Niewydolnoœæ ¿ylna - Farmaceutyczny Przegląd Naukowy

Materiał promocyjny
Niewydolnoœæ ¿ylna
Nr 2/2008
Venous insufficiency
Dr n. med. Franciszek Brakowiecki
Ordynator oddzia³u Chirurgii Naczyñ
Woj. Szpitala Specjalistycznego w Lublinie
Streszczenie
Niewydolność żylna jest poważnym schorzeniem
występującym na całym świecie i mającym poważne skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne.
Do powstania i rozwoju chorób żył należy zaliczyć wpływy hormonalne, geograficzne, wiek, płeć,
otyłość czy też obciążenie genetyczne.
Kluczowym momentem jest leczenie choroby we
wczesnym okresie. W tym okresie naszą rolą jest
uświadomienie choremu zagrożeń wynikających
z rozwoju choroby i podjęcie skutecznego leczenia. Podstawą leczenia farmakologicznego są leki flebotropowe, których efektem działania jest poprawa
napięcia żylnego i zmniejszenie skutków zaburzeń
limfatycznych oraz mikrokrążenia, wynikających ze
zwiększonego ciśnienia żylnego a także zmniejszenie lepkości krwi i stanu zapalnego.
Abstract
Venous insufficiency is a serious disease occurring in the whole world and connected with serious health-related, social and economic effects.
The occurrence and development of venous diseases can be attributed to hormonal influences,
geographic factors, age, sex, obesity and genetic
burden.
Treating the condition at an early stage is a key
factor. Our role during that period is informing the
patient about the risks related to the disease development, and providing effective treatment. Medication is based on phlebotropic drugs able to improve venotone and reduce the effects of lymphatic
and microcirculation disorders resulting from increased venous pressure. Therapy also aims at the
reduction of blood viscosity and infection.
Słowa kluczowe: Niewydolność żylna, patogeneza, patofizjologia, objawy, leczenie.
Key words
words: Venous insufficiency, pathogenesis,
pathophysiology, symptoms, therapy.
Niewydolność żylna jest poważnym schorzeniem
występującym na całym świecie i mającym poważne
skutki zdrowotne, społeczne i ekonomiczne. Długo,
zbyt długo traktowano żyły i patologię jak ubogiego
krewnego angiologii. Chociaż z powodu chorób żył
cierpi 4 na 10 Europejczyków. Choroby żył obejmują
więcej niż połowę populacji narodów krajów, w których oświata sanitarna oraz opieka zdrowotna umożliwiają średnie przeżycie kobiet i mężczyzn powyżej
70 lat, a mężczyzn oscyluje około 66-67 lat, a więc
kraj nasz możemy praktycznie zaliczyć do tej grupy.
Kraje północnej Europy (Anglia, Niemcy, Belgia i
inne) są w większym stopniu niż Francja dotknięte
patologią, podczas gdy w krajach południowych (Włochy, Hiszpania, itd.) jest ona rzadsza.
Określenie częstości czy zapadalności na choroby
żył jest problemem trudnym z dwóch powodów: różnic geograficznych i dokładnej definicji.
Biorąc pod uwagę wyłącznie żylaki kończyn dolnych, choroby żył są bardziej rozpowszechnione
w krajach uprzemysłowionych, gdzie na ich powstaFarmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
wanie mają wpływ czynniki genetyczne i dietetyczne
(dieta niskobłonnikowa). Niektóre grupy etniczne
wydają się być w mniejszym (Azja, Afryka), a inne
w większym stopniu dotknięte chorobą (Europa, Ameryka Północna). Japończycy, dotychczas niezbyt podatni na to schorzenie, zaczynają chorować częściej,
w miarę, jak ich styl życia upodabnia się do zachodniego, i ci którzy wyemigrowali do Stanów Zjednoczonych około 1945 roku, mają żylaki podudzi równie często jak Amerykanie. To samo dotyczy czarnoskórych Amerykanów, u których w przeciwieństwie
do Afrykańczyków tworzą się żylaki. Sugeruje to większą rolę stylu życia i odżywiania niż pochodzenia.
Kobiety w większym stopniu niż mężczyźni dotknięte są schorzeniami żył. Według znanych statystyk są one 2-4 krotnie częstsze u płci żeńskiej. Mimo
że układ żylny u mężczyzn i kobiety nie różni się zasadniczo od siebie, to w odmienny sposób narażony
jest na działanie rozmaitych czynników. Wydzielanie
hormonów (ciąża, cykl miesięczny), powoduje, że
między 20 a 35 rokiem życia występowanie chorób
copyright © 2008 P.G.K. Media Polska,
ISSN 1425-5073
Nr 2/2008
copyright © 2008 P.G.K. Media Polska,
ISSN 1425-5073
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
!
NIEWYDOLNOŒÆ ¯YLNA
żył jest nawet sześciokrotnie częstsze niż u mężczyzn.
Poprzez bezpośrednie działanie na ścianę żyły, hormony kobiece powodują lub sprzyjają niewydolności, estrogeny, powodują zmniejszenie napięcia żylnego oraz
zwiększenie przepuszczalności kapilar – oba czynniki
mogą być odpowiedzialne za zastój żylny. O różnicach
w częstościach występowania chorób żył stanowi również liczba przebytych przez kobietę ciąż.
Wiadomo, iż 20% żylaków pojawia się po pierwszej, 40% w drugiej, a 70% w trzeciej ciąży. Ogólna
liczba urodzeń spada, tym niemniej stosowanie syntetycznych, złożonych leków antykoncepcyjnych niewątpliwie przyczynia się, na drodze hormonalnej do
powstawania problemów z żyłami u przyjmujących
te środki kobiet. Jeśli uwzględni się aspekt kosmetyczny chorób żył, zrozumiałe jest, iż to właśnie kobiety najczęściej poszukują pomocy w tych schorzeniach.
Do powstania i rozwoju chorób żył, oprócz wymienionych wyżej wpływów hormonalnych i geograficznych, należy zaliczyć również wiele innych negatywnych czynników takich jak obciążenie genetyczne
genetyczne:
– jeżeli żadne z rodziców nie chorowało: ryzyko
zachorowań 27%,
– jedno z rodziców chorowało ryzyko : zachorowania 54%
– oboje rodzice chorowali: ryzyko 80%.
Zawód – źródłem problemów z żyłami są zawody
wymagające pozycji stojącej (fryzjer, steward, sprzedawca) mało lub wcale ruchu (praca biurowa, przy
taśmie) i / lub praca w nadmiernie ogrzewanym otoczeniu (piece hutnicze, pralnie, piekarnie).
Wiek – z większości badań wynika, że począwszy
od trzeciej dekady życia następuje równoległy z wiekiem wzrost częstości występowania niewydolności
żylnej.
Otyłość – jest jednym z czynników najsilniej
wpływających na wystąpienie niewydolności żylnej.
Kolejna trudność spowodowana jest brakiem definicji choroby żylnej. Ogólnie powiedzieć można, że
niewydolność żylna charakteryzuje się obecnością
zmienionych żylakowato żył, które są poszerzone, z towarzyszącym (lub nie) zwiększeniem rozmiaru żyły.
Nie istnieją obiektywne kryteria zdefiniowane choroby żylnej. Różnice w stosowaniu kryteriów istnieją
także pomiędzy lekarzami. Stopień poczucia choroby,
wśród pacjentów, jest różny w zależności od kraju,
miejsca zamieszkania (wieś – miasto) ale również
"
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 2/2008
między pokoleniami. Babcia miała żylaki podudzi,
owrzodzenia żylakowate i było to składową jej życia,
nie przeszkadzającą jej specjalnie. Matka miała żylaki
podudzi, które ją niepokoiły, ale które zaczęła leczyć
dopiero, gdy były zaawansowane. Córka rozpoczęła
leczenie wraz z pojawieniem się pierwszych objawów
i pierwszych żylaków. Wszystkie trzy miały tę samą
zasadniczą chorobę żył, jednakże nie stwarzała ona
im tych samych problemów w życiu.
Stworzono wiele klasyfikacji niewydolności żylnej:
Lue zapropnował podział na trzy główne kategorie:
1. niewydolność pierwotna
2. niewydolność wtórna
3. niewydolność spowodowana zaburzeniami
układowymi
Martorell stworzył klasyfikację epidemiologiczną:
1. niewydolność idiopatyczna
2. niewydolność pozakrzepowa
3. niewydolność po zabiegach chirurgicznych
4. niewydolność w skutek zaburzeń tętniczo-żylnych, aplazji, lub niedrożności układu żył głębokich.
Widmer dzieli niewydolność żylną na trzy grupy:
1. teleangiektazje
2. żylaki siatkowe
3. żylaki dotyczące żyły odstrzałkowej wielkiej
i małej
Najczęściej obecnie używany jest uproszczony
Marshalla:
podział chorób żył Marshalla
1. choroby żył związane ze zmianami degeneracyjnymi i dysplastycznymi (żylaki pierwotne,
niewydolność perforatorów, żylaki głębokie)
2. Choroby żył związane ze stanem zapalnym i zakrzepicą (zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych i zakrzepica żył głębokich).
3. Anomalie wrodzone.
4. Komplikacje i następstwa chorób żył (zatorowość płucna, żylaki wtórne, przewlekła niewydolność żył w następstwie zespołu pozakrzepowego lub żylaków pierwotnych.)
5. Przewlekła niewydolność żył:
a) corona phleboctatica oraz obrzęk
b) stwardnienie tkanki nadpowięziowej, hiperpigmentacja skóry,
c) dodatkowo jako dominujący objaw, występuje jedno lub kilka owrzodzeń podudzi lub
blizny po nich.
copyright © 2008 P.G.K. Media Polska,
ISSN 1425-5073
Nr 2/2008
W roku 1994 w wyniku porozumienia chirurgów
i angiologów wprowadzono nowy system klasyfikacji.
Skrót nazwy metody CEAP pochodzi od słów: clinical – klinika (C), ethiology – etiologia (E), anatomyanatomia (A), pathophysiology-patofizjologia (P).
Wprowadzenie jednolitej nomenklatury pozwala lekarzom na całym świecie porównywać poszczególne
przypadki i bardziej obiektywnie oceniać wyniki leczenia. Ze względu na częstość występowania choroby, jej patomechanizm i przebieg, długotrwałe i trudne leczenie, opieka nad chorym z niewydolnością żylną powinna być wielokierunkowa i interdyscyplinarna. Charakter tego złożonego schorzenia stwarza konieczność wytłumaczenia choremu istoty choroby oraz
zasad profilaktyki i leczenia, bowiem niewydolność
żylna kończyn dolnych należy do tych jednostek chorobowych, w których odległe wyniki leczenia często
nie do końca zaspokajają oczekiwania chorych.
Zgłaszających się do lekarza pacjentów możemy,
również podzielić na kilka grup:
Pacjenci pragnący pozbyć się żylaków – nie zawsze
ma to związek z istniejącymi objawami, coraz częściej
umotywowane jest to względami kosmetycznymi.
Pacjenci zgłaszający się z powodu dolegliwości: głównie to ból, uczucie ciężkich kończyn, skurcze mięśni,
obrzęki. Liczba tych chorych zwiększa się zależnie od
pory roku i wzrasta z nadejściem upławów. Jakość życia tych chorych można poprawić stosując leki flebotropowe oraz udzielając kilku podstawowych rad.
Pacjenci zgłaszający się z tak zwanych powodów
pilnych – zapalenia żył, zapalenia tkanki podskórnej,
krwawień żylnych. Chorzy ci zgłaszają zazwyczaj duże
dolegliwości i wymagają intensywnego leczenia.
Pacjenci zgłaszający się z powodu owrzodzeń żylnych i towarzyszących temu dolegliwości – tacy chorzy wymagają najwyższej troski angiologia. Bardzo
istotne jest wytłumaczenie im konieczności zmiany
trybu życia, regularnego przyjmowania leków i zmieniania opatrunków.
Pacjenci mają zwykle konkretne oczekiwania lub
własne poglądy, który z rodzajów leczenia powinien
zostać zastosowany, pełna konsultacja służyć ma
przekonaniu chorego, aby zaakceptował najlepszy dla
niego program leczenia i uzmysłowił mu, że nie ma
sztywnych reguł, a każdy przypadek powinien być traktowany indywidualnie.
copyright © 2008 P.G.K. Media Polska,
ISSN 1425-5073
NIEWYDOLNOŒÆ ¯YLNA
Punktowa sk
ala oceny uszk
odzonego
skala
uszkodzonego
układu żylnego.
I. liczba odcinków uszkodzonych żył (każdy liczony jako jeden punkt)
II. ocena stanu klinicznego (ból, obrzęk, chromanie, przebarwienia, zwłóknienia, owrzodzenia,
wielkość, czas trwania, nawrót i liczba; każdy z
objawów w skali od 0 – 2)
III. ocena stopnia inwalidztwa (od 0 – 3)
Ocena wyraża się sumą punktów określających
cechy I – III. Maksymalna liczba punktów 39. Im
wyższy tym stan chorego cięższy.
Ocena stanu klinicznego
Ból: 0 – nieobecny, 1 – nie wymaga leków, 2 – konieczne stosowanie analgezji.
Obrzęk: 0 – nieobecny, 1 – umiarkowany, 2 – duży.
Chromanie: 0 – brak, 1 – umiarkowane, 2 – znaczne.
Przebarwienia: 0 – brak, 1 – ograniczone, 2 – rozlane.
Lipodermatosclerosis: 0 – brak, 1 – ograniczona, 2
– rozległa.
Owrzodzenie – wymiar: 0 – brak, 1 - < 2cm., 2 - >2cm.
średnicy.
Owrzodzenie – czas trwania – czas trwania: 0 – brak,
1 - < 3 miesięcy, 2 - > 3 miesięcy
Owrzodzenie – nawroty: 0 – brak, 1 – pojedynczy,
2 – wielokrotny.
Owrzodzenie – liczba: 0 – brak, 1 – pojedyncze, 2 –
mnogie.
Ocena stopnia inwalidztwa
0 – chory bez objawów
1. występują objawy choroby, może funkcjonować
bez ucisku.
2. chory może pracować 8 godzin dziennie tylko
z bandażem elastycznym lub innym uciskiem.
3. chory nie może pracować nawet mimo zabezpieczenia uciskiem.
Badanie chorych z niewydolnością żylną powinno
składać się z kilku etapów: dokładny wywiad, badanie kliniczne, które poza stwierdzeniem objawów klinicznych powinno zawierać ocenę wydolności zastawek żylnych i drożności układu głębokiego. Do tego
celu służą próby opaskowe (np. Trendelenburga, Perthesa, Pratta), dzięki którym możliwa jest ocena zastawki ujścia żyły odpiszczelowej, zastawek głównych
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
#
NIEWYDOLNOŒÆ ¯YLNA
pni powierzchownych oraz wydolność żył przeszywających, Próba Mayo pozwala na ocenę wydolności żył
głębokich. Po wymasowaniu krwi z kończyny i dość
ścisłym zabandażowaniu nogi polecamy choremu chodzić przez kilkanaście minut. Pojawienie się bólu,
obrzęku i uczucia dyskomfortu świadczy o niewydolności żył głębokich. Należy jednak pamiętać, że prawidłowy wynik próby Mayo nie wyklucza patologii
w układzie żył głębokich. Pomocne w postawieniu rozpoznania są badania dodatkowe, wśród których za
badanie z wyboru uważa się obecnie ultrasonografię
dopplerowską. Flebografię klasyczną i izotopową, różnego rodzaju pletyzmografie czy reografię odbicia
świetlnego wykonuje się obecnie stosunkowo rzadko, najczęściej u wybranych osób, u których planuje
się leczenie operacyjne. Ultrasonografia dopplerowska (usg-doppler, echo doppler, duplex scan) pozwala nie tylko na wizualizację naczyń, ale także na określenie wielkości i kierunku przepływu krwi. Badanie
to, wykonane przez wprawnego specjalistę pozwala
także na ocenę ściany żylnej, zastawek oraz stwierdzenie obecności przyściennych skrzeplin. W postępowaniu diagnostycznym należy dążyć do ustalenia przyczyny choroby co może ukierunkować terapię.
Kluczowym momentem jest leczenie choroby we
wczesnym okresie. W tym okresie naszą rolą jest
uświadomienie choremu zagrożeń wynikających z rozwoju choroby i podjęcie skutecznego leczenia.
Leczenie niewydolności żylnej jest bardzo trudne.
W zależności od tego, który z trzech zasadniczych elementów układu żylnego kończyn dolnych jest niewydolny i jaki jest stopień zaawansowania procesu
chorobowego stosuje się różne metody leczenia. Wśród
nich wyróżnia się leczenie farmakologiczne, skleroterapię, zabieg operacyjny lub kombinację tych metod.
Podstawą leczenia farmakologicznego są leki flebotropowe, których efektem działania jest poprawa napięcia żylnego i zmniejszenie skutków zaburzeń limfatycznych oraz mikrokrążenia, wynikających ze zwiększonego ciśnienia żylnego a także zmniejszenie lepkości krwi i stanu zapalnego.
Wśród leków tej grupy wyróżnia się alfa-pirony
(kumaryna), gamma-pirony czyli, saponiny (escyna)
i preparaty syntetyczne (trybenozyd i dobesylan wapnia). Najczęściej polecane są flawonoidy (diosmina,
rutyna, hesperydyna). Najlepsze są preparaty łączące
te substancje w swoim składzie. Przykładem może
być Diosminex
Diosminex. Lek ten zawiera w składzie diosminę
i hesperydynę. Stosowany jest w leczeniu zachowawczym objawów przewlekłej niewydolności żylnej w obrębie kończyn dolnych. Jego stosowanie ma na celu
$
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 2/2008
opóźnienie powstawania zmian, zmniejszenie ewentualnego stanu zapalnego oraz usuwanie lub zmniejszenie dolegliwości takich jak ból, świąd czy obrzęk.
Dotyczy to zarówno leków stosowanych ogólnie jak
i miejscowo w postaci maści czy żelów. Wielu badaczy twierdzi, że u chorych z objawami niewydolności
żylnej należy oceniać stopień ryzyka wystąpienia zakrzepicy aby w odpowiednim momencie działania
profilaktyczne wspomóc farmakologicznie.
W niewydolności żylnej kończyn dolnych ważne
jest aby we właściwym czasie zdecydować się na leczenie operacyjne. Decyzję o tym powinien podjąć
pacjent po dokładnym poinformowaniu go przez lekarza o rodzaju planowanego zabiegu, zastosowanej
metodzie leczenia i o ewentualnych powikłaniach.
Decyzja o leczeniu operacyjnym nie powinna być odkładana zbyt długo, ponieważ wraz z rozwojem żylaków zwiększa się ilość niesprawnych zastawek i dochodzi do przewlekłej niewydolności żylnej w tym
również do niewydolności układu żył głębokich.
Drobne żylaki i teleangiektazje, które stanowią
głównie problem kosmetyczny można leczyć miejscowo metodą skleroterapii. Przebieg i skutki choroby
oraz trudne postępowanie terapeutyczne uzasadnia
rozpowszechnienie rozmaitych działań profilaktycznych wśród których najważniejsze to: eliminacja czynników nasilających refluks żylny, stosowanie opasek
i trykotaży uciskowych – celem jest uciśnięcie i częściowe zamknięcie żył powierzchownych oraz wzmocnienie działania pompy mięśniowej. Zastosowanie
terapii uciskowej pozwala na zmniejszenie przepuszczalności włośniczkowej i zwiększenie powrotu żylnego co jednocześnie poprawia drenaż limfatyczny
i zmniejsza obrzęk. Materiałami używanymi w terapii
uciskowej są bandaże elastyczne oraz pończochy i rajstopy o stopniowanym ucisku dobrane odpowiednio
do obwodu i długości kończyny oraz stadium choroby. Istotne jest aby takie pończochy lub opaski zakładać w pozycji leżącej, po wypoczynku a najlepiej rano
przed wstaniem z łóżka. Pomocne w zapobieganiu
rozwojowi niewydolności żylnej są również inne formy profilaktyki takie jak: brodzenie w chłodnej wodzie, ćwiczenia fizyczne z uwzględnieniem ćwiczeń
oddechowych, czynny wypoczynek (spacery, pływanie)
prawidłowe odżywianie, układanie kończyn dolnych
– również w ciągu dnia – kilkanaście.
Jedną z niebagatelnych przyczyn zgonów są choroby żył, przez wielu lekarzy traktowane jako niewiele
znaczące schorzenie, nie mające większego wpływu
na długość i jakość życia.
W ostatnim dziesięcioleciu zwrócono uwagę na
problem zakrzepic układu głębokiego żył i związanej
copyright © 2008 P.G.K. Media Polska,
ISSN 1425-5073
Nr 2/2008
z tym mikrozatorowości płuc, prowadzącej u części
chorych do niewydolności oddechowej kończącej się
zgonem chorego, wreszcie zgonu spowodowanego
masowym zawrotem tętnicy płucnej. Oszacowano, że
w USA rocznie hospitalizowanych jest kilkaset tysięcy chorych z powodu żylnej choroby zakrzepowo –
zatorowej, a około 50 000 – 80 000 z nich umiera
z powodu masywnego zatoru tętnicy płucnej (brak polskich statystyk na ten temat).
Kolejnym problemem podjętym przez badaczy jest
niewydolność układu głębokiego żył powstała w wyniku braku profilaktyki choroby zakrzepowo – zatorowej, której odsetek w pewnej grupie chorych ( udar
mózgu, załamanie szyjki kości udowej rozległe operacje z powodu choroby nowotworowej) obejmuje od
60 do 80 procent chorych.
Zakrzepica żył głębokich jest źródłem zatoru tętnicy płucnej u około 90% chorych. U wielu pacjentów przebieg jest bezobjawowy, jest to przyczyną nie
wdrożenia jakiejkolwiek terapii, co w konsekwencji
prowadzi do znacznego uszkodzenia układu żylnego
i rozwoju zespołu pozakrzepowego.
Niewydolność układu głębokiego żył związana jest
z grupą chorych, którzy cierpią na owrzodzenia podudzi często uniemożliwiające im prowadzenie w pełni aktywnego życia i wymagające wszczęcia w wielu
przypadkach postępowania rentownego.
Niebagatelne są koszty jednostkowe i społeczne
rozwoju powikłań żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej. Koszty związane z leczeniem jednego chorego
z powodu zespołu pozakrzepowego wynoszą w USA
około 40 000 dolarów, a w Anglii roczny koszt leczenia chorych z owrzodzeniami podudzi wynosi około
400 milionów funtów. Na podstawie badań przeprowadzonych w Niemczech stwierdzono, że 2,5% pracowników niezdolność do pracy jest spowodowana
niewydolnością żylną. W Holandii natomiast obliczono, że łączna długość zwolnień z pracy wśród 20 000
osób cierpiących na niewydolność żylną z owrzodzeniami wynosi prawie 1 000 000 dni robocze. Wysokie koszty są porównywalne z kosztami chorób uznawanych za poważniejsze, takimi jak choroby serca.
Nie leczone żylaki są znacznym czynnikiem ryzyka
dla rozwoju zakrzepicy żył głębokich następuje połączenie wszystkich składników: zastoju w krążeniu
żylnym oraz zmian w ścianie żył powierzchniowych,
które mogą być punktem wyjścia zakrzepu. Ryzyko
wzrasta jeżeli pacjent znajduje się w sytuacji ekspozycji na działanie szkodliwych czynników (po operacji, po poradzie, w wieku powyżej 60 lat). Ryzyku
powikłań miejscowych towarzyszy wizja zatoru płuccopyright © 2008 P.G.K. Media Polska,
ISSN 1425-5073
NIEWYDOLNOŒÆ ¯YLNA
nego, obarczonego przerażającą wręcz śmiertelnością.
Z powyższego wynika oczywistość leczenia choroby
żylakowej we wszystkich sytuacjach, z myślą o zapobieganiu problemom w przeszłości. Ważna jest świadomość, ze istnieje niewiele bezwzględnych przeciwwskazań są leczenia żylaków. Współczesny wachlarz
możliwości terapeutycznych umożliwia usunięcie każdego i zarazem wszystkich żylaków tak więc, pacjenci
z umiarkowaną niewydolnością serca lub nerek przyjmujący antykoagulanty, chorzy na astmie lub alergicy
mogą być leczeni pod warunkiem zapewnienia odpowiednich środków ostrożności.
Piœmiennictwo:
1. Adhikari A, Criqui M, Wooll V, et al. The Epidemiology of Chronic Venous Diseases. Phlebology
2000; 15: 2.
2. Agus GB, Mondani P, Ferrari P, De Angeles R. New
epidemiology. The impact of CEAP classification and
style of life on chronic venous insufficiency. Acta
Phlebol 2000; 1: 7.
3. Burakiewicz M.: Kłopotliwe żylaki; Medycyna Rodzinna zeszyt 10 (2/2000).
4. Jantet G. RELIEF study: First Consolidated European Data. Angiology 2000; 51: 31-7.
5. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency (CVI) in men and women of
Poland. Multicenter cross-sectional study of 40095
patients. Phlebology 2003; 3 (vol. 18): 110-22.
6. Naruszewicz M. (red.): Kardiologia zapobiegawcza;
Szczecin 2003.
7. Rybak Z., Szyber P., Dorobisz A. T., Karasek M.,
Oleszkiewicz M.: Skompensowana i zdekompensowana hemodynamika krążenia żylnego w kończynach dolnych, Esculap, 2005.
8. Zubelewicz T., Wroński J., Michalak J.: Przewlekła
niewydolność żylna. Od objawu i rozpoznania do
leczenia, Medycyna Rodzinna – zeszyt 18 (2/2002).
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
%