Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Urząd Miasta Zgorzelec ul. Domańskiego 7 59-900 Zgorzelec potwierdzenie wpływu Wydział Infrastruktury, Środowiska i Spraw Mieszkaniowych wnioskodawca …………………………………………….……………………………. (nazwisko i imię lub nazwa firmy) adres zameldowania …………………………………………….…..………………………. (ulica, nr, kod pocztowy, miasto) adres do korespondencji ………………………………………………….………………………. Dekretacja (jeżeli jest inny niż podany wyżej) telefon ………………………………………………………..………………… (stacjonarny, komórkowy) Nr sprawy: ………..……………………………….. Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów 1. Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości, albo właściciela urządzeń przesyłowych:…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Lokalizacja nieruchomości i nr działki, z której usunięte mają być drzewa lub krzewy:……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Tytuł prawny władania nieruchomością: …………………………………………………………………………………………………………………………. 4. Dane dotyczące wniosku: gatunek drzewa .............................. ilość sztuk ................... obwód pnia ................. cm, *) gatunek drzewa .............................. ilość sztuk ................... obwód pnia ................. cm, *) gatunek drzewa .............................. ilość sztuk ................... obwód pnia ................. cm, *) gatunek drzewa .............................. ilość sztuk ................... obwód pnia ................. cm, *) *) obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni lub gdy nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa. gatunek krzewów ........................................ wielkość powierzchni .................... m , 2 gatunek krzewów ........................................ wielkość powierzchni .................... m . 2 5. Przyczyna usunięcia drzewa lub krzewu: …………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. Informacja, czy usunięcie drzewa lub krzewu wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:……… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. str 1 7. Informację, czy planowane jest dokonanie nasadzeń zastępczych lub przesadzenie drzew lub krzewów: ………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8. Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu:………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ja, niżej podpisany/a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i zapoznany/a z treścią art. 233 § 1 Kodeksu karnego, która brzmi: „kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że posiadam wskazany w niniejszym wniosku tytuł prawny władania nieruchomością* / prawo własności do urządzeń przesyłowych*. *- niepotrzebne skreślić ……………………………………………… data ………………………………………… podpis wnioskodawcy Załączniki do wniosku: a) b) c) d) e) f) g) zgodę właściciela/li nieruchomości lub pełnomocnictwo; rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości; projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; oświadczenie złożone przez spółdzielnię mieszkaniową lub zarząd wspólnoty mieszkaniowej, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań o udostepnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie; zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane. Informacja: W przypadku posiadacza nieruchomości do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela tej nieruchomości. Zgoda nie jest wymagana w przypadku wniosku złożonego przez: 1) użytkownika wieczystego nieruchomości; 2) właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego - jeżeli drzewa lub krzewy zagrażają funkcjonowaniu tych urządzeń. 3) spółdzielnię mieszkaniową; 4) wspólnotę mieszkaniową, w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi, zgodnie z ustawą z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492); 5) zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa; 6) posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym. W przypadku nieruchomości stanowiących współwłasność, wniosek podpisuje każdy ze współwłaścicieli lub do wniosku dołącza się pisemne zgody od pozostałych współwłaścicieli Zgodnie z treścią art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody, spółdzielnia mieszkaniowa informuje, w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali, a zarząd wspólnoty mieszkaniowej - członków wspólnoty, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu, wyznaczając co najmniej 30-dniowy termin na zgłaszanie uwag. Wniosek może być złożony nie później niż w terminie 12 miesięcy od upływu terminu na zgłaszanie uwag. str 2