OŚWIADCZENIE

........................................................
(miejscowość i data)
........................................................
(pieczęć nagłówkowa jednostki)
OŚWIADCZENIE
…………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i adres jednostki)
NIP : …………………………………………………
REGON : ……………………………..…………..
posiadająca zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia
2007 roku w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (Dz. U. Nr 251, poz.
1885) kod działalności gospodarczej PKD 45.20.Z (konserwacja i naprawa
pojazdów samochodowych), oświadcza, że dokonała zmian konstrukcyjnych
pojazdu, polegających na zmianie rodzaju pojazdu z samochodu ciężarowego
na samochód osobowy:
►
►
►
►
►
Marka / typ / model
Numer rejestracyjny
Numer identyfikacyjny (VIN) nadwozia, podwozia, ramy
Rok produkcji
Data pierwszej rejestracji
Dokonane zmiany są zgodne z art. 66 Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 roku
„Prawo o ruchu drogowym” (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz.
908 z późniejszymi zmianami), Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z
dnia 31 grudnia 2002 roku w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz
zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2003 r. Nr 32, poz. 262 z
późniejszymi zmianami) oraz Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia
28 września 2005 roku w sprawie wykazu przedmiotów wyposażenia i części
wymontowanych
z
pojazdów,
których
ponowne
użycie
zagraża
bezpieczeństwu ruchu drogowego lub negatywnie wpływa na środowisko (Dz.
U. z 2005 roku Nr 201, poz. 1666).
............................................................
( pieczęć i podpis przedstawiciela jednostki )