Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy

Zapolice, dnia ..........
(
imię i nazwisko )
Wójt Gminy
Zapo|ice
( adres . telefon )
O
wNIoSEK
WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY
W związku z zamiętzonąrealizacją inwestycji polegającej na budowie
: (wpisać wszystkie zamierzenia inwestycyjne )
na dziŃcę nr ewid. ..........,,..w miejscowości ,..........,
Gminy Zapolice proszę o wydanie decyzji o waruŃach zabudowy.
na terenie
Do wniosku załączam dane określające:
1. Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione na kopii mapy zasadniczej lub katastralnej w skali
1:500 lub 1:1000 a dla inwestycji liniowych równiez skali 1 : 2000 obejmującej teren, którego wniosek
dotyczy
2.
Charakterystykę inwestycji obejmującą
2.1 fuŃcję iptzeznaczenie obiektów oruz sposób zagospodarowania terenu
2.ż charakterystykę zabudowy (ilośćkondvgngcii, dla budvnków miesz.kalnvch iednorodzinnvch, bliźniak, wielorodzinnv,
szeregowil oraz określenięorientacyjnych gabarytów projektowanych obiektów Qyrvsować na mape plm
usvtuowunie) takich jak : - szerokośćelewacji
frontowei
- długość
- wysokość( w kalenicy/ elewacji fontowej * ) .............
- ilośćpołaci dachu
- przewidywany kąt nachylenia dachu ( w " )
- połozenie kalenicy dachu względem drogi publicznej .,..,...
2.3 obiektów towarzyszących inwestycji w postaci :
dojść/ dojazdówlparkingów / miejsc gromadzenia odpadów stałych / *
2,4 określęniezapottzebowania na : ( odpowiędzieć na wszystkie punkty )
- wodę (m3 ldobę ) ...,....
- energię elektyczną( KW ) ..... ........
- sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków
- sposób unieszkodliwiania odpadów
- innych potrzeb w zakresię infrastruktury technicznej .......,....
2.
5
okre śleniecharakterystycznych parametrów tęchnic zny ch inwe stycj
2.6 ogólnąpowierzchnię gospodarstwa w ha
*
i
( w przlpadku budowy przezrolnikana terenie nie zabudowanym )
niepotrzebneskreślió
Zał,ączntlu:
- 2 egzemplarze mapy
(
podpis wnioskodawcy )