FORMULARZ zgłoszenia zgonu Członka Nordea OFE

FORMULARZ
zgłoszenia zgonu Członka Nordea OFE przeznaczony
dla Osoby Uposażonej/Spadkobiercy
1
DANE ZMARŁEGO CZŁONKA NORDEA OFE
imię i nazwisko zmarłego Członka Funduszu
PESEL zmarłego Członka Funduszu:
2
DANE OSOBY UPOSAŻONEJ/SPADKOBIERCY (patrz pouczenie na drugiej stronie)
imię i nazwisko
PESEL
data urodzenia
D
D
M
M
R
R
R
R
ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY UPOSAŻONEJ / SPADKOBIERCY
ulica
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
poczta
miejscowość
nr telefonu kontaktowego
3
OŚWIADCZENIE O FORMIE WYPŁATY
Proszę o wypłatę należnych mi środków w formie (proszę wybrać tylko jeden z poniższych wariantów i dokładnie wypełnić):
1.
Przelewu bankowego na rachunek:
Nr
Proszę o podanie imienia i nazwiska właściciela rachunku jeśli jest inne niż Pani/ Pana:
2.
Przekazu pocztowego na adres:
imię i nazwisko adresata przekazu
ulica
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
wypłata jednorazowa
poczta
miejscowość
wypłata ratalna:
raty miesięczne
POUCZENIE:W przypadku braku oznaczenia formy wypłaty, środki zostaną przesłane w formie wypłaty jednorazowej.
raty kwartalne
ilość rat – przez okres nie dłuższy niż 2 lata
3
OŚWIADCZENIE O FORMIE WYPŁATY c.d.
UWAGA:W przypadku wskazania współmałżonka jako Osoby Uposażonej, wypłata pieniężna środków może być przekazana na jego żądanie na rachunek w otwartym funduszu. W przypadku
wyboru tego wariantu, prosimy o zaznaczenie poniższej opcji.
3.
Transferem na rachunek w otwartym funduszu emerytalnym.
Miejscowość, data
Podpis Uposażonego/Spadkobiercy
Proszę załączyć odpis aktu zgonu + kopię Pani/Pana dokumentu tożsamości (w przypadku kopii dokumenty należy potwierdzić za zgodność
z oryginałem notarialnie bądź w Urzędzie Miasta/Gminy).
POUCZENIE:W przypadku, gdy zmarły Członek Funduszu nie wskazał Osób Uposażonych, Spadkobiercy zmarłego ubiegający się o środki pieniężne zgromadzone na rachunku zmarłego,
zobowiązani są dodatkowo do przedłożenia Funduszowi prawomocnego stwierdzenia nabycia spadku (dokument wydawany jest przez Sąd Rejonowy) lub aktu poświadczenia
dziedziczenia (dokument sporządzany jest przez notariusza). Wypłata środków realizowana jest zgodnie z przedłożonym dokumentem.
Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., 00-867 Warszawa, Al Jana Pawła II 27, Atrium Centrum. tel. +48 (22) 541 00 00, fax: +48 (22) 541 00 01, www.nordeapolska.pl, e-mail: [email protected],
Rejestr Przedsiębiorców nr KRS 0000010345 w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP: 521-29-76-286, REGON: 014860559,
Kapitał Zakładowy 72 209 370,00 złotych w całości wpłacony.