%. Około 82% badanych nie znało pojęcia hemoglobina glikowana (HbA1c). Ponad 55% chorych
nie znało prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Objawy hipoglikemii potrafiło podać 76% chorych, ale przyczynę
hipoglikemii — tylko 47% ankietowanych.
Wnioski. Znajomość zagrożeń związanych z cukrzycą, parametrów jej wyrównania i zasad samokontroli jest wśród
chorych na cukrzycę zaskakująco niewielka i wynika z braku właściwej edukacji.
słowa kluczowe: cukrzyca typu 2, edukacja, kontrola
glikemii, Szczecin
Piśmiennictwo
Wnioski
1.
Znajomość zagrożeń związanych z cukrzycą, parametrów jej wyrównania i zasad samokontroli jest wśród
chorych na cukrzycę zaskakująco niewielka i wynika
z braku właściwej edukacji.
Streszczenie
Wstęp. Edukacja chorych na cukrzycę stanowi niezwykle
ważny element terapii, który pozwala na lepsze wyrównanie
cukrzycy i zapobieganie rozwojowi powikłań. Celem pracy
była ocena poziomu edukacji chorych na cukrzycę mieszkających w Szczecinie i okolicach.
Materiał i metody. W 2001 roku wśród chorych z ustalonym rozpoznaniem cukrzycy, hospitalizowanych w 35 oddziałach kilku szpitali w Szczecinie przeprowadzono jednorazowo ankietę, która obejmowała dane populacyjne oraz
dane dotyczące poziomu edukacji chorych. Przeprowadzenie ankiety na wielu oddziałach różnych szpitali sprawiło, że
wzięły w niej udział osoby na stałe pozostające pod opieką
różnych poradni w mieście i okolicach. Uzyskano dane od
120 osób (60 kobiet i 60 mężczyzn) w wieku 65 ± 13 lat,
u których czas trwania cukrzycy wynosił średnio 9,7 ± 7 lat.
U 104 chorych była to cukrzyca typu 2, u 10 osób — cukrzyca
typu 1, u 6 pacjentów — cukrzyca wtórna. Mieszkańcy
Szczecina stanowili 62%, innych mniejszych miast — 25%,
wsi — 13%.
Szybiński Z. Polskie Wieloośrodkowe Badania nad Epidemiologią Cukrzycy (PWBEC) 1998–2000. Pol. Arch. Med. Wewn.
2001; 106: 751–758.
2. Tarnow L., Rossig P., Gall M.A., Nielsen F.S., Parving H.H.
Prevalence of arterial hypertension in diabetic patients before and after the JNC-V. Diabetes Care 1994; 17: 1247–1251.
3. Castelli W.P. Epidemiology of coronary heart disease: The
Framingham Study. Am. J. Med. 1984; 76: 4–12.
4. Bell D.S. Stroke in the diabetic patient. Diabetes Care 1994;
17: 213–219.
5. Trautner C., Haastert B., Giani G., Berger M. Incidence o lower
limb amputations and diabetes. Diabetes Care 1996; 19:
1006–1009.
6. Evans J. Causes of blindness and partial sight in England
and Wales 1990–1991. OPCS Studies on Medical and Population Subjects, No 57, HMSO, London.
7. Ritz E., Rychlik I. Diabetic nephropathy — the size of the problem. W: Hasslacher C. red. Diabetic nephropathy. John Willey and Sons, Chichester 2001.
8. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications
in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;
352: 837–853.
9. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A. i wsp. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications
of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational
study. BMJ 2000; 321: 405–412.
10. WHO/IDF Europe. Diabetes Care and Research in Europe:
the Saint Vincent Declaration. Diabet. Med. 1990; 7: 360.
11. Trautner C., Haastert B., Spraul M., Giani G., Berger M. Unchanged incidence of lower-limb amputations in a German
City 1990–1998. Diabetes Care 2001; 24: 855–859.
12. Trautner C, Haastert B., Spraul M., Giani G., Berger M. Incidence of blindness in southern Germany between 1990–1998.
Diabetologia 2001; 44: 147–150.
www.ddk.viamedica.pl
507
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 6
13. Dalewitz J., Khan N., Hershey C.O. Barriers to control of blood
glucose in diabetes mellitus. Am. J. Med. Qual. 2000; 15: 16–25.
14. Varroud-Vial M., Charpentier G., Vaur L.. i wsp. Effects of clinical audit on the quality of care in patients with type 2 diabetes: results of the DIABEST pilot study. Diabetes Metab. 2001;
27: 666–674.
15. Szurkowska M., Pyrzyk B., Nazim A., Pach D., Gilis-Januszewska A., Szybiński Z. Ocena jakości leczenia chorych
z cukrzycą typu 2 w populacji wielkomiejskiej i w populacji
wiejskiej. Diabetologia Polska 2002; 9: 103–109.
16. Dagogo-Jack S. Preventing diabetes-related morbidity and
mortality in the primary care setting. J. Natl. Med. Assoc. 2002;
94: 549–560.
17. Tatoń J. Edukacja terapeutyczna osób z cukrzycą — fundament metodologiczny leczenia. W: Tatoń J., Czech A. red.
Diabetologia. PZWL, Warszawa 2001.
18. Norris S.L., Lau J., Smith S.J., Schmid C.H., Engelau M.M.
Self-management education for adults with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2002; 25: 1159–1171.
19. Schwedes U., Siebolds M., Mertes G. for the SMBG Study
Group. Meal-related structured self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care 2002; 25: 1928–1932.
20. Kamoi K., Miyakoshi M., Soda S., Kaneko S., Nakagawa O.
Usefulness of home blood pressure measurement in the
508
21.
22.
23.
24.
25.
26.
morning in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25:
2218–223.
Heisler M., Smith D.M., Hayward R.A., Krein S.L., Kerr E.A.
How well do patients’ assessments of their diabetes selfmanagement correlate with actual glycemic control and receipt of recommended diabetes services? Diabetes Care
2003; 26: 738–743.
U.S. Department of Health and Human Services: National
diabetes fact sheet (articel on line), 2002, Available from
www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet. htm. Accessed 15
May 2002.
Taylor C.B., Miller N.H., Reilly K.R. i wsp. Evaluation of a nursecare management system to improve outcomes in patients with
complicated diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 1058–1063.
Ho M., Marger M., Beart J., Yip I., Shekelle P. Is the quality of
diabetes care better in a diabetes clinic or in a general medicine clinic? Diabetes Care 1997; 20: 472–475.
Ridgeway N.A., Harvill D.R., Harvill L.M., Falin T.M., Forester
G.M., Gose O.D. Improved control of type 2 diabetes mellitus: a practical educatio/behavior modification program in
a primary care clinic. South. Med. J. 1999; 92: 667–672.
Berger M., Jorgens V., Flatten G. Health care for persons
with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The German
experience. Ann. Intern. Med. 1996; 124: 153–155.
www.ddk.viamedica.pl