Załącznik Nr 15 do SIWZ ……………………… Nazwa, adres, pieczęć

Załącznik Nr 15 do SIWZ
Zn. spr.: IR-3500/1/BSRKK/2013
Rej. w RZP – 370/4/15
………………………
Nazwa, adres, pieczęć wykonawcy
Przetarg nieograniczony na Budowa pompy ciepła wraz z dolnym źródłem w postaci kolektorów
pionowych usytuowanych poza budynkiem wraz z przebudową instalacji wewnętrznej c.o., c.w.u. i
energii elektrycznej oraz docieplenie zabytkowego budynku „Hotel pod Kazimierzem”, Ojców 12.
Wykaz robót budowlanych
o zakresie podobnym do przedmiotu zamówienia (instalacja pompy ciepła), wykonanych w okresie
ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności
jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z
załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały
wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki
budowlanej i prawidłowo ukończone.
Dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób
należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo
ukończone mają być w formie poświadczenia lub innych dokumentów - jeżeli z uzasadnionych
przyczyn o obiektywnym charakterze oferent nie jest w stanie uzyskać poświadczenia.
W wykazie należy wymienić co najmniej 1 przedsięwzięcie o podobnym charakterze (instalacja pompy
ciepła) - na łączną kwotę min. 150 000,00 zł.
W przypadku wartości wykonanych robót budowlanych w walucie innej niż waluta polska, przeliczenie
na walutę polską będzie dokonane według średniego kursu waluty zawartego w tabeli kursów średnich
NBP z dnia publikacji ogłoszenia o zamówieniu w BZP.
Lp.
Rodzaj robót
Zamawiający
(nazwa, adres,
tel./faks)
Miejsce
wykonania
zamówienia
Data wykonania
rozpoczęcie
zakończenie
Wartość robót
brutto (PLN)
.............................................
(miejscowość i data)
.......................................................
/podpis i pieczątka Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy./
UWAGA:
JEŻELI WYKONAWCA BĘDZIE POLEGAĆ NA WIEDZY I DOŚWIADCZENIU INNYCH PODMIOTÓW,
ZAŁĄCZA PISEMNE ZOBOWIĄZANIE INNYCH PODMIOTÓW DO ODDANIA MU DO DYSPOZYCJI
WIEDZY I DOŚWIADCZENIA Z ZAŁĄCZENIEM DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO, ŻE ROBOTY
ZOSTAŁY WYKONANE ZGODNIE Z ZASADAMI SZTUKI BUDOWLANEJ I PRAWIDŁOWO
UKOŃCZONE.