karta zgłoszeniowa na szkolenie dla nauczycieli

KARTA ZGŁOSZENIOWA
NA SZKOLENIE DLA NAUCZYCIELI
_________________________
(miejscowość, data)
_____________________ _____________________ _____________________
nazwisko
imię
PESEL
___________________________________________________________________
nazwa szkoły
___________________________________________________________________
adres szkoły
__________________________________
telefon kontaktowy
Proszę o zakwalifikowanie na szkolenie dla nauczycieli sprawdzających
niezbędne umiejętności osób ubiegających się o wydanie karty rowerowej
organizowanego na podstawie art. 65 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 5 stycznia 2011r.
o kierujących pojazdami (Dz.U. z 2016 poz. 627 ze zm.)
_______________________
(akceptacja dyrektora szkoły)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016, poz. 922) w zakresie niezbędnym do realizacji szkolenia, wystawienia zaświadczenia oraz
utrzymania rejestru osób przeszkolonych. Administratorem danych osobowych jest Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego z siedzibą
w Piotrkowie Trybunalskim przy ul. Glinianej 17. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich
danych oraz ich poprawiania.
_______________________
(podpis nauczyciela)