Karta zgłoszenia dziecka do Szkoły Podstawowej im

Frombork, dn. …………………..........………..
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
do Szkoły Podstawowej im. Mikołaja Kopernika w Zespole Szkół we Fromborku
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 20..../20….
DANE DZIECKA
PESEL
IMIĘ
DATA URODZENIA
rok
DRUGIE IMIĘ
NAZWISKO
MIEJSCE URODZENIA
miesiąc
dzień
Adres zameldowania dziecka
ulica
kod pocztowy
nr domu
miejscowość
nr lokalu
telefon domowy
Adres zamieszkania dziecka, jeśli jest inny niż adres zameldowania
ulica
kod pocztowy
-
nr domu
miejscowość
nr lokalu
telefon domowy
DANE RODZICÓW
Nazwisko i imię matki /opiekuna * …………...................................................................................
Adres zamieszkania:………………………………………………………………………….…..….
Telefon domowy: …………………………………Telefon komórkowy: …………………………
adres e-mail: ……………………………………….
Nazwisko i imię ojca / opiekuna *.....................................................................................................
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………
Telefon domowy: ……………………………………Telefon komórkowy: ………………………
adres e-mail: ……………………………………….
* niepotrzebne skreślić
DANE DODATKOWE*
1. Oświadczam, że moje dziecko będzie uczestniczyło w zajęciach z (zaznaczyć wybrane zajęcia
pamiętając, że uczeń może uczestniczyć w zajęciach z religii, z etyki, z obu przedmiotów,
można też nie wybrać żadnego z nich):
1
 religii rzymsko-katolickiej na terenie szkoły;
 religii ……………………………… w punkcie katechetycznym poza szkołą;
 etyki na terenie szkoły.
2. Dziecko będzie uczęszczało na zajęcia świetlicowe:
TAK
NIE
1) Jeśli TAK, to proszę podać godziny, w jakich dziecko miałoby przebywać pod opieką
świetlicy: ……………………………………………………………………………………..
2) Po zajęciach świetlicowych dziecko:
 będzie wracało do domu samo;
 będzie odbierane przez rodzica / opiekuna: …………………….………………………
 inne wskazane osoby: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...…..
(dane osób mogących odbierać dziecko)
* Właściwe należy zaznaczyć znakiem - X
Inne informacje (opinia/orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej, wskazania specjalistów do
pracy z dzieckiem) ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIA
1. Zapoznałem (łam) się/nie zapoznałam się* z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych
osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
2. Zgodnie z pr+zepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu, w celu udziału dziecka w rekrutacji
i przyjęciu do klasy pierwszej. Administratorem danych jest Zespół Szkół we Fromborku, który
dokłada wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane
podaję dobrowolnie.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na umieszczanie zdjęć i filmów,
zawierających wizerunek mojego dziecka, zarejestrowanych podczas realizacji : konkursów, turniejów
sportowych i innych uroczystości szkolnych, w mediach(Internecie, prasie, telewizji, gazetkach
szkolnych). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wizerunek mojego dziecka będzie
wykorzystywany tylko i wyłącznie w celu promocji i potrzeb funkcjonowania Zespołu Szkół
we Fromborku.
4. Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przeprowadzanie przez szkolną pielęgniarkę przeglądów
higienicznych skóry i włosów u mojego dziecka.
5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszej karcie zgłoszenia dziecka do szkoły
podstawowej są zgodne z rzeczywistością.
6. Oświadczenia moje są ważne bezterminowo na cały cykl kształcenia mojego dziecka w Zespole Szkół
we Fromborku (Szkoła Podstawowa i Gimnazjum). Rodzice /prawni opiekunowie dziecka mają prawo
do zmiany decyzji poprzez złożenie nowych oświadczeń.
Data przyjęcia karty zgłoszenia
Czytelny podpis matki/opiekunki
Czytelny podpis ojca/opiekuna
* niepotrzebne skreślić
2
Uwaga!
1. Rodzice / prawni opiekunowie zobowiązani są do:
1) Zapoznania się i przestrzegania postanowień Statutu Zespołu szkół we Fromborku. Złożenie
dokumentów o przyjęcie do szkoły jest jednoznaczne z akceptacją przez ucznia
i jego rodziców (opiekunów) Statutu Szkoły.
2) Niezwłocznego informowania szkoły o każdej zmianie danych osobowych własnych lub
dziecka oraz bieżącego aktualizowania telefonów kontaktowych.
INFORMACJA
Dla rodziców i opiekunów
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (D.U. nr 97 r. art. 24,32, 35) informuję
Pana(nią), że administrator danych osobowych w Zespole Szkół we Fromborku zbiera i przetwarza
dane osobowe Pana(i) dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie
domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno – wychowawczo – opiekuńczej
działalności szkoły.
Informuję, że przysługuje Panu(i) prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania,
uaktualniania czy sprostowania, jeżeli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych w Zespole Szkół we Fromborku dołoży
wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
3