Karta zgłoszeniowa Wybory Miss PepeTv 2015

Karta zgłoszeniowa
Wybory Miss PepeTv 2015
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
E-Mail
Hobby, zainteresowania, talent
Oświadczam, że dane, które podałam w Karcie
Zgłoszeniowej, są zgodne z prawdą i przyjmuję do
wiadomości, iż podanie nieprawdziwych danych może
spowodować wykluczenie mnie z konkursu.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie i
przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby
Wyborów MISS Pepetv 2015.Wyrażam też zgodę na
opublikowanie zdjęć/ ujęć przedstawiających mój
wizerunek na wszystkich polach medialnych (telewizja,
internet, prasa, inne publikacje) związanych z promocją
programu w kraju i za granica
Data i czytelny podpis