Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne

Transkrypt

Pielęgniarstwo
Neurologiczne i Neurochirurgiczne
THE JOURNAL OF NEUROLOGICAL AND NEUROSURGICAL NURSING
ISSN: 2084-8021
Marzec 2012
Tom 1
Numer 1
Strony 1-44
Spis Treści/Contents
Od Redakcji/Editorial 3
Artykuły oryginalne/Original
Ocena problemów dnia codziennego pacjentów z guzem mózgu poddanych radioterapii i chemioterapii
Assessment of Everyday Life Problems of Patients with Brain Tumour Subjected to Radiotherapy
and Chemotherapy
Joanna Rosińczuk-Tonderys, Urszula Żerkowska, Ireneusz Całkosiński, Lilianna Olkowska
4
Comparison of Oropharyngeal and Respiratory Nosocomial Bacteria between
Two Methods of Oral Care: A Randomized Control Trial
Porównanie występowania bakterii szpitalnej w gardle środkowym i górnych drogach
oddechowych przy zastosowaniu dwóch metod pielęgnacji jamy ustnej: badania na próbie losowej
Virginia Prendergast, Ingalill Rahm Hallberg, Ulf Jakobsson, Stefan Renvert, Ana Moran, Omar Gonzalez
10
Subiektywna ocena dolegliwości bólowych występujących u pacjentów neurochirurgicznych
Subjective Evaluation of Pain Ailments Occurring in Neurosurgical Patients
Dariusz Jatczak, Wojciech Beuth
19
Opis przypadku/Case Report
Dylematy rodziców podczas rehabilitacji dziecka z mózgowym porażeniem
dziecięcym – studium przypadku
The Dilemmas of Parents During the Rehabilitation of Children with Cerebral Palsy – a Case Study
Ewa Barczykowska, Marta Grabinska 23
Artykuły poglądowe/Review
Rola pielęgniarki w leczeniu stwardnienia rozsianego
The Role of a Nurse in the Treatment of Multiple Sclerosis
Barbara Grabowska-Fudala, Krystyna Jaracz, Marlena Wilkiewicz, Anna Smelkowska, Joanna Pniewska 29
Functional Capacity Scale (FCS) in Nursing Practice
Skala Wydolności Funkcjonalnej (FCS) w praktyce pielęgniarskiej
Robert Ślusarz
35
PIELĘGNIARSTWO
NEUROLOGICZNE I NEUROCHIRURGICZNE
RADA REDAKCYJNA/EDITORIAL BOARD
Redaktor naczelny/Editor-in-Chief
Robert Ślusarz
(UMK, CM, Bydgoszcz, Polska)
Zastępcy redaktora naczelnego/Deputy Editors
Beata Haor
(WSHE, Włocławek, Polska)
Monika Biercewicz
Redaktorzy międzynarodowi/International Editors
Janice L. Hinkle
(The Catholic University of America, USA)
Catheryne Waterhouse
(Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, UK)
Sekretarze redakcji/Managing Editors
Dorota Kochman
Wanda Stefańska
(WSHE Włocławek, Polska)
Dorota Wojciechowska
Redaktorzy językowi/Language Editors
Mary E. Braine
(University of Salford, England)
Joanna Skiba
Adam Wróbel
Redaktor statystyczny/Statistical Editor
Magdalena Zając
(UKW, Bydgoszcz, Polska)
Redaktorzy tematyczni/Section Editors
Krystyna Jaracz (UM, Poznań, Polska)
Pielęgniarstwo neurologiczne
Regina Lorencowicz (UM, Lublin, Polska)
Pielęgniarstwo neurochirurgiczne
MIĘDZYNARODOWA RADA NAUKOWA/
INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD
Ewa Barczykowska
Monika Biercewicz
Mary E. Braine
(University of Salford, England)
Sharryn Byers
(Nepean Hospital Sydney, Australia)
Vicki Evans
(Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia)
Theresa Green
(University of Calgary, Calgary, Canada)
Beata Haor
Janice L. Hinkle
(The Catholic University of America, USA)
Krystyna Jaracz
(UM, Poznań, Polska)
Hatice Kaya
(Istanbul University, Istanbul, Turkey)
Lenka Kopacevic
(University Hospital Center, Zagreb, Croatia)
Regina Lorencowicz
(UM, Lublin, Polska)
Jasna Nikolcic
(Special Hospital for Cerebrovascular Disease, Belgrade, Serbia)
Alvisa Palese
(Udine University, Italy)
Virginia Prendergast
(Barrow Neurological Institute, Phoenix, Arizona, USA)
Joanna Rosińczuk-Tonderys
(AM, Wrocław, Polska)
Marcelina Skrzypek-Czerko
(GUM, Gdańsk, Polska)
Robert Ślusarz
Catheryne Waterhouse
(Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, UK)
Redakcja/Editorial Oﬃce: Instytut Nauk o Zdrowiu WSHE we Włocławku, ul. Okrzei 94 A, 87-800 Włocławek, Polska – Poland
tel.: +48 516 856 939, e-mail: [email protected], www.pnn.wshe.pl
Wydawca/Published by: WSHE we Włocławku, Plac Wolności 1, 87-800 Włocławek, Polska – Poland
tel. +48 54 425 20 07 w. 44, e-mail: [email protected], www.pnn.wshe.pl
Grafika/Graphics: Karolina Janik
©WSHE Włocławek and Editorial Board, Wszelkie prawa zastrzeżone/All rights reserved. Wydawca/Redakcja nie ponosi odpowiedzialności
za treść reklam oraz artykuły sponsorowane. The Publisher/Editors accept no responsibility for the advertisement contents and sponsored
articles.
2
Od Redakcji
Z ogromną przyjemnością przekazuję Państwu do rąk pierwszy numer kwartalnika Pielęgniarstwo Neurologiczne
i Neurochirurgiczne. Chciałbym w tym miejscu bardzo serdecznie podziękować wszystkim członkom Rady
Redakcyjnej jak również Rady Naukowej za podjęcie tak trudnego wyzwania, jakim jest sprawowanie nadzoru nad
rozwojem merytorycznym i naukowym tego czasopisma. W szczególności witam i dziękuję wybitnym ekspertom
z zagranicy m.in.: Australii, Chorwacji, Kanady, Serbii, Stanów Zjednoczonych, Turcji,
Włoch i Wielkiej Brytanii, których olbrzymie doświadczenie naukowe i zawodowe na
pewno podkreśli rangę specjalistyczną tego czasopisma. Jest ono rekomendowane przez
Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Neurologicznych (PTPN) i Sekcję Pielęgniarską
Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów (PTNCh).
Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom naszych Czytelników, zapewniam w imieniu
własnym jak i całego Zespołu Redakcyjnego, że dołożymy wszelkich starań, aby
czasopismo to stało się cenioną pozycją w dziedzinie pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu.
Jestem przekonany, że będzie to początek nowoczesnego podejścia do problematyki
neuroscience nursing w Polsce, jak również integrowania wspólnych działań i wymiany
doświadczeń w opiece nad chorym z dysfunkcją układu nerwowego.
To Państwo, jako czytelnicy i autorzy publikowanych prac, będziecie współtworzyć
czasopismo, do czego w imieniu własnym i Redakcji bardzo Państwa zachęcam i bardzo
dziękuję.
Redaktor naczelny
Robert ŚLUSARZ
Editorial
We are pleased to present you with the first issue of the quarterly Neurological and Neurosurgical Nursing.
I would like to thank all the members of the Editorial Board and the Scientific Council for taking such a difficult
challenge of overseeing the development and the scientific merit of the magazine. In particular, I welcome and
thank all the distinguished experts from other countries including: Australia, Croatia, Canada, Serbia, the United
States, Turkey, Italy and Great Britain, whose huge scientific and professional experience will surely emphasize the
special importance of this magazine. It is recommended by the Polish Association of Neurological Nurses (PTPN)
and the Nursing Section of the Polish Society of Neurosurgeons (PTNCh).
In order to meet the expectations of our readers, I assure you on behalf of the whole of the Editorial Board
and myself that we will make every effort to ensure that this journal has become a respected position in the field
of nursing and health sciences. I am sure that will be the beginning of the modern approach to the problems of
neuroscience nursing in Poland, as well as the integration of joint activities and exchange of experience in the care
of patients with dysfunction of the nervous system.
It is you, as readers and authors of the published works, who will co-create the magazine, towards which
me and the Editorial Board would like to encourage you and thank you.
Editor-in-Chief
Robert ŚLUSARZ
Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 4-9
Pielęgniarstwo
ISSN 204-021, www.pnn.wshe.pl
Artykuł Oryginalny/Original
Ocena problemów dnia codziennego pacjentów z guzem mózgu poddanych
radioterapii i chemioterapii
Assessment of Everyday Life Problems of Patients with Brain Tumour Subjected
to Radiotherapy and Chemotherapy
Joanna Rosińczuk-Tonderys, Urszula Żerkowska, Ireneusz Całkosiński, Lilianna Olkowska
Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademii Medycznej we Wrocławiu
Streszczenie
Wprowadzenie. Guzem mózgu nazywa się każdą nieprawidłową masę tworzącą umiejscowione ognisko, którego
obecność powoduje ciasnotę śródczaszkową i ucisk mózgu. Wśród schorzeń mózgu guzy śródczaszkowe są drugą
pod względem częstości przyczyną śmierci i powodem 2,5% wszystkich zgonów.
Cel. Celem pracy była ocena problemów dnia codziennego pacjentów z chorobą nowotworową ośrodkowego układu nerwowego poddanych radioterapii i chemioterapii.
Materiał i metody. Badanie przeprowadzono wśród 35 pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową ośrodkowego układu nerwowego leczonych napromienianiem i chemioterapią w Dolnośląskim Centrum Onkologii
we Wrocławiu oraz w Oddziale Onkologii Klinicznej w Świdnicy, w okresie od stycznia do czerwca 2006 roku.
Badanie przeprowadzono przy pomocy kwestionariusza ankiety własnej konstrukcji.
Wyniki. Choroba nowotworowa mózgu zmusiła 69% badanych do rezygnacji ze swojego dotychczasowego hobby.
Aż 54 % ankietowanych nie miało możliwości spędzania wolnego czasu w ulubionej formie. Spowodowane to
było złym samopoczuciem podczas leczenia (u 49%), częstymi pobytami w szpitalu (43%), zaburzeniami widzenia
(17%), zaburzeniami równowagi (17%) oraz niedowładem kończyn (26% badanych). U większości osób obowiązki domowe przejął małżonek (43%) lub dzieci (40%).
Wnioski. Ponad połowa badanych miała problemy z wykonywaniem czynności dnia codziennego. Pomimo choroby nowotworowej, radioterapii i chemioterapii połowa badanych stwierdziła, że jest zadowolona ze swojego życia.
Podstawowym źródłem wsparcia dla badanych była rodzina i przyjaciele. (PNN 2012;1(1):4-9)
Słowa kluczowe: guz mózgu, radioterapia, chemioterapia, powikłania, jakość życia
Abstract
Background. As brain tumour we call each irregular mass forming localized focus, whose presence causes intracranial tightness and brain compression. The brain chronic diseases intracranial tumours are among the second largest
death cause as regards frequency and the reason of 2,5% of all deaths.
Aim. The aim of the study was assessment of everyday life problems of patients with malignant disease of the central nervous system who underwent radiotherapy and chemotherapy.
Material and methods. The study was carried out among 35 patients with a diagnosed malignant disease of the
central nervous system who were treated with irradiation and chemotherapy in Lower Silesian Oncology Center in
Wroclaw and Clinical Oncology Department in Świdnica from January to June 2006. The research was conducted
with the use of their own questionnaire.
Results. The brain malignant disease forced 69% of the respondents to give up their current hobby. Even 54% of
the respondents did not have possibility of spending free time in their favourite way. It was caused by discomfort
during treatment in 49%, frequent stays in hospital in 43%, sight disorders in 17%, balance disorders in 17% and
limb paresis in 26% of the respondents. Among most people housework duties were taken over by a spouse (43%)
or children (40%).
Conclusions. More than half of respondents had problems with the performance of activities of daily life. Despite
the cancer, radiation therapy and chemotherapy, half of the respondents stated that they are satisfied with their
lives. The primary source of support for the test was their family and friends. (PNN 2012;1(1):4-9)
Key words: brain tumour, radiotherapy, chemotherapy, complications, quality of life
4
Rosińczuk-Tonderys i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 4-9
Wprowadzenie
Nowotwory towarzyszą zarówno ludziom, jak
i zwierzętom od zarania dziejów. Kostniako-mięsaki
(osteosarcoma) kości wykryto już u kopalnych dinozaurów, a także mumii Indian w Peru, liczących ponad 5
tys. lat. Nowotwory rozpoznawano, a nawet leczono
w starożytnym Egipcie, Mezopotamii i Indiach. Ojciec
medycyny Hipokrates z Kos określił je mianem raka
(karkinos), a rzymski lekarz Celsus użył łacińskiego słowa cancer, używanego do dziś [1].
Guzem mózgu nazywa się nie tylko nowotwór,
ale również każdą inną nieprawidłową masę tworzącą
umiejscowione ognisko, którego obecność powoduje ciasnotę śródczaszkową i ucisk mózgu [2]. Wśród
schorzeń mózgu guzy śródczaszkowe są drugą pod
względem częstości przyczyną śmierci i powodem
2,5% wszystkich zgonów. W Polsce współczynnik zachorowalności wynosi 7,9 na 100 tys. na rok u mężczyzn i 6,6 na 100 tys. na rok u kobiet [3].
Ponad 50% pierwotnych nowotworów wewnątrzczaszkowych ma pochodzenie neu- roepitelialne. Wśród pozostałych najczęstsze są oponiaki (około
25% wszystkich pierwotnych). Nowotwory pochodzenia neuroepitelialnego występują znacznie częściej
u mężczyzn, oponiaki są około dwa razy częściej rozpoznawane u kobiet. Zapadalność na złośliwe glejaki
i oponiaki wzrasta wraz z wiekiem chorych. Rdzeniaki
płodowe i inne prymitywne nowotwory neuroektodermalne, gwiaździaki włosowatokomórkowe, wyściółczaki, występują głównie u dzieci i młodocianych, z tendencją malejącą w starszych grupach wiekowych [4].
Przerzuty nowotworowe są najczęstszymi nowotworami ośrodkowego układu nerwowego i występują
około dwukrotnie częściej niż nowotwory pierwotne [4].
W leczeniu guzów mózgu metodą z wyboru jest
leczenie operacyjne. Brak możliwości radykalnego leczenia operacyjnego zmusza do stosowania radioterapii
lub chemioterapii. Radioterapia jest postępowaniem
z wyboru u chorych na nieoperacyjne, pierwotne guzy
mózgu. Chemioterapia nadal pozostaje paliatywnym
sposobem postępowania u chorych na pierwotne, nieoperacyjne guzy mózgu [5].
Celem pracy była ocena problemów dnia codziennego pacjentów z chorobą nowotworową ośrodkowego
układu nerwowego poddanych leczeniu napromieniowaniem i chemioterapią.
we Wrocławiu oraz w Oddziale Onkologii Klinicznej
w Świdnicy, w okresie od stycznia do czerwca 2006
roku.
Grupę badawczą stanowiło 18 kobiet i 17 mężczyzn w wieku od 30 do 80 lat. Większość, bo ponad
dwie trzecie osób biorących udział w badaniu ukończyła 50. rok życia, a tylko nieliczni badani przekroczyli 75. rok życia. Najwięcej było osób w wieku 50-69
lat. Zdecydowana większość, bo 66% ankietowanych
pozostawała w związkach małżeńskich. 17% badanych
stanowiły osoby wolne a 14% wdowy bądź wdowcy.
Tylko u jednego ankietowanego nastąpił rozpad więzi rodzinnych spowodowany chorobą nowotworową.
Ankietowani byli przeważnie mieszkańcami małych,
miejskich aglomeracji liczących poniżej 100 tys. mieszkańców (37%), 34% mieszkało na wsi, tylko 29% pochodziło z miasta liczącego powyżej 100 tys. mieszkańców. Najwięcej pacjentów w badanej grupie posiadało
wykształcenie zawodowe – 40%, natomiast 29% miało
wykształcenie wyższe a tylko 6% podstawowe.
Uwzględniając czas trwania choroby nowotworowej mózgu stwierdzić można, że u 54% badanych
guz występował przynajmniej od dwóch lat, u 17%
badanych od 13–24 miesięcy, u 20% badanych od
7–12 miesięcy i u 9% badanych do 6 miesięcy. Biorąc
pod uwagę możliwość wystąpienia przerzutów u 74%
choroba nowotworowa mózgu stanowiła źródło pierwotne, natomiast u 26% były to przerzuty z innych
narządów organizmu. Na podstawie badania histopatologicznego u 33 ankietowanych rozpoznawany był
nowotwór szeregu astrocytarnego (glejak, gwiaździak).
U dwóch osób rozpoznano nowotwory z komórek
meningotelialnych (oponiaki). Najwięcej osób, bo 17
poddanych zostało leczeniu skojarzonemu, tj. operacji
neurochirurgicznej z chemioterapią i radioterapią, a 10
badanych chemioterapii z radioterapią. Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli 1.
Badanie przeprowadzono z wykorzystaniem
techniki bezpośredniego wywiadu za pomocą ankiety
własnej konstrukcji, która zawierała zarówno pytania
otwarte jak i zamknięte. Pytania dotyczyły sytuacji
społeczno-demograficznej badanych, rodzaju nowotworu i sposobu zastosowanego leczenia oraz poczucia
bezpieczeństwa chorych.
Uzyskane wyniki opracowano wykorzystując elementy statystyki opisowej.
Materiał i metoda
Badanie przeprowadzono wśród 35 pacjentów
z rozpoznaną chorobą nowotworową ośrodkowego układu nerwowego leczonych napromienianiem
i chemioterapią w Dolnośląskim Centrum Onkologii
Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy
Zmienna
Płeć
• kobiety
• mężczyźni
N = 35
% = 100
18
17
51
49
Wiek
• 30-49 lat
• 50-69 lat
• 70-89 lat
10
19
6
28
54
17
Czas trwania choroby
• 1-6 m -cy
• 7-12 m –cy
• 13-24 m-ce
• powyżej 2 lat
3
7
6
19
9
20
17
54
Guz
• pierwotny
• przerzut
26
9
74
26
33
94
2
6
1
0
10
0
7
3
0
29
0
20
17
49
Wynik histopatologiczny
• nowotwory szeregu
astrocytarnego
• nowotwory opon mózgowych
(oponiaki)
Zastosowane leczenie
• chemioterapia
• radioterapia
• chemioterapia + radioterapia
• operacja + chemioterapia
• operacja + radioterapia
• operacja + chemioterapia +
radioterapia
Rycina 1. Zmiana wyglądu zewnętrznego respondentów
z powodu choroby
Znaczną część badanych krępowała zmiana
w wyglądzie zewnętrznym spowodowana chorobą
nowotworową. Tylko 6% ankietowanych udzieliło
odpowiedzi, że nie czują się skrępowani zmianami
w wyglądzie. Wśród 48% badanych, którzy spotkali
się z negatywnymi reakcjami innych ludzi w związku
z chorobą i zmianami w wyglądzie zewnętrznym, najczęściej udzielanymi odpowiedziami były, że negatywne reakcje pochodziły ze strony sąsiadów – 20%, znajomych – 11% lub osób obcych – 17% (ryc. 2).
Wyniki
Znaczna część badanych pacjentów, bo 74% uznała, że zastosowane leczenie nie przyniosło poprawy ich
stanu zdrowia. Zapytano chorych o subiektywną ocenę zmiany w wyglądzie zewnętrznym spowodowanej
chorobą nowotworową mózgu. Większość badanych
(77%) udzieliło odpowiedzi, że choroba zmieniła ich
wygląd zewnętrzny. Natomiast 23% uważało, że ich
wygląd zewnętrzny nie uległ zmianie (ryc. 1).
Rycina 2. Negatywne reakcje w związku z chorobą
Choroba nowotworowa ośrodkowego układu
nerwowego dość często powoduje niedowłady lub
porażenia połowicze kończyn. Dlatego też chorzy z tą
jednostką chorobową mają problemy z samodzielnym
poruszaniem się, z wykonywaniem codziennych czyn
ności, takich jak toaleta ciała, ubieranie się, jedzenie
czy sprzątanie. Wśród ankietowanych 43% udzieliło
odpowiedzi, że raczej nie miało problemów z wykonywaniem codziennych czynności. Natomiast 57% badanych miało problemy z wykonywaniem czynności dnia
codziennego (ryc. 3).
Większa część badanej populacji chorych (54%)
nie miała możliwości spędzania wolnego czasu w ulubionej formie, a 46% ankietowanych posiadało taką
możliwość (ryc. 6).
Rycina 3. P
roblemy w wykonywaniu czynności dnia codziennego
Połowa (54%) badanej populacji chorych poruszała się samodzielnie, natomiast 46% miało z tym pro
blemy. Znaczna część badanych, bo 66% udzieliła odpowiedzi, że choroba nowotworowa mózgu spowodowała utrudnienia w wykonywaniu obowiązków domowych. U 43% badanych obowiązki te przejął współmał
żonek, u 40% dzieci a u 17% inne osoby (ryc. 4).
Rycina 6. Możliwość spędzania wolnego czasu w ulubionej
formie
Prawie połowa badanych (49%) jako przyczynę
rezygnacji ze spędzania wolnego czasu w ulubionej
formie wskazała złe samopoczucie podczas leczenia,
w dalszej kolejności częste pobyty w szpitalu (43%)
bądź niedowłady kończyn (26%). Respondenci udzielali więcej niż jednej odpowiedzi (ryc. 7).
Rycina 4. P
rzejęcie obowiązków domowych przez inne osoby (możliwa była więcej niż jedna odpowiedź)
Następne zagadnienie dotyczyło poczucia własnego bezpieczeństwa (ryc. 5). Ponad połowa (63%)
badanych swoje subiektywne poczucie bezpieczeństwa
określiła jako złe, natomiast 37% jako dobre.
Rycina 7. Przyczyny trudności spędzania wolnego czasu
w ulubionej formie
Choroba nowotworowa mózgu zmusiła 69%
badanych do rezygnacji ze swojego dotychczasowego
hobby (ryc. 8).
W chorobie nowotworowej ważne jest wsparcie
nie tylko ze strony najbliższych, ale też korzystanie
z grup wsparcia. 89% badanych nie korzystało z pomocy grup wsparcia, a tylko 9% korzystało z niej (ryc. 9).
Aż 69% badanych uważało, że wiara i religia pomaga
przezwyciężyć trudne chwile podczas choroby.
Rycina 5. Poczucie bezpieczeństwa w ocenie badanych
Rycina 8. K
onieczność rezygnacji z dotychczasowego hobby
z powodu choroby
Rycina 9. K
orzystanie z pomocy grup wsparcia przez ankietowanych
Ankietowani w skali od 1 do 10 punktów mieli
określić swoje zadowolenie z życia. Prawdopodobnie
różnorodność udzielanych odpowiedzi związana była
ze stanem zdrowia, ogólnym samopoczuciem oraz rokowaniem, co do dalszego przebiegu choroby. Przedział
1-3 oznaczał „brak zadowolenia z życia”, przedział 4-6
„raczej dobre samopoczucie i zadowolenie” i przedział
7-10 mówił o „zadowoleniu z życia”. Zdecydowana
większość badanych (29 osób) wyraziła zadowolenie
z życia. Tylko 6 osób nie było zadowolone z życia.
Dyskusja
Guzy wewnątrzczaszkowe są często powodem
bardzo poważnych zaburzeń podstawowych dla życia
funkcji nerwowych, a prawie zawsze stanowią potencjalne zagrożenie wystąpienia różnego stopnia inwalidztwa. Nawet bardzo łagodny proces jest przyczyną
zagrożenia życia przez ucisk ważnych ośrodków ner
wowych. Dodatkowo choroba nowotworowa ośrodkowego układu nerwowego upośledza takie dziedziny aktywności, jak edukacja, praca zawodowa, życie rodzinne, czynności życia codziennego, kontakty towarzyskie
oraz spędzanie wolnego czasu w ulubionej dotychczas
formie.
W przedstawionych badaniach poddano analizie
wiek chorych. Jak podaje Ząbek, średni wiek zachoro-
walności na nowotwory ośrodkowego układu nerwowego wynosi 46 lat [6]. W przeprowadzonym badaniu
własnym, ponad dwie trzecie osób ukończyło 50. rok
życia. Średnia wieku ankietowanych wyniosła 56 lat.
Uzyskane dane skłaniały do stwierdzenia, że
u 74% badanych guz mózgu został rozpoznany jako
źródło pierwotne, natomiast u 26 % były to przerzuty
z innego organu. Na podstawie badania histopatologicznego najczęściej rozpoznawany był nowotwór szeregu astrocytarnego. Jak podaje Ząbek, glejaki stanowią najczęstszą grupę nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, natomiast gwiaździaki znajdują się na
drugim miejscu rozpoznań histopatologicznych wśród
pierwotnych guzów mózgu [6,7].
Jak pokazują wyniki badań blisko połowa ankietowanych, bo 49%, poddana była leczeniu skojarzonemu, polegającemu na wykonaniu operacji neurochirurgicznej, radioterapii i chemioterapii. Krzakowski
twierdzi, że zastosowanie uzupełniającej chemioterapii
po zakończeniu napromieniania jest w chwili obecnej
standardem. W niektórych badaniach wykazano istotny statystycznie wzrost przeżyć po leczeniu skojarzonym [4]. Podobne stanowisko w tej kwestii reprezentuje Whitehouse, który twierdzi, iż najbardziej obiecujące wyniki poprawy stanu zdrowia przynosi leczenie
łączone za pomocą chemioterapii, radioterapii i operacji chirurgicznej. Celem leczenia chirurgicznego jest
zmniejszenie wielkości guza i kontrola jego wzrostu.
Chemioterapię stosuje się jednocześnie z radioterapią,
gdyż poprawia to wyniki leczenia naświetlaniem. Taka
terapia daje możliwość wyleczenia lub przedłużenia życia w sytuacjach, w których wcześniej nie było to możliwe [8].
Pozytywnym zjawiskiem było to, że większość
pacjentów miała siłę do zmagania się z chorobą i nadzieję na uzyskanie pozytywnych wyników leczenia.
Podobne zdanie na ten temat ma Ząbek, który twierdzi, że w okresie remisji chory powinien wykonywać
swoje obowiązki społeczno-zawodowe, do których jest
przyzwyczajony, co pozwala na utrzymanie stabilności
psychiczno-emocjonalnej, tak ważnej w rehabilitacji
osób z chorobą nowotworową [6].
Doświadczenie choroby nowotworowej wywołuje u pacjentów negatywne następstwa emocjonalne,
w konsekwencji których pacjentom należy poświęcić
większą ilość czasu (co może zapewnić najbliższa rodzina lub przyjaciele). Pomoc emocjonalna jest dla
chorego bardzo istotna na każdym etapie choroby
i powinna pochodzić z różnych źródeł. Dla większości
osób wsparcie ze strony rodziny i przyjaciół jest bezcenne [8]. Jak wykazują uzyskane wyniki badań własnych 71% ankietowanych oczekuje wsparcia ze strony
innych osób. Najczęściej oczekują go od dzieci (40%),
partnera życiowego (43%) lub przyjaciół (17%).
W oparciu o uzyskany materiał sformułowano
wniosek, że w Polsce brak jest grup wsparcia dla chorych z nowotworem mózgu. Organizowanie takich
grup jest dla pacjentów szczególnie ważne, gdyż prze-
ważnie zmianie ulegają dotychczasowe kontakty społeczne, zaznaczają się zmiany w wyglądzie fizycznym,
chorzy martwią się własną sytuacją, występują częste
obawy o rokowanie i leczenie oraz koncentrowanie się
na własnych problemach. To sprawia, że część pacjentów ogranicza lub wręcz zrywa dotychczasowe więzi
społeczne dobrowolnie lub z powodu braku sił i chęci.
Obawy o swój los, chęć poznania następstw choroby
i jej leczenia oraz sposobów życia w nowej sytuacji powodują, że chorzy odczuwają potrzebę kontaktowania
się z osobami będącymi w podobnych okolicznościach
lub oczekują konkretnego wsparcia. Krakuska twierdzi, że cykliczne spotkania w ramach grupy wsparcia
są niezbędne dla chorych na nowotwory. Jest to doskonałe miejsce do podzielenia się sukcesami i omówienia
niepowodzeń. Poddanie obróbce psychologicznej stresów, napięcia i negatywnych emocji, a także wzajemna
konstruktywna wymiana opinii służą redukcji odczuć
mogących pojawiać się podczas leczenia przeciwnowotworowego [9].
Postęp w leczeniu choroby nowotworowej mózgu powoduje poprawę wyników leczenia i rokowania
pacjentów, jednocześnie jednak nie zapewnia wysokiej
jakości życia chorych leczonych na nowotwór mózgu
w trakcie jak i po zakończeniu terapii. W badanej grupie chorych blisko 75% uważa, że jest średnio zadowolona ze swojego życia. Ankietowani w skali od 1 do
10 punktów mieli określić swoje zadowolenie z życia.
Siedem osób określiło je na 7 punktów, sześciu badanych zaznaczyło odpowiedź 5 lub 6 punktów. Stąd też
ważnym elementem jest diagnozowanie sytuacji chorego i wprowadzenie do leczenia odpowiedniego postępowania psychoterapeutycznego zarówno w okresie
intensywnego leczenia, jak i w okresie po jego zakończeniu, kiedy pacjent zostaje sam ze skutkami swojej
choroby. Powodzenie w walce z nowotworem mózgu
uzależnione jest od współpracy wielu osób, w tym także psychologa i rehabilitanta. Pomagają oni pacjentowi
przezwyciężyć dolegliwości będące następstwem zabiegu operacyjnego, chemioterapii i radioterapii, powodujące często zmianę dotychczasowego trybu życia.
Wnioski
1. Badani chorzy najczęściej poddawani byli leczeniu skojarzonemu. Prawie połowa badanych miała
wykonaną operację neurochirurgiczną a następnie
włączono chemioterapię i radioterapię.
2. Ponad połowa badanych miała problemy z wykonywaniem czynności dnia codziennego.
3. Choroba nowotworowa mózgu zmusiła 69% badanych do rezygnacji ze swojego dotychczasowego hobby. Ponad połowa ankietowanych nie miała możliwości spędzania wolnego czasu w swojej
ulubionej formie. Było to spowodowane złym
samopoczuciem podczas leczenia u 49%, częstymi
pobytami w szpitalu u 43%, zaburzeniami widze-
nia u 17%, zaburzeniami równowagi u 17%, oraz
niedowładem kończyn u 26% badanych.
4. Chorzy z nowotworami ośrodkowego układu nerwowego w większości nie korzystali z pomocy grup
wsparcia. U większości osób obowiązki domowe
przejął małżonek lub dzieci.
5. Pomimo choroby nowotworowej, radioterapii
i chemioterapii połowa badanych stwierdziła, że
jest zadowolona ze swojego życia.
Zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej
Praca przedstawia wybrane problemy dnia codziennego pacjentów z chorobą nowotworową ośrodkowego układu nerwowego, poddanych leczeniu skojarzonemu. Należy pamiętać, że to rodzina jest najważniejszym partnerem w walce chorego z nowotworem.
Pielęgniarka powinna zapewnić maksimum wsparcia
rodzinie, która przejmuje obowiązki nieprofesjonalnej
opieki i pielęgnacji nad chorym.
Piśmiennictwo
[1] Madej J. Etiologia i patogeneza nowotworów. Alfa Medica
Press, Bielsko-Biała 1996.
[2] Prusiński A. Neurologia praktyczna. PZWL, Warszawa 2007.
[3] Podemski R. Kompendium neurologii. Via Medica,
Gdańsk 2008.
[4] Krzakowski M. Zalecenia postępowania diagnostycznoterapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych.
Polska Unia Onkologii, Warszawa 2006.
[5] Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Borgis, Warszawa
2001.
[6] Ząbek M. Zarys neurochirurgii. PZWL, Warszawa
1999.
[7] Schirmer M. Neurochirurgia. Urban&Partner, Wrocław
1998.
[8] Whitehouse M. Choroba nowotworowa. Wydawnictwo
Prószyński i S-ka, Warszawa 1998.
[9] Krasuska M.E. Opieka w chorobie nowotworowej.
Wydawnictwo Yokam, Lublin 1997.
Adres do korespondencji:
dr Joanna Rosińczuk-Tonderys,
Zakład Chorób Układu Nerwowego, Wydział Nauk
o Zdrowiu Akademii Medycznej we Wrocławiu,
ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław,
tel. 71 78 41 839, e-mail: [email protected]
Konflikt interesów: nie występuje
Źródła finansowania: nie występuje
Wkład autorski: Joanna Rosińczuk-TonderysA,B,C,E,G,H,I
Urszula ŻerkowskaB,D,F Ireneusz CałkosińskiC,F,G Lilianna
OlkowskaB,C,D,F
(A – Koncepcja i projekt badania, B – Gromadzenie i/lub
zestawianie danych, C – Analiza i interpretacja danych,
D – Analiza statystyczna, E – Napisanie artykułu,
F – Poszukiwanie piśmiennictwa, G – Krytyczne zrecenzowanie artykułu, H – Zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu, I – Pozyskiwanie środków, np. finansowych)
Praca wpłynęła do Redakcji: 10.01.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 2.03.2012 r.
Pielęgniarstwo
Comparison of Oropharyngeal and Respiratory Nosocomial Bacteria between
Two Methods of Oral Care: A Randomized Control Trial
Porównanie występowania bakterii szpitalnej w gardle środkowym i górnych
drogach oddechowych przy zastosowaniu dwóch metod pielęgnacji jamy ustnej:
badania na próbie losowej
Virginia Prendergast1,2, Ingalill Rahm Hallberg2, Ulf Jakobsson3, Stefan Renvert4,5,6,
Ana Moran7, Omar Gonzalez7,8
1
Division of Neurological Surgery, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center,
Phoenix, Arizona, USA
2
Department of Health Sciences, Lund University, Lund, Sweden
3
Center for Primary Health Care Research, Faculty of Medicine, Lund University, Lund, Sweden
4
Department of Oral Health Science, Section for Health and Society,
Kristianstad University, Kristianstad, Sweden
5
School of Dental Sciences, Trinity Collage, Dublin, Ireland
6
Blekinge Institute of Technology, Karlskrona, Sweden
7
Arizona Pulmonary Specialists, Infectious Disease Division, Phoenix, Arizona, USA
8
Chair, Infectious Disease Division, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona, USA
Abstract
Introduction. To compare changes in oral and respiratory nosocomial colonization during the first week of mechanical ventilation in adult Neuroscience ICU patients randomized to a standard or comprehensive oral care
protocol. Development of ventilator associated pneumonia (VAP) within each protocol was also investigated.
Material and methods. Patients were randomized to one of two groups. The standard oral care protocol included
a manual pediatric toothbrush, toothpaste, and water-soluble lubricant. The comprehensive protocol consisted of
tongue scraping, an electric toothbrush with a non-foaming toothpaste, followed by a moisturizing agent. Both
groups received the assigned oral care protocol twice daily, with tooth brushing lasting two minutes per occasion.
Oral and sputum cultures were obtained on admission and every 48 hours while intubated.
Results. Data from a total of 78 patients were analyzed. The standard protocol included 40 patients (mean age 51 ±
18 years); the comprehensive protocol 38 patients (mean age 51 ± 18 years). No significant differences in Glasgow
Coma Score, diagnosis, or co-morbidities were found on admission. Oral colonization on admission was noted
in 25% of patients in each protocol. There was a trend of reduced oral and respiratory nosocomial colonization
among those in the comprehensive protocol but no significant differences were noted between groups. Incidence
of VAP was equivalent (p=0.61) for the standard and comprehensive groups at day six.
Conclusions. Use of a tongue scraper, electric toothbrush, and oral gel resulted in less oral and respiratory colonization by known nosocomial pathogens. Larger studies are necessary to further investigate comprehensive oral
care. (PNN 2012;1(1):10-18)
Key words: neuroscience intensive care patients, nosocomial bacteria, ventilator associated pneumonia
Streszczenie
Wprowadzenie. Porównanie zmian wywołanych bakterią szpitalną w obrębie jamy ustnej i górnych dróg oddechowych podczas pierwszego tygodnia wentylowania u dorosłych pacjentów neurologicznych, przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej, losowo wybranych do pielęgnacji jamy ustnej w sposób standardowy lub rozszerzony. Zbadanie przypadków odrespiratorowego zapalenia płuc w obu metodach zachowania higieny jamy ustnej.
10
Prendergast et al. / PNN 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 10-18
Materiał i metody. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup. Standardowy sposób postępowania w pielęgnacji jamy ustnej polegał na zastosowaniu tradycyjnej dziecięcej szczoteczki do zębów, pasty do
zębów i rozpuszczalnego w wodzie środka nawilżającego. Metoda rozszerzona polegała na szczotkowaniu języka,
z zastosowaniem elektrycznej szczoteczki do zębów niepieniącą się pastą oraz środka nawilżającego. U każdej z grup
przypisaną metodę stosowano dwa razy dziennie, każdorazowo szczotkując zęby przez 2 minuty. Przy przyjęciu na
oddział oraz co 48 godzin pobierano od zaintubowanych pacjentów próbki śliny i wymaz z jamy ustnej w celu
zbadania kultur bakterii.
Wyniki. Analizie poddano wyniki 78 pacjentów. Standardowy sposób postępowania w higienie jamy ustnej zastosowano u 40 pacjentów (średni wiek 51-18 lat), natomiast rozszerzony u 38 pacjentów (średni wiek 51-18 lat).
W chwili przyjęcia na oddział nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w skali śpiączki Glasgow (Glasgow
Coma Scale), diagnozie ani współwystępujących chorobach. Bakterie w jamie ustnej w chwili przyjęcia na oddział
zaobserwowano u 25 % pacjentów w każdej z dwóch grup. Zauważono tendencję spadkową w odniesieniu do liczby szpitalnych bakterii w jamie ustnej i układzie oddechowym u pacjentów przypisanych do metody rozszerzonej,
ale nie znaleziono znaczących różnic pomiędzy grupami. W szóstym dniu odsetek odrespiratorowego zapalenia
płuc w obu grupach (standardowej i rozszerzonej) był taki sam (p=0,61).
Wnioski. W wyniku zastosowania szczoteczki do języka, szczoteczki elektrycznej oraz żelu do higieny jamy ustnej
liczba bakterii szpitalnych atakujących jamę ustną i układ oddechowy była mniejsza. Potrzebne są szersze badania
w celu dalszego zbadania działania rozszerzonej metody zachowania higieny jamy ustnej. (PNN 2012;1(1):10-18)
Słowa kluczowe: neurologiczni pacjenci oddziału intensywnej terapii, bakterie szpitalne, odrespiratorowe zapalenie płuc
Introduction
Acutely ill neuroscience intensive care patients
(NICU), unable to protect their airway due to underlying pathology, paralytic agents, or both, require intubation and ventilation. Ventilator associated pneumonia (VAP) may develop within 48 hours of intubation
and mechanical ventilation and is frequently associated
with aspiration of colonized oropharyngeal secretions
[1,2]. The aspiration of colonized oropharyngeal secretions has been identified as a key component in the
early onset of VAP, i.e., developing within days of mechanical ventilation [3]. Among patients with VAP,
the estimated mortality rate is between 20% and 70%
with an estimated median hospital cost of $76,730 to
$135,795 per case of VAP [4,5]. Therefore, strategies
to reduce the incidence of VAP play an important role
in patient care and health care consumption costs.
Oral health deteriorates during intubation
[2,6,7]. While oral endotracheal intubation is often
required for patients as a lifesaving measure, the presence of the artificial airway predisposes the patient to
complications from poor oral hygiene such as the proliferation of oral pathogenic bacteria [8-10]. Epidemiological studies have addressed the role of oral bacteria
in respiratory infections and suggest that nosocomial
pathogens colonize the oral cavity prior to entering
the lower respiratory tract [11]. Within 48 hours of
admission to health care facilities, the composition of
oropharyngeal flora changes to predominately gramnegative organisms, including potential VAP pathogens [12,13]. Dental plaque has been identified as a
key site for growth of pathogenic nosocomial bacteria
and disruption of such plaque via oral care may reduce
oral bacteria prevalence [13].
Left untreated, accumulation of dental plaque
results in gingival inflammation [14,15] and together
with accumulation of debris along the dorsum of the
tongue, such changes have been identified as risk factors in the development of pneumonia [16,17]. The
mouth, having to remain open and exposed to ambient air during intubation, quickly becomes xerostomic
due to lack of normal salivary flow and lubrication of
tissues with a conversion from healthy mixed flora to
nosocomial flora [3,18]. With increasing recognition
of good oral health, methods of oral care have come
under increased scrutiny as a means to prevent the occurrence of VAP and promote patient comfort.
Intubated patients present a nursing challenge
in performing oral care because of the physical barriers and limited access to the oral cavity [7]. Given
the deterioration in oral health during intubation and
the associated complications such as pneumonia, investigations to determine best oral care practices are
necessary [19]. Development and implementation of
a comprehensive oral care protocol was recommended
by the Center for Disease Control [20] for improving
oral hygiene for patients who are at high risk for healthcare associated pneumonia, but gave little guidance for
the development of such protocols. The deterioration
of oral health and resulting pathogenic consequences
have spawned a number of clinical investigations
aimed at reducing VAP through interventions such as
oral decontamination, the use of silver-coated endotracheal tubes, and suggested standard protocols for oral
care [21-23]. However, the role of oral care protocols
on changes in microbial flora over time of intubation
remains unclear. Understanding the impact of oral care
interventions on the composition and changes in oral
flora may have a role in preventing or reducing the development of nosocomial pneumonia.
11
Given the deterioration in oral health during intubation, an analysis of nosocomial colonization of the
oropharynx and respiratory secretions among patients
receiving different oral care protocols is needed. Implementation of a comprehensive oral care protocol that
supports dental, mucosal, and tongue hygiene may
prove beneficial in reducing pathogenic oral bacteria
during the time of intubation. Therefore, we compared changes in nosocomial oral and respiratory bacteria during intubation from admission through the
first week of hospitalization in adult NICU patients
randomized to a standard or comprehensive oral care
protocol. The frequency of VAP within each protocol
was also investigated.
Material and methods
This was a randomized controlled trial (RCT)
comparing the effects of two oral care protocols on
oral and respiratory nosocomial flora and VAP rates
during the first week of intubation among patients in
a NICU. The study was approved by the Institutional
Review Board of St. Joseph’s Hospital and Medical
Center, Phoenix, Arizona. It was conducted in accordance with the Helsinki Declaration of 2008 and
registered at Clinical Trials.gov (NCT 00518752). Informed consent was obtained from each patient’s nextof-kin.
Sample and setting
All patients aged 18 years and older, intubated
within 24 hours of admission to the NICU between
August 2007 and August 2009 at a tertiary medical
center in the southwestern United States were eligible
for study inclusion. Exclusion criteria were pregnancy,
age under 18 years old, an edentulous state, facial fractures or trauma affecting the oral cavity, unstable cervical fractures, anticipated extubation within 24 hours,
or a grim prognosis. We also excluded patients transferred from health care facilities where they had been
admitted for more than 24 hours.
Patients were randomized into one of two oral
care methods, standard or comprehensive, using
a computer-generated randomization list maintained
in a separate locked cabinet from enrollment forms
to prevent manipulation of eligibility judgments. After obtaining consent, patients were assigned the next
available number for enrollment from the randomization list. Patients analyzed were those with documented
oral and sputum samples upon enrollment and every
48 hours thereafter during the first six days of hospitalization or until extubation, whichever came first.
Procedure
The products used in the standard oral care group
consisted of a manual pediatric toothbrush, toothpaste
12
containing standard 1000 parts per million fluoride
with sodium lauryl sulfate (a common detergent agent),
and a biologically inert, water-based, water-soluble lubricant as the moisturizing agent for oral mucosa and
lips (K-Y Jelly®, Johnson & Johnson, New Brunswick,
New Jersey, USA). Patients randomized to the comprehensive oral care method underwent tongue scraping
using a low-profile tongue scraper with a posterior to
anterior sweeping motion across the dorsal surface of
the tongue. Scraping was followed by tooth brushing
with an electric toothbrush (Oral B Vitality® toothbrush, Newark, New Jersey, USA). Teeth were brushed
with Biotene® toothpaste, a non-foaming toothpaste
containing Sodium Monofluorophosphate. Following
brushing, a liberal application of Oral Balance® was applied as the moisturizing agent for oral mucosa and lips
(Biotene® and Oral Balance® are products from GlaxoSmithKline, Moon Township, Pennsylvania, USA).
For both groups, the assigned toothbrush protocol was
performed twice daily and tooth brushing lasted two
minutes on each occasion. Educational sessions teaching each protocol were provided for all staff nurses of
the NICU.
Oral microbial samples were obtained upon patient enrollment within 24 hours of admission to the
NICU by one of the nurse research assistants. A sterile,
cotton-tipped applicator was rubbed along the buccal gingival margin of posterior teeth of the lower jaw.
Sputum samples were obtained by a respiratory therapist at the corresponding time of oral cultures in standard fashion. Oral and sputum cultures were obtained
every 48 hours while intubated.
Reliability testing for chest x-ray interpretation
was established by a pre-trial pilot of 20 chest x-rays
with two board certified pulmonary critical care physicians. During the trial, these same two physicians,
blinded to group assignment, interpreted all chest
radiographs. All chest x-ray interpretations were conducted in a darkened room and viewed on the hospital’s radiographic data base. At each viewing, each subject’s radiograph was judged on a yes/no category on
the presence of the following criteria: clear, infiltrate,
atelectasis, and effusion. Infiltrate occurring more than
48 hours after admission was the only radiographic criterion used for the diagnosis of pneumonia [20,24].
Data collection
The demographic data collected from the patient’s chart included age, gender, admission diagnosis,
co-morbidities, and tobacco use. The Glasgow Coma
Scale (GCS) score was used at enrollment as a global
indicator of neurological impairment. The presence
of an endotracheal tube with subglottic secretion suctioning was noted, with number of days intubated and
ICU length of stay recorded. Oral and sputum culture
swabs were plated on the following agar media: blood,
chocolate, and MacConkey. All three agar plates were
incubated in CO2 at 35o C. After 48 hours, technicians
interpreted the plates using the Gram Stain technique
and bacteria counts were expressed as colony forming
units (cfu) and bacterial identification was reported.
terial species was then compared every 48 hours thereafter during the first week of intubation. The interrater agreement between the two pulmonary critical
care physicians was analyzed using the Kappa measure
of agreement. VAP was defined with documentation
of a new or progressive pulmonary infiltrate together
with two or three of the following criteria: fever, leukocytosis, or purulent tracheobronchial secretions [20].
Data Analysis
All data were analyzed with SPSS version 17.0
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Variables were checked
Results
regarding assumptions underlying parametric and
nonparametric statistics, described and analyzed acThere were 78 patients randomized to standard
cordingly. The Student’s t test was used to compare
or comprehensive oral care with nosocomial bacterial
mean scores. The Chi-square test with Fisher’s Exact
analysis of oral and sputum cultures from admission
test was used for comparing between protocol differthrough day six of intubation (Fig. 1).
ences in categorical variables. Friedman’s test was used
The sample consisted of 40 patients aged 51
to analyze repeated measures of bacterial nosocomial
±18 years old (mean ± SD) in the standard protocol
colonization at each time point between and among
and 38 patients aged 54 ±18 years old (mean ± SD)
the standard and comprehensive oral care
groups. For hypothesis
testing, the alpha level
of significance was set at
0.05 (two-tailed).
The source of bacterial analyses, i.e., oral
or respiratory, and group
assignment, was noted
from samples obtained
on day of admission,
followed by days two,
four, and six while intubated. Nosocomial bacteria were categorized
in the following four
groups:
Staphylococcus aureus (S. aureus);
Klebsiella, Enterobacter,
and Serratia (KES) were
reported as one group;
Pseudomonas; and other
gram negative bacteria
(GNB) was used if
multiple species were
detected.
Oral and sputum Figure 1. CONSORT Flow Diagram of Study Participants
bacterial counts for each
time point were performed by the microbiology department. Samples
in the comprehensive protocol (Table 1). Baseline dewith none to 102 cfu bacteria were coded as non-colomographics of gender, admission diagnosis, and adnized; samples with103-4 cfu were coded as colonized.
mission GCS were similar in both groups. There were
Based on the admission oral culture, patients in each
no significant differences in co-morbidities of cardiac,
oral care protocol were further divided into colonized
respiratory, diabetes, or other secondary diagnoses
or non-colonized groups. With the oral care protocol
(p=0.41). No significant differences in tobacco use
and colonization as the assignment variable, each bacwere detected. Total number of days intubated was the
13
same for patients in both groups (p=0.62). The length
of stay in the ICU was not significantly different for
either group (p=0.70). There was no difference in disposition between groups, i.e., less than 10% in each
group discharged to home; 70% to acute or sub-acute
rehabilitation; approx 20% died or transferred to hospice (p=0.90). Protocol compliance was monitored
daily by research assistants not involved in the bedside
care and exceeded 91% for both groups. The Kappa
coefficient, used as the measure of agreement between
the two physicians, was 0.84. The prevalence of oral
nosocomial colonization was approximately 25% on
admission for patients in both oral care protocols.
On admission, the non-colonized oral cultures
of patients in both protocols exhibited conversion to
nosocomial colonization for all bacterial species on
days two, four, and six (Table 2). While there were no
significant differences between groups for any bacterial
species over time, we observed a trend towards greater
oral and respiratory colonization in patients treated
with the standard oral care protocol compared to the
comprehensive protocol group for all bacterial counts.
Table 1. Clinical Summary of Patients at enrollment, n=78
Comprehensive
n=38
Variable
Age (years), mean (SD; min–max)
54
Gender
Male, n
Female, n
(17.8; 19-87)
Standard
n=40
51
(18.4; 18-85)
P value
0.55 a
0.50 b
19
19
Smoking
No, n
Yes, n
23
17
0.89 b
28
10
Admission Diagnosis
Hemorrhagic Stroke
Closed Head Injury
Other*
30
10
0.26 b
13
8
17
Co-morbidity
None
Diabetes
Cardiac disease
Respiratory
Other**
20
6
14
0.41 b
9
7
17
1
4
Admission GCS c
Severe, n
Moderate, n
Mild, n
8
3
18
3
7
0.28 b
24
14
0
Hi-Lo Evac® d endotracheal tube
No, n
Yes, n
27
11
2
0.97 b
22
16
23
17
Total number of days intubated, mean
(SD; min–max)
8
(4; 2-19)
8
(4; 3-18)
0.62 a
Length of stay in the ICU (days), mean
(SD; min–max)
16
(8.3; 4-39)
18
(9.4; 3-39)
0.70 a
Student’s t-test
Chi-square test
*Other = brain tumor, seizure
**Other = renal, metabolic, misc
c
Glasgow Coma Scale: possible score range 3–15 (15 = no impairment of consciousness) Severe (sum score 3–8) Moderate (sum score
9–12) Mild (sum score 13-15)
d
The Hi-Lo Evac® endotracheal tube has a separate dorsal lumen for continuous aspiration of subglottic secretions
a
b
14
For example, S. aureus was detected in all oral cultures
in both groups except day six for the comprehensive
group. Moreover, no lower respiratory tract colonization of S. aureus was detected in the comprehensive
group at any time point. While the oral prevalence of
KES organisms was equivalent in both groups, there
on admission and days two, four, and six (Table 3).
Despite the lack of statistically significant differences
between protocol assignments at any time point for
oral or respiratory colonization, there were a number
of important clinical observations. Colonization of
S. aureus was detected in the standard protocol group
Table 2.
Admission Non-colonized
Oral Specimens
with Conversion
to Nosocomial
Colonization
*
Table
2. Admission
Non-colonized
Oral Specimens
with
Conversion
to Nosocomial
Colonization *
Standard
Comprehensive
Admission
Day 2
Day 4
Day 6
Admission
Day 2
Day 4
Day 6
No. positive
samples
n=29
No. positive
samples
n=26
No. positive
samples
n=20
No. positive
samples
n=18
No. Positive
samples
n=28
No. positive
samples
n=27
No. positive
samples
n=18
No. positive
samples
n=12
S. aureus, n
Oral
Respiratory
---
3
2
1
1
2
0
---
3
0
1
0
0
0
KES, n
Oral
Respiratory
---
1
0
2
1
5
0
---
1
1
2
0
3
2
Pseudo., n
Oral
Respiratory
---
2
0
2
0
2
2
---
1
0
1
0
1
1
GNB, n
Oral
Respiratory
---
7
1
7
1
8
3
---
3
2
7
0
7
4
--
2
4
7
--
3
4
5
VAP, n
*Some patients had more than one organism
S. aureus = Staphylococcus aureus; KES = Klebsiella, Enterobacter, and Serratia; Pseudo = pseudomonas; GNB = gram negative bacteria
VAP= ventilator associated pneumonia
was a trend of fewer reported oral bacteria in the comprehensive group with fewer respiratory bacteria in
the standard oral care group. Similarly, oral colonization with pseudomonas was detected in both oral care
groups with a trend of fewer bacteria in the comprehensive oral care group. Despite the oral colonization
with pseudomonas, the organism was not detected in
the respiratory samples for patients in either group
in both oral and respiratory samples from admission
through day six. In comparison, within the comprehensive oral care protocol, S. aureus was present in the
admission oral culture only, and respiratory samples
from admission revealed a trend of decreasing frequency through day four with none detected at day six.
While KES appeared more prevalent in the oral samples within the comprehensive care group compared to
Table
Nosocomial
Colonized
Oral*†Specimens *†
Table 3.
3. Admission
Admission Nosocomial
Colonized
Oral Specimens
Standard
Comprehensive
Admission
Day 2
Day 4
Day 6
Admission
Day 2
Day 4
Day 6
No. positive
samples
n=10
No. positive
samples
n=9
No. positive
samples
n=7
No. positive
samples
n=6
No. Positive
samples
n=10
No. positive
samples
n=9
No. positive
samples
n=8
No. positive
samples
n=8
S. aureus, n
Oral
Respiratory
5
5
1
2
2
2
1
1
2
4
0
2
0
2
0
0
KES, n
Oral
Respiratory
3
0
1
0
0
0
1
0
4
0
3
0
4
0
3
0
Pseudo., n
Oral
Respiratory
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
GNB, n
Oral
Respiratory
7
3
5
0
2
0
2
0
8
8
4
1
4
2
4
0
--
3
4
3
--
2
4
3
VAP, n
*Moderate to heavy growth on admission oral culture
†Some patients had more than one organism
S. aureus = Staphylococcus aureus; KES = Klebsiella, Enterobacter, and Serratia; Pseudo = pseudomonas; GNB = gram negative bacteria
VAP= ventilator associated pneumonia
protocol until day six. Gram negative bacteria, present
in oral samples from day two through day six in both
groups, was not found to be significantly different between groups at any time.
Patients with oral nosocomial colonization on admission were compared for between group differences
the standard group, no detection of KES was noted in
the sputum of either oral care group. Pseudomonas was
not detected in any samples from the standard oral care
group. Pseudomonas was reported once in the sputum
sample (day two) and once in the oral specimen (day
six) within the comprehensive oral care protocol group.
15
Oral samples were colonized with GNB in both protocol groups through day six and in sputum samples
through day four of the comprehensive care group.
There was no significant difference in the development of VAP and oral colonization between oral
care protocols at any time point for days two through
six (p=0.61). Among those not colonized on admission, VAP rates on days two, four, and six were 8,
20, and 39% respectively in the standard group and
11, 22, and 42% in the comprehensive group. This is
in contrast to the colonized group where VAP rates on
days two, four, and six for the standard protocol were
33, 57, 50% for the standard group and 22, 50, and
38% for the comprehensive protocol. There were less
than 11 patients in either group at each time point.
Administration of antibiotics was analyzed for a possible relationship to colonization trends for both groups
with a VAP diagnosis. No significant differences were
detected in the number of patients with VAP receiving
antibiotics and oral nosocomial colonization between
groups on days two, four, or six (data not shown).
Discussion
In this study, the standard and comprehensive
oral care groups were evenly matched on salient demographic characteristics. Furthermore, both groups
underwent episodes of tooth brushing for two minute
twice daily as an intervention. A key finding from the
study suggests that among those randomized to the
comprehensive oral care protocol, there was no respiratory colonization of S. aureus over time. This finding
is intriguing since S. aureus is common in patients with
neurological diseases [11]. In addition, fewer patients
in the comprehensive protocol developed nosocomial
oral colonization over time, and while not statistically
significant, this trend suggests that intubated patients
may benefit from a comprehensive oral care protocol
including mechanical cleansing. Needleman et al.
[25] reported significant decrease in dental plaque
with a powered toothbrush used four times a day
compared to foam swabs soaked in Chlorhexidine
(CHX) and suggested further studies with mechanical
debridement as part of VAP reduction strategies be
conducted. Furthermore, the mechanical removal of
dental plaque and tongue coating debris may allow for
future refinements in oral care protocol interventions
such as the use of antiseptic rinses [26].
While no significant differences were found in
oral nosocomial colonization between groups, two
minute episodes of toothbrushing twice daily in both
protocols may have contributed to the reduction of respiratory colonization noted in both groups over time.
Since the presence of nosocomial oral colonization
16
has been associated with development of nosocomial
pneumonia [27] efforts to delay or minimize such
conversion seem logical, as nosocomial colonization
of the oropharynx has been identified as a risk factor
for early occurrence of VAP [28]. While there was no
significant difference in VAP rates in our investigation,
the study was underpowered due to limited resources
and no conclusions can safely be made due to the small
sample size.
Mechanical debridement of the tongue and tooth
surfaces is not the only intervention explored as a means
to reduce the oral bioburden of pathogenic bacteria.
The concept of oral decontamination to decrease VAP
with such products as CHX, providone-iodine and
other antiseptic rinses has been studied with mixed
results on duration of ventilation and survival. In a
meta-analysis by Pineda & Saliba et al. [29], the use of
CHX did not significantly reduce the rate of VAP nor
the mortality rate. However, in a multifaceted VAP
reduction trial of 112 ICUs, a significant decrease of
VAP rates was sustained for a two year period yet no
oral care protocol was identified as one of the variables
investigated [30]. Few studies have explored various
oral care protocols that highlight the actual care
methodology.
The findings from this analysis must be interpreted
with caution given the sample size. Furthermore,
limitations include the neuroscience patient population
which may not reflect patients in surgical, medical,
cardiac or pediatric settings. Since the study was
conducted at one institution, generalizations to other
patient populations warrant additional exploration.
Despite these study limitations, the findings have
significant implications for oral care protocols. While
antiseptic-rinses may have a role in oral care protocols,
mechanical aspects of tooth brushing cannot be
ignored.
Changes in oral and respiratory flora during the
time of endotracheal intubation are important to define for best practices for oral hygiene among critically
ill, intubated patients. Nosocomial bacterial species
have been found to be genetically indistinguishable
from tracheal aspirates underscoring the fact the teeth,
tongue, and gingival margins may be reservoirs of
bacteria responsible for nosocomial pneumonia [31].
It follows that a comprehensive oral care protocol
directed towards promotion of oral health is an
effective means to reduce the burden of nosocomial
organisms. Improved oral hygiene may result in
decreased risk of VAP thereby improving patient
outcomes and decreasing hospital health care costs.
Future studies need to expand the target populations
of patients receiving such a protocol for patients in
a variety of ICUs. And when applicable, focus should
also include pre-operative oral hygiene protocols for
patients that are expected to require intubation during
the post-operative time period.
Conclusions
Use of a tongue scraper, electric toothbrush, and
oral gel resulted in less oral and respiratory colonization
by known nosocomial pathogens. Larger studies are
necessary to further investigate comprehensive oral care.
References
[1] Garcia R., Jendresky L., et al. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care:
a 48-month study. Am J Crit Care. 2009;18(6):523-532.
[2] Berry A.M., Davidson P.M., et al. Effects of three approaches to standardized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ventilator associated pneumonia
in mechanically ventilated patients: a randomised
control trial. Int J Nurs Stud. 2011;48(6):681-688.
[3] Shay K., Scannapieco F.A., et al. Nosocomial pneumonia and oral health. Spec Care Dentist. 2005;25(4):179-187.
[4]Federal Register, Medicare Program (2008). Proposed
changes to the hospital inpatient prospective payment
systems and fiscal year 2008 rates: proposed rule, 42
CFR parts 411, 412, 413, and 489 Department of
Health and Human Services. Bethesda, MD.
[5]Restrepo M.I., Anzueto A., et al. Economic burden
of ventilator-associated pneumonia based on total
resource utilization. Infect Control Hosp Epidemiol.
2010;31(5):509-515.
[6] Prendergast V., Hallberg I.R., et al. Oral health,
ventilator-associated pneumonia, and intracranial
pressure in intubated patients in a neuroscience
intensive care unit. Am J Crit Care. 2009;18(4):368-376.
[7]Stonecypher K. Ventilator-associated pneumonia: the
importance of oral care in intubated adults. Crit Care
Nurs Q. 2010;33(4):339-347.
[8]Sole M.L., Poalillo F.E., et al. Bacterial growth in
secretions and on suctioning equipment of orally
intubated patients: a pilot study. Am J Crit Care.
2002;11(2):141-149.
[9]Scannapieco F.A., Yu J., et al. A randomized trial
of chlorhexidine gluconate on oral bacterial pathogens in mechanically ventilated patients. Crit Care.
2009;13(4):R117.
[10]Chan E.Y., Lee Y.K., et al. Translating evidence into
nursing practice: oral hygiene for care dependent
adults. Int J Evid Based Healthc. 2011;9(2):172-183.
[11] Craven D.E. Epidemiology of ventilator-associated
pneumonia. Chest. 2000;117(4 Suppl 2):186S-187S.
[12] Scannapieco F.A., Stewart E.M., et al. Colonization of
dental plaque by respiratory pathogens in medical intensive care patients. Crit Care Med. 1992;20(6):740-745.
[13] Fourrier F., Duvivier B., et al. Colonization of dental
plaque: a source of nosocomial infections in intensive
care unit patients. Crit Care Med. 1998;26(2):301308.
[14] Loe H., Theilade E., et al. Experimental Gingivitis in
Man. J Periodontol. 1965;36:177-187.
[15]Estes R.J., Meduri G.U. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: I. Mechanisms of bacterial
transcolonization and airway inoculation. Intensive
Care Med. 1995;21(4):365-383.
[16]Imsand M., Janssens J.P., et al. Bronchopneumonia
and oral health in hospitalized older patients. A pilot
study. Gerodontology. 2002;19(2):66-72.
[17] Powers J., Brower A., et al. Impact of oral hygiene on
prevention of ventilator-associated pneumonia in neuroscience patients. J Nurs Care Qual. 2007;22(4):316-321.
[18] Ewig S., Torres A., et al. Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head injury. Incidence, risk factors,
and association with ventilator-associated pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):188-198.
[19]Munro C.L., Grap M.J., et al. Oral health measurement in nursing research: state of the science. Biol Res
Nurs. 2006;8(1):35-42.
[20] CDC. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003 recommendations of the CDC
and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Respir Care. 2004;49(8):926-939.
[21] Bellissimo-Rodrigues F., Bellissimo-Rodrigues W.T.,
et al. Effectiveness of oral rinse with chlorhexidine
in preventing nosocomial respiratory tract infections
among intensive care unit patients. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2009;30(10):952-958.
[22] Kollef M.H., Afessa B., et al. Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated
pneumonia: the NASCENT randomized trial. JAMA.
2008;300(7):805-813.
[23]American Association of Critical-Care Nurses. (2006).
Oral Care in the Critically Ill. Practice Alerts. Retrieved March 7, 2008, from http://www.aacn.org/
AACN/practiceAlert.nsf/vwdoc/pa2Oral Care in the
Critically Ill – Issued.
[24] Rello J., Ollendorf D.A., et al. Epidemiology and
outcomes of ventilator-associated pneumonia in
a large US database. Chest. 2002;122(6):2115-2121.
[25] Needleman I.G., Hirsch N.P., et al. Randomized controlled trial of toothbrushing to reduce ventilator-associated pneumonia pathogens and dental plaque in
a critical care unit. J Clin Periodontol. 2011;38(3):246-252.
17
[26] O’Keefe-McCarthy S. Evidence-based nursing strategies to prevent ventilator-acquired pneumonia. Dynamics. 2006;17(1):8-11.
[27] Paju S., Scannapieco F.A. Oral biofilms, periodontitis,
and pulmonary infections. Oral Dis. 2007;13(6):508-512.
[28] Bauer T.T., Ferrer R., et al. Ventilator-associated
pneumonia: incidence, risk factors, and microbiology.
Semin Respir Infect. 2000;15(4):272-279.
[29] Pineda L.A., Saliba R.G., et al. Effect of oral decontamination with chlorhexidine on the incidence of
nosocomial pneumonia: a meta-analysis. Crit Care.
2006;10(1):R35.
[30] Berenholtz S.M., Pham J.C., et al. Collaborative cohort study of an intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2011;32(4):305-314.
18
[31] Heo S.M., Haase E.M., et al. Genetic relationships
between respiratory pathogens isolated from dental
plaque and bronchoalveolar lavage fluid from patients
in the intensive care unit undergoing mechanical
ventilation. Clin Infect Dis. 2008;47(12):1562-1570.
Corresponding Author:
Virginia Prendergast, PhD, RN, NP
c/o Neuroscience Publications;
Barrow Neurological Institute
St. Joseph’s Hospital and Medical Center
Conflict of interest: None
Received: 11.01.2012
Accepted: 2.03.2012
Pielęgniarstwo
Subiektywna ocena dolegliwości bólowych występujących
u pacjentów neurochirurgicznych
Subjective Evaluation of Pain Ailments Occurring in Neurosurgical Patients
Dariusz Jatczak1, Wojciech Beuth2
1
Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym Szpitala Wojewódzkiego we Włocławku
Oddział Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego we Włocławku, WSHE we Włocławku
2
Streszczenie
Wprowadzenie. Komisja Taksonomii Bólu (IASP) zdefiniowała ból jako nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne spowodowane uszkodzeniem lub zagrożeniem uszkodzenia tkanek, bądź odnoszone do takiego uszkodzenia.
Cel. Celem pracy było dokonanie oceny dolegliwości bólowych występujących u pacjentów neurochirurgicznych
przed i po zabiegu operacyjnym. Dokonano oceny: 1) stopnia natężenie bólu u chorego przed i po zabiegu, 2) częstości występowania bólu u chorego przed i po zabiegu, 3) wpływu bólu na wydolność funkcjonalną chorego przed
i po zabiegu.
Materiał i metoda. Badania przeprowadzono na Oddziale Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego we Włocławku. Badaniem objęto 118 osób. W badaniach zastosowano sondaż diagnostyczny z wykorzystaniem ankiety. W celu
zgromadzenia informacji dotyczących subiektywnych odczuć badanych na temat dolegliwości bólowych przed i po
zabiegu operacyjnym, skonstruowano kwestionariusz ankiety. Do oceny natężenia dolegliwości bólowych przed
i po zabiegu operacyjnym zastosowano zmodyfikowaną dla potrzeb badania wizualno-analogową skalą bólu Visual
Analogue Scale (VAS). Do oceny częstości występowania bólu zastosowano skale Verbal Rating Scale (VRS), natomiast do oceny wydolności funkcjonalnej chorego przed i po zabiegu operacyjnym zastosowano Skale Wydolności
Funkcjonalnej (SWF).
Wyniki. Zaobserwowano różnice istotne statystycznie w natężeniu dolegliwości bólowych przed i po zabiegu operacyjnym (p<0.05), w częstości występowania bólu przed i po zabiegu (p<0.05) oraz wpływu dolegliwości bólowych na wydolność funkcjonalną chorego przed i po zabiegu operacyjnym (p<0.05).
Wnioski. Stopień natężenia dolegliwości bólowych przed zabiegiem operacyjnym był znacznie większy w porównaniu z okresem po zabiegu. Dolegliwości bólowe występowały częściej przed zabiegiem operacyjnym. Ból
w istotny sposób ograniczał wydolność funkcjonalną chorego przed zabiegiem w porównaniu z okresem po zabiegu. (PNN 2012;1(1):19-22)
Słowa kluczowe: ból, ból pooperacyjny, ból w neurochirurgii
Abstract
Background. The International Association for the Study of Pain has defined pain as an unpleasant sensory and
emotional sensation caused by tissue damage or damage risk, or related to such a damage.
Aim. The aim of the study was to assess the pre- and postoperative pain in neurosurgical patients. The following
were assessed: 1) level of pain intensity in a patient before and after an operation, 2) frequency of occurrence of
pain in a patient before and after an operation, and 3) influence of pain on functional efficiency of a patient before
and after an operation.
Material and method. Researches were performed on Neurosurgical Ward of Provincial Hospital in Włocławek.
Researches included 118 patients. Diagnostic survey with use of inquiry form was applied in the research. Survey
questionnaire was formed in order to collect information on subjective feelings of examined patients upon subject
of pain discomfort before and after the surgery. To assess an intensity of pain discomfort before and after surgery,
pain scale called Visual Analogue Scale (VAS) was applied modified for the needs of visual-analogue examination,
while the scale called Verbal Rating Scale (VRS) was used to assess the frequency of pain occurrence. Functional
Capacity Scale (FCS) was applied for assessment of functional endurance of patient before and after surgery.
1
Jatczak, Beuth / PNN 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 19-22
Results. Significant statistical differences have been observed as for the intensity of pain before and after the operation (p<0.05), with the frequency of pain before and after the procedure (p<0.05) and the influence of the pain
ailments on the functional efficiency of the patiens before and after the operation (p<0.05).
Conclusions. The level of intensity of pain ailments before an operation was much higher in comparison with
the postoperative period. Pain ailments occurred more frequently before an operation. To a significant extent
pain limited patients’ functional efficiency before an operation in comparison with the postoperative period.
(PNN 2012;1(1):19-22)
Key words: pain, pain after surgery, pain in neurosurgery
Wprowadzenie
Komisja Taksonomii Bólu (IASP) zdefiniowała
ból jako nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne spowodowane uszkodzeniem lub zagrożeniem
uszkodzenia tkanek bądź odnoszone do takiego uszkodzenia [1]. Jest to zatem zjawisko psychosomatyczne,
w którym oprócz wrażenia zmysłowego (element somatyczny), istnieje spostrzeżenie bólu (element poznawczy) oraz towarzyszące mu uczucie przykrości
(element emocjonalny) [2,3].
Ból występujący w czasie uszkodzenia czy choroby, przed i pooperacyjny, inicjuje segmentarną
i ponadsegmentarną odpowiedź ośrodkowego układu
nerwowego, która pomaga utrzymać ustrojowi homeostazę w okresie rozwoju procesu patologicznego [4,5].
Ból przedoperacyjny, dokładnie zlokalizowany, wywołany jest przez bodźce nocyceptywne niepowodujące
chirurgicznego uszkodzenia tkanek [6]. Natomiast ból
pooperacyjny jest złożoną reakcją fizjologiczną na uraz
tkanek towarzyszący manipulacjom z pola operacyjnego [7]. Jest on uwarunkowany nie tylko obecnością
rany pooperacyjnej, ale również szeregiem czynników
podmiotowych (np.: profilem psychologicznym pacjenta, uprzednimi doświadczeniami związanymi z bólem)
oraz środowiskowych (np. warunki hospitalizacji) [8].
Celem pracy było dokonanie oceny dolegliwości
bólowych występujących u pacjentów neurochirurgicznych przed i po zabiegu operacyjnym. Dokonano
oceny: stopnia natężenia bólu u chorego przed i po
zabiegu, częstości występowania bólu u chorego przed
i po zabiegu oraz wpływu bólu na wydolność funkcjonalną chorego przed i po zabiegu.
Materiał i metoda
Badania przeprowadzono na Oddziale Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego we Włocławku. Badaniem objęto 118 osób zakwalifikowanych do zabiegu
neurochirurgicznego. Charakterystykę badanej grupy
przedstawiono w tabeli 1.
20
Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy
Zmienna
N (118)
% (100)
• kobieta
• mężczyzna
Wiek
• do 30 r.ż.
• 31 – 60 r.ż.
• 61 i więcej
Wykształcenie
• podstawowe
• średnie
• wyższe
Liczba przebytych operacji
• jedna operacja
• dwie operacje
• więcej niż dwie operacje
Rodzaj wykonywanej pracy
• fizyczna
• umysłowa
57
61
48
52
8
84
26
7
71
22
24
75
19
20
64
16
97
14
7
82
12
6
81
37
69
31
Płeć
W pracy posłużono się metodą sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem kwestionariusza ankiety
własnej konstrukcji do określenia danych socjodemograficznych badanych. Do oceny natężenia dolegliwości bólowych przed i po zabiegu operacyjnym zastosowano zmodyfikowaną dla potrzeb badania wizualno-analogową skalę bólu Visual Analogue Scale (VAS)
[9], gdzie 0 oznacza brak bólu, 1-3 ból o natężeniu
słabym, 4-7 ból o natężeniu silnym i 8-10 ból bardzo
silny. Do oceny częstości występowania bólu przed
i po zabiegu operacyjnym zastosowano zmodyfikowaną dla potrzeb badania sześciopunktową skalę słowną
Likerta Verbal Rating Scale (VRS), gdzie 0 oznacza brak
bólu a 5 oznacza ból występujący bardzo często. Do
oceny wydolności funkcjonalnej chorego przed i po
zabiegu operacyjnym zastosowano Skalę Wydolności
Funkcjonalnej SWF (Functional Capacity Scale – FCS)
[10], gdzie 0 oznacza pacjentów samowystarczalnych,
niezależnych i bez dolegliwości bólowych, a 4 oznacza
pacjentów wymagających intensywnej opieki, niewydolnych funkcjonalnie.
Wyniki opracowano za pomocą programu Microsoft Excel. W analizie statystycznej posłużono się
testem Wilcoxona. Wszystkie hipotezy statystyczne
weryfikowano na poziomie istotności p=0,05.
Wyniki
Stopień natężenia dolegliwości bólowych u chorych przed zabiegiem był większy niż po zabiegu operacyjnym (p<0,05). Przed operacją bardzo silny ból
sygnalizowały 72 osoby (61%), natomiast po zabiegu
takich osób było już tylko 5, co stanowi 4% ogółu. Nie
było pacjentów bez dolegliwości bólowych. Po zabiegu
operacyjnym większość osób biorących udział w badaniu (66% – 77 osoby) oceniła występujący ból jako
słaby. U 25 osób (21%) ból nie występował (tab. 2).
0 (brak bólu)
1 – 3 (ból słaby/
minimalny)
4 – 7 (ból silny)
8 – 10 (ból bardzo silny
– nie do zniesienia)
Razem
Przed
zabiegiem
n
%
0
0
Po
zabiegu
n
%
25
21
4
3
77
66
42
36
11
9
72
61
5
4
118
100
118
100
Test Wilcoxona Z(n = 118) = 4,78, p<0,05
Również częstotliwość występowania bólu przed
zabiegiem operacyjnym była większa niż po zabiegu
(p<0,05). Ból bardzo często pojawiający się przed operacją sygnalizowało 40% pacjentów, podczas gdy po
zabiegu taką sama ocenę zgłosiło tylko 3 chorych (3%).
Po zabiegu najczęściej respondenci ocenili swój ból
jako bardzo rzadko występujący (40%), lub rzadko występujący (27%). W tej kategorii badanych (dzień wypisu) u 19 chorych (16%) ból nie występował (tab. 3).
Tabela 3. Ocena częstotliwości występowania bólu przed
i po zabiegu
Częstotliwość występowania
bólu (VRS)
0 (brak bólu)
1 (ból bardzo rzadko
występujący – sporadycznie)
2 (ból rzadko występujący)
3 (ból średnio występujący)
4 (ból często występujący)
5 (ból bardzo często
występujący)
Razem
Przed
zabiegiem
n
%
0
0
Tabela 4. O
cena wpływu bólu na wydolność funkcjonalną
przed i po zabiegu
Wpływ bólu na wydolność
funkcjonalną (SWF)
Tabela 2. Ocena natężenia bólu przed i po zabiegu
Stopień natężenia bólu
(VAS)
nowanie przed zabiegiem był większy niż po operacji
(p<0,05). Przed operacją tylko 3% badanych zauważyło, że jest samowystarczalna (nie odczuwa bólu lub
jest zupełnie niezależna), po zabiegu tak oceniło 73%
chorych. Pacjentów wymagających intensywnej opieki
przed operacją było 43 (36%), natomiast po operacji
– 1 (1% badanych) (tab. 4).
Po
zabiegu
n
%
19
16
3
3
47
40
1
17
50
1
14
42
32
13
4
27
11
3
47
40
3
3
118
100
118
100
Kolejnym analizowanym problemem była ocena wpływu bólu na wydolność funkcjonalną chorego
w okresie okołooperacyjnym. Respondenci stwierdzili, że wpływ dolegliwości bólowych na ich funkcjo-
Przed
zabiegiem
n
%
0 (brak bólu, pacjent
0
0
samowystarczalny)
1 (niezależność pełna, pacjent
3
3
samowystarczalny)
14
2 (umiarkowana niezależność) 16
56
47
3 (umiarkowana zależność)
4 (zależność, pacjent wymaga
43
36
intensywnej opieki)
Razem
118 100
Po
zabiegu
n
%
25
21
62
52
28
2
24
2
1
1
118
100
Dyskusja
Przeprowadzone badania wykazały, że stopień
nasilenia bólu oraz częstotliwość jego występowania
przed zabiegiem operacyjnym był większy niż po operacji. Dlatego tak ważnym jest ustalenie czynników ryzyka wystąpienia silnego bólu okołooperacyjnego.
Manyande i wsp. [11] przeprowadzili badanie,
w którym u 26 pacjentów przed zabiegiem stosowano
techniki wyobrażeniowe, mające na celu wzmocnienie
w nich poczucia skuteczności w radzeniu sobie ze stresem operacyjnym. W porównaniu z grupą kontrolną
mieli niższe natężenie bólu, odczuwali mniejszy dystres
związany z bólem, mieli poczucie, że lepiej sobie z nim
radzą oraz zażyli mniej analgetyków. Można zatem
uznać [12], że analgezja okołooperacyjna dziś to nie
tylko kontrola natężenia bólu, ale szersze spojrzenie na
sytuację chorego i jego potrzeby.
Umiarkowany lub ostry ból powoduje nie tylko
złe samopoczucie psychiczne, wpływa również na wiele
mechanizmów fizjologicznych [7,13]. Zaburza funkcjonowanie oddychania, co jest spowodowane zmniejszeniem czynności objętości zalegającej, spłyceniem
oddechu i gromadzeniem się wydzieliny w oskrzelach.
Zaburza także funkcjonowanie przemiany materii,
co z kolei doprowadza do upośledzenia gojenia. Ból
zwiększa znacznie pracę mięśnia sercowego, wiąże się
z ryzykiem jego niedotlenienia i zawału. Upośledza
motorykę przewodu pokarmowego, podnosi ryzyko
wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Często
21
chory spięty bólem ma trudności z oddawaniem moczu [14]. Te wszystkie zaburzenia wpływają na wydolność funkcjonalną chorego w okresie okołooperacyjnym. Wyniki uzyskanych badań wskazują, że wpływ
bólu na funkcjonowanie przed zabiegiem operacyjnym
był większy niż po operacji. Można zatem uznać, że
wiąże się to z większym nasileniem i zwiększoną częstotliwością występowania dolegliwości bólowych przed
zabiegiem.
Wnioski
Stopień natężenia dolegliwości bólowych przed
zabiegiem operacyjnym był znacznie większy w porównaniu z okresem po zabiegu. Dolegliwości bólowe występowały częściej przed zabiegiem operacyjnym. Ból
w istotny sposób ograniczał wydolność funkcjonalną
chorego przed zabiegiem w porównaniu z okresem po
zabiegu.
Zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej
Praca porusza zagadnienia z zakresu charakterystyki dolegliwości bólowych występujących u pacjentów neurochirurgicznych. Istotnym zagadnieniem
w postępowaniu pielęgniarskim jest znajomość czynników obniżających lub podwyższających próg bólowy
oraz umiejętność zastosowania odpowiedniej metody
postępowania w „walce” z bólem.
Piśmienictwo
[1] Merskey H. The definition of pain. European Journal
of Psychiatry. 1991;6(4):153-159.
[2] de Walden-Gałuszko K. Psychologiczne aspekty bólu.
Przewodnik Lekarza. 2001;4:58-59.
[3] Ulatowska A., Bączyk G., Lewandowska H. Przegląd
piśmiennictwa na temat bólu pooperacyjnego
oraz jakości opieki pielęgniarskiej. Pielęgniarstwo
Chirurgiczne i Angiologiczne. 2012;1:7-12.
[4] Wordliczek J. Patofizjologia bólu receptorowego.
Nowa Klinika. 2000;7(9):956-963.
[5] Wordliczek J., Dobrogowski J. Patofizjologia bólu
pooperacyjnego. Przegląd Lekarski. 2000;4:201-209.
22
[6] Wordliczek J., Dobrogowski J. Ból po zabiegach
operacyjnych. Przegląd Urologiczny. 2003;3:50-58.
[7] Gaca M., Kokot N. Leczenie bólu pooperacyjnego.
Problemy Lekarskie. 1996;3:141-152.
[8] Jaracz K., Wdowczyk K., Górna K. Ocena jakości opieki
w aspekcie bólu pooperacyjnego z zastosowaniem
polskiej wersji skali klinicznych wskaźników jakości
postępowania z bólem pooperacyjnym. Pielęgniarstwo
Polskie. 2005;1(19):9-14.
[9] Manniche C., Asmussen K., Lauritens B., Vinterberg
H., Kreiner S., Jordan A. Low back pain rating scale:
validation of a tool for assessment of low back pain.
Pain. 1994;57:317-326.
[10] Ślusarz R., Beuth W., Kasprzak H.A. Psychometryczne
właściwości
skali
wydolności
funkcjonalnej.
Valetudinaria Postępy Medycyny Klinicznej i Wojskowej.
2003;3-4:100-104.
[11] Manyande A., Berg S., Gettins D., Stanford S.C.
Preoperative rehearsal of active copping imagery
influences subjective and hormonal response
to abdominal surgery. Psychosomatic Medicine.
1995;57:177.
[12] Golec A., Dobrogowski J., Kokot N. Psychologiczne
aspekty bólu pooperacyjnego. Przegląd Lekarski.
200;57(4):211-214.
[13] Kalinowski J. Leczenie bólu pooperacyjnego. Klinika.
1993;6:16-18.
[14] Weiner B. Leczenie bólów pooperacyjnych. Nowa Medycyna. 1997;4(8):26-29.
mgr piel. Dariusz Jatczak,
Chełmica Duża 10, 87-811 Fabianki,
e-mail: [email protected]
Wkład autorski: Dariusz JatczakA,B,C,D,E,F, Wojciech BeuthC,G
(A – Koncepcja i projekt badania, B – Gromadzenie i/lub zestawianie danych, C – Analiza i interpretacja danych, D – Analiza statystyczna, E – Napisanie artykułu, F – Poszukiwanie piśmiennictwa,
G – Krytyczne zrecenzowanie artykułu))
Pielęgniarstwo
Opis przypadku/Case Report
Dylematy rodziców podczas rehabilitacji dziecka z mózgowym porażeniem
dziecięcym – studium przypadku
The Dilemmas of Parents During the Rehabilitation of Children
with Cerebral Palsy – a Case Study
Ewa Barczykowska1, Marta Grabinska2
Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, UMK w Toruniu
2
Studentka kierunku pielęgniarstwo – studia drugiego stopnia, Collegium Medicum im. L. Rydygiera
w Bydgoszczy, UMK w Toruniu
1
Streszczenie
Wprowadzenie. W pierwszym okresie leczenia dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpd) konieczna jest
rehabilitacja ruchowa. Celem pracy jest przedstawienie dylematów rodziców dziecka w czasie prowadzenia rehabilitacji dziecka metodą według Vojty.
Prezentacja przypadku. Studium przypadku dotyczy piętnastomiesięcznego chłopca z mózgowym porażeniem
dziecięcym z niedowładem prawostronnym. Rodzice od urodzenia dziecka obserwowali mniejszą aktywność kończyny górnej prawej i wielokrotnie podkreślali fakt, że w okresie noworodkowym i wczesnym niemowlęcym zostali
utwierdzani w przekonaniu, że dziecko jest zdrowe. W 10. miesiącu życia neurolog dziecięcy postawił wstępną
diagnozę – mózgowe porażenie dziecięce z niedowładem prawostronnym, którą potwierdził w 13. miesiącu życia.
Dziecko jest rehabilitowane metodą NDT-Bobath (Neurodevelopmental Treatment) oraz metodą Vojty. Podczas
prowadzonych ćwiczeń metodą Vojty dziecko płacze i krzyczy. Zachowanie dziecka doprowadziło do wyłączenia
się matki z terapii. Ojciec, pomimo poważnych wątpliwości kontynuuje ćwiczenia. Ponadto niepokój rodziców
spowodowany jest wysokimi kosztami rehabilitacji prowadzonej w warunkach domowych.
Dyskusja. Mpd obejmuje grupę niepostępujących, o zmiennym obrazie klinicznym, zespołów ruchowych w następstwie uszkodzenia lub zaburzenia rozwojowego mózgu we wczesnym stadium jego rozwoju.
Wnioski. Rodzice dziecka niepełnosprawnego borykają się z koniecznością podjęcia decyzji wyboru najskuteczniejszej metody terapeutycznej dla ich dziecka, a źródłem permanentnego stresu jest odpowiedzialność za efekty
prowadzonej rehabilitacji oraz perspektywa braku środków finansowych. W przypadkach podejrzenia zaburzeń
rozwojowych dziecka istnieje konieczność stawiania rozważnej diagnozy przez lekarzy i terapeutów. Rozpoznanie
mpd nigdy nie następuje jednoczasowo, a ustalane jest poprzez narastanie podejrzenia choroby. Rodzice dziecka
niepełnosprawnego wymagają stałej oceny zapotrzebowania na pomoc specjalistów oraz opieki terapeutycznej.
(PNN 2012;1(1):23-28)
Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, metoda Vojty, studium przypadku
Abstract
Background. In the first period of treatment of a child with cerebral palsy motor rehabilitation is needed. The
aim of the study is to present the dilemmas of parents of children with cerebral palsy during the rehabilitation by
Vojta method.
Case study. The case study concerns 15-month old boy with cerebral palsy with right-sided hemiparesis. Parents
from the child’s birth observed less activity of right upper limb and many times stressed the fact that in the neonatal
and early infancy period were confirmed in the belief that the child is healthy. In 10th month of age, a pediatric
neurologist put a preliminary diagnosis of cerebral palsy with right-sided hemiparesis, that confirmed in the 13th
months of age. The child is rehabilitated by the NDT- Bobath and Vojta method. During exercises conducted by
Vojta the baby cries and screams. The child’s behavior led to eliminate the mother from the therapy. His father,
despite serious doubts continued exercises. In addition, parents’ anxiety is caused by the high cost of rehabilitation
conducted at home.
2
Barczykowska, Grabinska / PNN 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 23-28
Discussion. Cerebral palsy includes a group of nonprogressive motor teams arise as a result of failure or brain
disorder in the early stages of its developments.
Conclusions. The parents of a disabled child are faced with the need to take the decision to select the most effective
methods of therapy for their child, and a source of acute stress is the responsible for the effects of the rehabilitation
and the perspective of lack of funds. In cases of suspected child developmental disorders it is necessary to make
a prudent diagnosis by a physician and therapists. The diagnosis of cerebral palsy is never simultaneous, and is
determined by the growth of suspicion. The parents of a disabled child require a continuous assessment of demand
for specialist help and therapeutic care. (PNN 2012;1(1):23-28)
Key words: cerebral palsy, Vojta method, case study
Wprowadzenie
Mózgowe porażenie dziecięce jest schorzeniem
neurologicznym występującym u 2–2,5/1000 żywo
urodzonych dzieci [1,2]. W postępowaniu terapeutycznym wobec dziecka z mózgowym porażeniem
dziecięcym (mpd) istotne znaczenie ma usprawnianie
wieloprofilowe, ukierunkowane na zaburzone czynności ruchowe, ale również funkcje psychoruchowe
i umysłowe [1,3]. W terapię dziecka w znacznym stopniu włączani są rodzice [4,5].
Celem pracy jest przedstawienie dylematów rodziców dziecka w czasie prowadzenia rehabilitacji metodą Vojty. Studium przypadku piętnastomiesięcznego
chłopca z mózgowym porażeniem dziecięcym z niedowładem prawostronnym zostało opracowane na podstawie analizy dokumentacji medycznej pacjenta (historia choroby, książeczka zdrowia), przeprowadzonej
rozmowy z ojcem dziecka oraz bezpośredniej obserwacji chłopca.
Prezentacja przypadku
Gracjan S. ma 15 miesięcy. Urodził się 27 listopada 2008 r. z ciąży pierwszej obciążonej niedokrwistością występującą u matki. Rozwiązanie nastąpiło o czasie poprzez cięcie cesarskie z powodu miednicowego
położenia płodu. Dodatkowo chłopiec miał owinięte
kończyny dolne pępowiną. Masa urodzeniowa wynosiła 3630 g, długość ciała 57 cm, obwód głowy 35 cm,
obwód klatki piersiowej 36 cm. W skali Apgar otrzymał odpowiednio w pierwszej, trzeciej i piątej minucie
9/10/10 punktów. W chwili wypisu dziecka ze szpitala nie stwierdzono żadnych odchyleń od przyjętych
norm.
Matka dziecka ma 28 lat, ojciec 27 lat. Rodzice zdrowi, nie obciążeni chorobami przewlekłymi, nie
stosują używek. Gracjan jest jedynakiem.
Od urodzenia chłopiec karmiony był piersią, a od
5. miesiąca życia do diety dziecka wprowadzono produkty uzupełniające, zgodne z zaleceniami pediatry.
Ojciec stwierdził, że dziecko zaczęło siadać w 7.
miesiącu życia, a chodzić z pomocą w 11. miesiącu
życia. Obecnie (w 15. miesiącu życia) samodzielnie
nie wstaje. Rodzice od urodzenia dziecka obserwowali
mniejszą aktywność kończyny górnej prawej. Zgłaszali
24
swój niepokój pediatrze, który ich zdaniem, zlekceważył
tę informację. W 9. miesiącu życia dziecka aktywność
kończyny górnej prawej zaniepokoiła rodziców do tego
stopnia, że konsultowano chłopca w Poradni Neurologicznej przez neurologa dziecięcego. Podczas pierwszej
wizyty w 10. miesiącu życia postawiono wstępną diagnozę – mózgowe porażenie dziecięce z niedowładem
prawostronnym. Podczas drugiej konsultacji potwierdzono wcześniejsze rozpoznanie. Od 13. miesiąca życia
dziecko poddano rehabilitacji.
W lutym 2010 r. Gracjan został przyjęty na
pobyt dzienny w Oddziale Neurologii Dziecięcej
z Pododdziałem Rehabilitacji Wojewódzkiego Szpitala
Dziecięcego w Bydgoszczy w celu prowadzenia rehabilitacji. W trakcie hospitalizacji dziecko było poddane
masażom suchym mięśni grzbietu i mięśni kończyn,
zastosowano metodę usprawniania neurorozwojowego
(NDT-Bobath) oraz włączono metodę odruchowej lokomocji według Vojty.
Z analizy dokumentacji medycznej wynika,
że chłopiec chodzi samodzielnie od 13. miesiąca życia, z pełnym obciążeniem stóp, z niedużą rotacją do
przodu stopy prawej. Prawa kończyna górna ustawiona jest w niewielkiej rotacji wewnętrznej, w zgięciu
w stawie łokciowym nieco wzmożone napięcie mięśniowe. Chłopiec sam nie chwyta przedmiotów prawą
dłonią, a włożoną do ręki zabawkę utrzyma chwytem
cylindrycznym. Lewa kończyna górna funkcjonuje
bez ograniczeń, posiada chwyt pęsetowy i cylindryczny. U dziecka nie stwierdzono ograniczeń w stawach
obwodowych, a napięcie mięśniowe uznano za symetryczne prawa = lewa (P=L).
Podczas konsultacji okulistycznej nie stwierdzono
odchyleń dna oczu.
Dziecko podczas hospitalizacji było również konsultowane przez psychologa, który stwierdził, że rozwój poznawczy dziecka, z wyłączeniem sfery mowy,
jest prawidłowy (rozwój mowy rodziców dziecka był
opóźniony i wystąpił pomiędzy 2. a 3. rokiem życia).
Chłopiec adekwatnie do wieku reaguje emocjonalnie
i społecznie. Jest zainteresowany zabawą. Umiejętności
chłopca oraz jego reakcje orientacyjne nie odbiegają od
tych, które występują u jego zdrowych rówieśników.
Gracjan wymawia wyłącznie słowa złożone z dwóch
identycznych sylab jak „mama”, „tata”, „baba”.
Po urodzeniu, w pierwszych dniach życia i wypisu dziecka ze szpitala oraz podczas badań kontrolnych rodzice Gracjana byli informowani, że ich syn jest
zdrowy. Informacja o podejrzeniu mózgowego porażenia dziecięcego w 10. miesiącu życia dziecka była dla
obojga bolesna. Zastanawiali się nad przyczyną wystąpienia choroby u dziecka, poddali się diagnostyce i wykonali badania genetyczne. Matka dziecka w dalszym
ciągu ma żal do całego świata i zadaje sobie pytanie:
Dlaczego moje dziecko?. Jest pod opieką psychologa.
Nie prowadzi ćwiczeń z dzieckiem, ponieważ dziecko
krzyczy podczas zabiegów.
Obecnie głównie ojciec opiekuje się dzieckiem,
rozpoznaje on jego potrzeby dotyczące snu, głodu,
chęci zabawy. Uczestniczy w ćwiczeniach prowadzonych przez fizjoterapeutę w Poradni Rehabilitacji
Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy. Po instruktażu wykonuje ćwiczenia metodą Vojty w domu.
Ojciec dziecka zastanawia się, która z metod będzie dla
dziecka najskuteczniejsza, waha się i chce odstąpić od
prowadzenia ćwiczeń metodą Vojty. Skarży się, że coraz
trudniej jest prowadzić ćwiczenia z Gracjanem – dziecko płacze, wyrywa się, krzyczy.
Rodzice dziecka wyrazili swój niepokój dotyczący
wysokich kosztów rehabilitacji oraz sprzętu pomocniczego, który mogliby wykorzystać w warunkach domowych. Obawiają się, że nie będą w stanie zakupić
pomocny sprzęt i zapewnić ciągłość rehabilitacji.
Działania pielęgnacyjno-lecznicze zespołu terapeutycznego zostały skoncentrowane na:
– przekonaniu rodziców dziecka o negatywnych skutkach zaprzestania terapii prowadzonej w domu (możliwość pojawienia się przykurczów, wolniejszy rozwój fizyczny dziecka
a nawet jego zahamowanie, wzrost spastyki po
stronie prawej, obniżenie szansy dziecka dalszego rozwoju i osiągania celów w przyszłości),
– uzmysłowieniu rodzicom postępów chłopca,
jakie poczynił od chwili rozpoczęcia ćwiczeń
metodą Vojty do chwili obecnej – ukazanie
dotychczasowej poprawy, sensu prowadzonej
terapii,
– zaproponowaniu rozmowy z rodzicami, którzy
ćwiczyli ze swoimi dziećmi metodą Vojty i nie
zrezygnowali z niej (w oddziale przebywa rodzic, który ćwiczy ze swoim dzieckiem od półtora roku,
– zaproponowaniu po ćwiczeniach metodą Vojty zabawy z dzieckiem, która zredukuje stres
u ojca oraz wyciszy dziecko, np. bawienie się
samochodami itp.,
– wskazaniu rodzicom możliwości uczestnictwa
w grupach wsparcia, gdzie spotykają się rodzice dzieci z mpd,
– przekazaniu adresów stowarzyszeń działają-
cych na rzecz dzieci niepełnosprawnych i ich
rodzin,
– pomocy w napisaniu wniosków o dotację na
prowadzenie rehabilitacji,
– kontynuowaniu terapii matki dziecka prowadzonej przez psychologa,
– poinformowaniu o prawach rodziców dzieci
niepełnosprawnych.
W wyniku podjętych działań ojciec dziecka nie
przerwał prowadzenia rehabilitacji i wykonywał ćwiczenia metodą Vojty w domu. Rodzice stali się spokojniejsi, poczynili pierwsze kroki w zakładaniu rachunku
oszczędnościowego (konta/subkonta).
Można prognozować, że dalsza opieka medyczna,
rehabilitacja a przede wszystkim sprawowanie prawidłowej opieki rodziców nad dzieckiem przyniesie oczekiwane rezultaty:
− funkcjonowanie chłopca w grupie rówieśniczej,
− sprawowanie samoopieki i samopielęgnacji
przez chłopca,
− osiągnięcie sukcesów odzwierciedlających potencjalne możliwości dziecka.
Dyskusja
Mózgowe porażenie dziecięce nie stanowi określonej, odrębnej jednostki chorobowej, a jest zespołem wielu objawów chorobowych [3–6]. Uszkodzenie
mózgu może wystąpić w okresie płodowym, noworodkowym, aż do osiągnięcia wieku 3 lat [3,7]. Wśród
ekspertów zajmujących się problematyką mpd toczyła
się wieloletnia dyskusja o celowości wprowadzenia definicji zbiorczej. Ostatecznie w 1990 r. przyjęto tzw.
definicję „parasol”, zgodnie z którą mpd obejmuje grupę niepostępujących, lecz o zmiennym obrazie klinicznym, zespołów ruchowych w następstwie uszkodzenia
lub zaburzenia rozwojowego mózgu we wczesnym stadium jego rozwoju [7]. Definicja jest zwięzła, ale nie
uwzględnia patogenezy oraz wielu problemów związanych z mpd. Ponieważ uszkodzenie mózgu następuje
w okresie płodowym lub okołoporodowym charakteryzuje się różnorodnością zmian. Głównymi objawami
mpd są zaburzenia czynności ruchowych – niedowłady,
porażenia, ruchy mimowolne. Obok deficytów ruchowych mogą wystąpić zaburzenia w rozwoju umysłowym, mowy, zachowania oraz padaczka [3–6,9,10].
Rodzice prezentowanego w niniejszej pracy dziecka od urodzenia obserwowali mniejszą aktywność
kończyny górnej prawej i wielokrotnie podkreślali fakt,
że w okresie noworodkowym i wczesnym niemowlęcym zostali utwierdzani w przekonaniu, że dziecko jest
zdrowe.
Z badań sytuacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej w rodzinie i społeczeństwie prowadzonych
przez Komorską wynika, że większość rodzin (72%)
25
sama dostrzega nieprawidłowości w przebiegu faz rozwojowych dziecka [11]. Podczas badań kontrolnych
pediatra ocenia rozwój dziecka sprawdzając odruchy
i reakcje dziecka na konkretne bodźce oraz napięcie
mięśniowe. Należy uwzględnić fakt, że obserwacje
dziecka we wczesnym niemowlęctwie prowadzone przez pediatrę lub fizykoterapeutę są wyrywkowe
a interpretacja prawie niemożliwa [12]. W celu ustalenia rozpoznania mpd niezbędna jest znajomość norm
neurorozwojowych oraz automatyzmów postawy. Konieczne jest zebranie informacji na temat okresu prenatalnego i okołoporodowego, tj. zagrożenia i choroby w ciąży oraz nieprawidłowości przebiegu porodu,
przebiegu choroby, wykonanie badań przesiewowych
i neuroobrazowych oraz przeprowadzenie diagnostyki
różnicowej [2]. Ponadto Czochańska [13], podkreśla,
że rozpoznanie mpd nigdy nie następuje jednoczasowo
a ustalane jest poprzez narastanie podejrzenia choroby. Rozpoznanie często jest możliwe po wielokrotnym
badaniu pacjenta i długiej obserwacji jego rozwoju.
Postępowanie takie uwarunkowane jest stopniowym
dojrzewaniem ośrodkowego układu nerwowego człowieka, według przyjętej granicy co najmniej do 3. roku
życia [8,13]. Im słabiej wyrażony jest zespół chorobowy, tym później możliwe będzie ustalenie rozpoznania.
Niepokój lekarza powinien wzbudzić opóźniający się
rozwój psychoruchowy dziecka. Jeżeli nieprawidłowości utrzymują się podczas kolejnych dwóch wizyt
konieczna jest konsultacja neurologa dziecięcego. Czochańska [14] wskazuje konieczność rozważnej diagnostyki oraz przestrzega przed nadrozpoznawaniem. Jak
podkreśla Aly [12] wprowadzenie wczesnej interwencji
terapeutycznej może okazać się szkodliwe. Nie ma jednej uniwersalnej terapii zapobiegającej opóźnieniom
rozwojowym.
Rodzice przedstawionego w pracy dziecka stwierdzili, że informacja o rozpoznaniu mpd u chłopca była
dla nich silnym ciosem. Następnie pojawiło się poczucie winy wynikające z przekonania, że to z ich powodu dziecko jest niepełnosprawne. Rodzice poszukiwali
genetycznego podłoża choroby. Obecnie matka ciągle
nie może pogodzić się z chorobą syna, natomiast ojciec
przejął odpowiedzialność za efekty rehabilitacji. W odczuciach sygnalizowanych przez ojca można zaobserwować zmiany, a przebieg procesu przystosowania się
do niepełnosprawnego dziecka zbliżony jest do ujęcia
prezentowanego w literaturze. Natomiast matka prezentuje zachowanie typowe dla okresu kryzysu emocjonalnego.
Reakcje rodziców na informacje o niepełnosprawności są różne [11,15,16]. Adaptacja rodziców może
się zmienić w zależności od rozwoju dziecka i zmieniających się w czasie etapach życia rodzinnego [15].
W literaturze znajdują się opisy przeżyć emocjonalnych
rodziców po uzyskaniu informacji o niepełnosprawno-
26
ści dziecka [11,16]. Koncepcja faz Ewert i Green oraz
Rosen przedstawiona została przez Twardowskiego.
Można w niej wyróżnić stopniowe przechodzenie kilku okresów: szoku, kryzysu emocjonalnego, pozornego przystosowania się do sytuacji i konstruktywnego
przystosowania się do sytuacji. Okres szoku (krytyczny,
wstrząsu emocjonalnego) charakteryzuje się występowaniem u większości rodziców rozpaczy, żalu, poczucia
krzywdy i bezradności. Często występuje obwinianie
się za wystąpienie choroby dziecka. Mogą wystąpić niekontrolowane reakcje – płacz, agresja słowna, zaburzenia snu, łaknienia, stany lękowe. Kolejny etap – okres
kryzysu emocjonalnego (rozpaczy, depresji) cechuje
się występowaniem wcześniejszych negatywnych emocji z poprzedniego okresu. Ponadto rodzice mają często poczucie winy za wystąpienie niepełnosprawności
u dziecka, nie potrafią pogodzić się z jego chorobą, są
zrozpaczeni, przygnębieni. W następnym okresie pozornego przystosowania się do sytuacji, podłoże reakcji
rodziców stanowi podważanie trafności diagnozy lekarskiej. Pojawia się poszukiwanie winnych niepełnosprawności dziecka, obwinianie Boga, siebie nawzajem.
Ostatnim okresem jest konstruktywne przystosowanie
się do sytuacji. Rodzice skupiają się na sposobach pomocy dziecku, uzyskują informacje na temat istoty
choroby, konsekwencji, metod postępowania [16].
Rodziców prawie zawsze prześladuje strach przed
trwałym upośledzeniem dziecka [12]. Postawiona
diagnoza, a tym samym słowo „porażenie” wywołuje
na ogół wizję dziecka w poważnym stopniu uszkodzonego, z totalną niesprawnością i uszkodzeniem mózgu.
Propozycja podjęcia terapii budzi nadzieję na niedopuszczenie do ciężkiego inwalidztwa i wielu spośród
rodziców decyduje się na tę aktywność, która jest również formą poradzenia sobie ze stresem trudnej diagnozy [17].
Prezentowane w pracy dziecko podczas hospitalizacji było poddane masażom suchym mięśni grzbietu
i mięśni kończyn, zastosowano metodę NDT-Bobath
oraz metodę według Vojty.
Leczenie dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym z definicji jest leczeniem objawowym, a jego
podstawowym celem jest łagodzenie zaistniałych objawów, w granicach wyznaczonych między innymi przez
uszkodzenie mózgu oraz indywidualny potencjał dziecka [3,4,10]. Praca z dzieckiem z mpd powinna odbywać się według indywidualnie ustalonego programu
[5,18].
Dowiedziono, że wyniki leczenia dziecka z mpd
w dużej mierze zależą od zaangażowania i systematycznej aktywności rodziców. Stały kontakt z matką,
karmienie piersią, dostarczanie bodźców dotykowych,
zapachowych, smakowych i słuchowych zaliczane są do
pozytywnych czynników stymulujących, które wpływają neuroplastycznie na układ nerwowy dziecka [19].
Metoda usprawniania neurorozwojowego NDTBobath obejmuje czynności związane z pielęgnowaniem
chorego dziecka (prawidłowym noszeniem i podnoszeniem, karmieniem, ubieranie i rozbieraniem, pilnowaniem prawidłowej pozycji podczas spoczynku, zabawy
i nauki), rozpoznawaniem nieprawidłowych wzorców
postawy i ruchu na każdym etapie jego rozwoju oraz
usprawnianiem przebiegającym między innymi w formie ćwiczeń, polegających na wykonywaniu przez
dziecko złożonych ruchów pod ścisłą kontrolą terapeuty. Bobathowie zalecają jak najwcześniejsze usprawnianie, rozpoczynające się jeszcze przed 6. miesiącem życia
dziecka. Metoda NDT nie zawiera żadnych gotowych
zestawów ćwiczeń. Strategia postępowania oparta jest
ściśle na wnikliwej analizie problemu klinicznego, precyzyjnej ocenie tak rozwoju psychomotorycznego, jak
i potencjału rehabilitacyjnego. Terapeuta swoimi rękami stale dostosowuje układ posturalny ciała do wzorca
ruchowego. Odbywa się to poprzez poruszanie punktami kluczowymi, za pomocą których terapeuta kontroluje przebieg wzorca ruchowego. Przede wszystkim
daje to dziecku możliwość poruszania się w zakresie,
kierunku czy tempie przedtem nieosiągalnym, a więc
w obszarze nierozpoznanym sensorycznie. Podczas zajęć, dobieranych indywidualnie i dostosowywanych do
możliwości i etapu rozwoju dziecka, zwraca się szczególną uwagę na utrzymanie kontaktu z dzieckiem,
sprzyjającego prawidłowemu jego rozwojowi emocjonalnemu [3,10,12].
Metoda Vojty to kolejna najbardziej wpływowa szkoła wczesnej diagnostyki i terapii neurofizjologicznej. Vojta zebrał odpowiednie reakcje ułożeniowe
i określił ich dynamikę pod kątem praktycznego zastosowania w neurologicznej diagnostyce rozwojowej i planowaniu terapii [12]. Metoda terapeutyczna
opiera się na wyzwalaniu kompleksów ruchowych:
odruchowego obrotu oraz odruchowego pełzania pod
wpływem stymulacji wybranych miejsc na ciele dziecka. Wzorce tych form zakodowane są genetycznie.
Podczas terapii reakcjom ruchowym towarzyszą reakcje
wegetatywne [3,4,10,12,18]. Zniszczenie określonych
struktur mózgowych powoduje, że zakodowane tam
informacje są dla rozwijającego się dziecka po części
niedostępne, a po części uszkodzone. Uważa się, że
Vojta zawarł w swej metodzie sposób odblokowywania
i odtwarzania niedostępnego dla dziecka, a istniejącego
w jego matrycy wzorca ruchu. Stosowana w tym celu
stymulacja działa zarówno normalizująco na rozwój
prawidłowych odruchów postawy, jak i kompleksowo
na mechanizm antygrawitacyjny, szczególnie w zakresie
właściwej organizacji pomiędzy stabilizacją a mobilnością. Wyzwalanie kompleksów ruchowych wpływa
również na motorykę ciała [4].
Sceptyczną postawę wobec zastosowania metody
Vojty prezentuje Aly [12]. Wskazuje ona, że w wyniku
prowadzonej przez rodziców terapii niemowlę „traci
pewność siebie”, ponieważ z jednej strony ręce rodzica głaszczą i pieszą, a z drugiej terapeutycznie uciskają
i unieruchamiają. Ponadto metoda pomija problemy
dnia powszedniego dziecka cierpiącego na zaburzenia
mózgowe, a rodzice obarczani są odpowiedzialnością
za efekty prowadzonej rehabilitacji.
Rodzice prezentowanego dziecka zgłaszali obawy
związane z pogorszeniem sytuacji bytowej rodziny.
Trudności materialne rodzin są odczuwane i zgłaszane przez większość rodzin wychowujących dziecko
niepełnosprawne [11,20]. Badania Komorskiej [11]
wskazują, że problem ten zgłaszany był przez zdecydowaną większość respondentów (97,8%) [11]. Podobnie
w badaniach Kawczyńskiej-Butrym [20] – 87% rodzin
wskazuje, że obecność osoby niepełnosprawnej wpływa
na powstawanie dodatkowych wydatków, a 72% jest
zdania, że ogólnie pogorszyła się ich sytuacja materialna.
Badania dowodzą, że rodzice dotknięci niepełnosprawnością dziecka potrzebują specjalistycznej opieki
terapeutycznej, szczególnie pełnego zakresu informacji
dotyczącej niepełnosprawności dziecka [11,20]. Niezbędna jest rozmowa z rodzicami w celu identyfikacji
problemów i opracowania planu interwencji [21] oraz
podjęcia konkretnych profesjonalnych działań, które
wspierać będą rodzinę jako całość [22,23].
Wnioski
Rodzice dziecka niepełnosprawnego borykają się
z koniecznością podjęcia decyzji wyboru najskuteczniejszej metody terapeutycznej dla ich dziecka, a źródłem permanentnego stresu jest odpowiedzialność za
efekty prowadzonej rehabilitacji oraz perspektywa braku środków finansowych.
W przypadkach podejrzenia zaburzeń rozwojowych dziecka istnieje konieczność stawiania rozważnej
diagnozy przez lekarzy i terapeutów. Rozpoznanie mpd
nigdy nie następuje jednoczasowo, a ustalane jest poprzez narastanie podejrzenia choroby.
Rodzice dziecka niepełnosprawnego wymagają
stałej oceny zapotrzebowania na pomoc specjalistów
oraz opieki terapeutycznej.
Piśmiennictwo
[1] Becher J.G. Pediatric rehabilitation in children with cerebral palsy: general management, classification of motor
disorders. http.//www.oandp.org./20.02.2012.
[2] Russman B.S., Ashwal S. Evaluation of the child
with cerebral palsy. Seminars in Pediatric Neurology.
2004;11(1):47-57.
[3] Michałowicz R. Mózgowe porażenie dziecięce. PZWL,
Warszawa 2001.
27
[4] Kobel-Buys K. Medyczne aspekty mózgowego porażenia dziecięcego. W: Bobera T., Kobel-Buys K. (Red.),
Mózgowe porażenie dziecięce z doświadczeń trzyletniego
programu rehabilitacyjnego. AWF, Wrocław 2006;9-25.
[5] Mania M., Barczykowska E., Szrajda J. Postępowanie
pielęgniarskie wobec dziecka z mózgowym porażeniem
dziecięcym. W: Barczykowska E., Ślusarz R., Szewczyk
M.T. (Red.), Pielęgniarstwo w pediatrii. Borgis, Warszawa 2006;29-41.
[6] Cerebral palsy: http://www.medical-dictionary.cc/
16.01.2012.
[7] Mutch L., Alberman E., Hagberg B., Kodama K.,
Perat M.V. Cerebral palsy epidemiology: where are we
now and where are we going? Developmental Medicine
and Child Neurology. 1992;34(6):547-51.
[8] Shevell M.I., Bodensteiner J.B. Cerebral palsy: defining the problem. Seminars in Pediatric Neurology.
2004;11(1):2-4.
[9] Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., et al. Proposed
definition and classification of cerebral palsy, April
2005. Developmental Medicine and Child Neurology.
2005;47(8):571-6.
[10] Steiborn B. Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej: padaczka wieku rozwojowego i mózgowe
porażenie dziecięce – możliwości diagnostyczne
i lecznicze. Family Medicine & Primary Care Review.
2008;10(1):107-115.
[11] Komorska M. Sytuacja dzieci i młodzieży niepełnosprawnej w społeczeństwie polskim. UMCS, Lublin
2000.
[12] Aly M. Dziecko specjalnej troski. GWP, Gdańsk 2002.
[13] Czochańska J. Badanie i ocena neurorozwojowa noworodków i niemowląt. Folium, Lublin 1995.
[14] Czochańska J. Neurologia dziecięca. PZWL, Warszawa
1998.
[15] Rentinck I.C., Ketelaar M., Jongmans M.J., Gorter
J.W. Parents of children with cerebral palsy: a review
of factors related to the process of adaptation. Child:
Care, Health and Development. 2007 Mar;33(2):161-169.
28
[16] Twardowski A. Rodzina a dziecko niepełnosprawne.
W: Obuchowska I. (Red.), Dziecko niepełnosprawne
w rodzinie. WSiP, Warszawa 1999;18-27.
[17] Kościelska M. Trudne macierzyństwo. WSiP, Warszawa
1998.
[18] Milewska-Bobula B., Chmielnik J., Jóźwiak S. Mózgowe porażenie dziecięce. ViaMedica, Gdańsk 2003.
[19] Rybska I., Kowalski I. M., Wiśniewska T. Analiza warunków socjalnych dziecka z mózgowym porażeniem
dziecięcym. Postępy rehabilitacji. 2005;(4):39-44.
[20] Kawczyńska-Butrym Z. Rodziny osób niepełnosprawnych. IFiSPAN, Warszawa 1994.
[21] Chiarello L.A., Palisano R.J., Maggs J.M., et al. Family priorities for activity and participation of children
and youth with cerebral palsy. Physical Therapy. 2010
Sep;90(9):1254–1264.
[22] Ketelaar M., Volman M.J., Gorter J.W., Vermeer A.
Stress in parents of children with cerebral palsy: what
sources of stress are we talking about? Child: Care,
Health and Development. 2008 Nov;34(6):825-829.
[23] Palisano R.J., Almarsi N., Chiarello L.A., Orlin M.N.,
Bagley A., Maggs J. Family needs of parents of children
and youth with cerebral palsy. Child: Care, Health and
Development. 2010 Jan;36(1):85-92.
dr Ewa Barczykowska,
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,
UMK w Toruniu,
ul. Techników 3, 85-801 Bydgoszcz,
tel. 52 585 21 93, e-mail: [email protected]
Wkład autorski: Ewa BarczykowskaA,C,E,G,H Marta GrabinskaB,F
(A – Koncepcja i projekt badania, B – Gromadzenie i/lub zestawianie danych, C – Analiza i interpretacja danych, E – Napisanie
artykułu, F – Poszukiwanie piśmiennictwa, G – Krytyczne zrecenzowanie artykułu, H – Zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu)
Pielęgniarstwo
Artykuł poglądowy/Review
Rola pielęgniarki w leczeniu stwardnienia rozsianego
The Role of a Nurse in the Treatment of Multiple Sclerosis
Barbara Grabowska-Fudala, Krystyna Jaracz, Maria Wilkiewicz, Anna Smelkowska, Joanna Pniewska
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Psychiatrycznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Stwardnienie rozsiane jest demielinizacyjną chorobą centralnego układu nerwowego o podłożu immunologicznym,
rozwijającą się pod wpływem czynników środowiskowych oraz predyspozycji genetycznej. Choroba ta występuje
najczęściej między 20. a 40. rokiem życia i przebiega w fazach rzutów i remisji. Wymaga ona długotrwałej terapii
farmakologicznej i niefarmakologicznej oraz profesjonalnej opieki pielęgniarskiej.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie roli pielęgniarki w leczeniu chorych na stwardnienie rozsiane.
Z doniesień wynika, że rola pielęgniarki w leczeniu chorego na stwardnienie rozsiane związana jest z czynnym
udziałem w procesie: monitorowania stanu zdrowia chorego w kierunku objawów skutków ubocznych stosowanych preparatów oraz ich skuteczności (poprawa stanu neurologicznego i funkcjonalnego chorego), edukacji
oraz udzielania wsparcia choremu i jego rodzinie, a także prowadzeniu chorego przez proces terapii stosowanej
w stwardnieniu rozsianym podczas hospitalizacji i po jej zakończeniu.
Edukacja chorego i jego rodziny obejmuje przede wszystkim zalecenia dotyczące postępowania w czasie farmakoterapii modyfikującej przebieg choroby, stosowanej podczas rzutu choroby oraz eliminującej objawy choroby. (PNN
2012;1(1):29-34)
Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, leczenie, rola pielęgniarki
Abstract
Multiple sclerosis is a demyelinating disease of the central nervous system. This disease has an immunological
origin and develops under the influence of environmental factors and genetic predisposition. The disease usually
occurs between the age from 20 to 40 and progresses in phases of attacks and remissions. It requires a long-term
pharmacological and non-pharmacological treatment and professional nursing care.
The aim of this work below is presenting the role of a nurse in the treatment of multiple sclerosis patients.
It has been reported that the role of a nurse in the treatment of the multiple sclerosis patient is associated with
active participation in the processes: monitoring the patient’s health state for symptoms of the side effects of used
medication and its effectiveness (improvement in neurological and functional state), education and providing
support to the patient and their family, as well as leading the patient through the process of the multiple sclerosis
therapy during and after hospitalization.
The education of the patient and their family includes, in the first place, the recommendations referring to procedures during the pharmacotherapy modifying the course of the disease, used during the attack of the multiple
sclerosis and reducing the symptoms of the disease. (PNN 2012;1(1):29-34)
Key words: multiple sclerosis, treatment, role of a nurse
Wprowadzenie
Stwardnienie rozsiane (ang. Multiple Sclerosis,
MS) jest chorobą demielinizacyjną centralnego układu
nerwowego o podłożu immunologicznym, rozwijającą
się pod wpływem czynników środowiskowych oraz predyspozycji genetycznej (10%–15%) [1]. Polska należy
do strefy geograficznej o wysokim ryzyku zagrożenia
chorobą. Z badań epidemiologicznych przeprowadzonych na terenie województwa szczecińskiego, wielkopolskiego i lubelskiego wynika, że wskaźnik częstotliwości występowania stwardnienia rozsianego (SM) wynosi 43–62/100 tys. mieszkańców [2,3]. Stwardnienie
rozsiane występuje najczęściej między 20. a 40. rokiem
2
Grabowska-Fudala i wsp. / PNN 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 29-34
życia, przy czym kobiety chorują dwa razy częściej niż
mężczyźni [1].
W zależności od przebiegu objawów wyróżnia się
kilka postaci SM: postać remitująco-rzutową (po okresie zaostrzenia objawów tzw. rzutu następuje lekki lub
umiarkowany deficyt stanu neurologicznego i funkcjonalnego); postać wtórnie przewlekłą (powolne narastanie deficytów neurologicznych); postać pierwotnie
przewlekłą (stopniowe narastanie objawów bez zaostrzeń) oraz postać rzutowo-przewlekłą (deficyty neurologiczne i funkcjonalne w okresach między rzutami
ulegają znacznemu nasileniu) [1].
Do najczęstszych objawów neurologicznych SM
należą: niedowłady piramidowe kończyn dolnych
i górnych (90%), zaburzenia czucia (85%), zaburzenia koordynacji (70%), zaburzenia kontroli zwieraczy
(65%), zaburzenia ostrości wzroku (60%), zawroty głowy (60%), oczopląs (50%), skurcze mięśniowe
(50%), zespół zmęczeniowy (50%), podwójne widzenie (30%), dyzartria (25%), dysfagia (10%) [1].
Stopień nasilenia deficytów neurologicznych
i funkcjonalnych u chorego na stwardnienie rozsiane
jest podstawą do włączenia odpowiedniej formy terapii niefarmakologicznej (fizykoterapia, kinezyterapia)
oraz farmakologicznej mającej na celu zminimalizowanie objawów podczas trwania rzutu SM, spowolnienie przebiegu, a także zmniejszenie nasilenia objawów
choroby [4].
Pielęgniarka jako członek zespołu terapeutycznego uczestniczy w procesie leczenia chorego z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym.
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie roli
pielęgniarki w leczeniu chorych na stwardnienie rozsiane.
Przegląd piśmiennictwa
Rozwój wiedzy na temat SM oraz nowe terapie farmakologiczne przyczyniają się do zwiększenia
znaczenia roli pielęgniarki uczestniczącej w procesie
leczenia stwardnienia rozsianego. Burke i wsp. [5] zaobserwowali, że interwencje pielęgniarskie w leczeniu
chorych na SM obejmują cztery aspekty opieki: monitorowanie stanu zdrowia chorego zwłaszcza podczas
hospitalizacji chorego, edukowanie będące przygotowaniem do samodzielnego stosowania zaleconej terapii,
udzielanie wsparcia choremu i jego rodzinie zwłaszcza
w początkowym okresie SM oraz prowadzenie chorego
przez cały okres terapii. Zadania pielęgniarki w procesie
leczenia chorego na stwardnienie rozsiane są uwarunkowane głównie nasileniem objawów neurologicznych
oraz zaproponowanym modelem leczenia chorego. Poniżej przedstawiono zadania pielęgniarki w kontekście
obecnie stosowanych terapii farmakologicznych.
30
Postępowanie w ostrym rzucie choroby
Leczenie kortykosteroidami polega na stosowaniu
metyloprednizolonu dożylnie w dawce 1,0g od 3 do 7
razy lub doustnie w dawce 32mg–16mg–8 mg przez
okres od 10 do 15 dni; lub w dawce 64mg–32mg–
16mg–8mg przez 20 do 28 dni. Alternatywnie stosuje
się prednizon doustnie w dawce 1mg/kg m.c. zmniejszając dawkę o 0,5 co 7 dni przez 28 dni [1].
W przypadku stosowania sterydoterapii u pacjenta, należy obserwować chorego w kierunku objawów
niepożądanych preparatów należących do tej grupy
leków oraz przeprowadzić edukację pacjenta w tym zakresie. U chorego w początkowym okresie terapii mogą
wystąpić zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
co przejawia się obrzękami, niedoborem potasu, wapnia i magnezu, wzrostem ciśnienia tętniczego krwi
(RR). Dlatego ważnym elementem opieki pielęgniarskiej jest regularny pomiar RR zwłaszcza przed podłączeniem kolejnej dawki leku we wlewie kroplowym,
w trakcie wchłaniania się preparatu oraz po zakończeniu wlewu. Kolejnym następstwem sterydoterapii są
symptomy związane z podwyższeniem poziomu glikemii zwłaszcza u osób z rozpoznaną cukrzycą. Zatem
należy zwiększyć częstotliwość pomiarów poziomu glikemii u chorego oraz profilaktycznie obserwować go
w kierunku hiperglikemii. Dodatkowo może wystąpić
pobudzenie psychoruchowe, bezsenność, euforia, objawy psychotyczne, na które należy zwrócić szczególną
uwagę w procesie pielęgnowania chorego. Znaczącym
problemem wynikającym ze sterydoterapii jest również
przyrost masy ciała oraz zmiany skórne. W tej sytuacji istotne jest wsparcie pacjentów (zwłaszcza kobiet)
przez członków zespołu terapeutycznego. Zapewnienie
chorego o odwracalności problemów może przyczynić
się do zwiększenia świadomości w zakresie stosowanej
farmakoterapii i poprawy jego samopoczucia. [4,6].
W przypadku długotrwałej terapii sterydami należy
również obserwować chorego w kierunku dolegliwości
związanych z podrażnieniem błon śluzowych i krwawienia z żołądka. Profilaktycznie u pacjenta należy
wdrożyć terapię osłonową żołądka (na zlecenie lekarza).
Ważne jest też poinformowanie chorego o możliwości
nasilenia objawów osteoporozy i zwiększonej krzepliwości krwi. Stany te wymagają wdrożenia czynności
edukacyjnych chorego w zakresie ewentualnych następstw i zasad prewencji zwłaszcza w kierunku uszkodzeń układu kostno-stawowego w wyniku rozwijającej
się osteoporozy [4,7].
W przypadku chorych, u których nie stwierdza się
poprawy stanu neurologicznego po leczeniu sterydami
wykonuje się plazmaferezę. Jest to zabieg zaliczany do
technik pozaustrojowego oczyszczania krwi i polega
na oddzielaniu i usuwaniu osocza wraz z zawartymi
w nim czynnikami patogennymi przy jednoczesnym
uzupełnianiu zabranej objętości” [8]. Wymiana osocza
stosowana jest od 3 do 5–7 razy co drugi dzień. Głównym zadaniem pielęgniarki jest przygotowanie chorego do zabiegu, wdrożenie czynności edukacyjnych na
temat przebiegu tej metody leczenia. Należy zapoznać
chorego z możliwością wystąpienia złego samopoczucia w trakcie zabiegu (pokrzywka, parestezje, nudności, zawroty głowy, skurcze mięśni kończyn dolnych,
spadki ciśnienia, dolegliwości bólowe klatki piersiowej,
zaburzenia rytmu serca). Większość z nich może być
spowodowana zbyt małą ilością płynów onkotycznie
czynnych (albuminy, dekstran, HAES). Bezpośrednio
po zabiegu pacjent może być osłabiony w wyniku hipotonii. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na zaburzenia w układzie krzepnięcia (objawy skazy krwotocznej)
przez 48 godzin po zabiegu [9]. Ważnym elementem
jest pielęgnacja kontaktu żylnego, utrzymanie drożności i zapobieganie infekcjom [8].
Immunoglobuliny stosuje się w formie oddzielnej kuracji lub jako uzupełnienie glikokortykosteroidoterapii oraz plazmaferezy. W trakcie wlewu dożylnego należy zachować ogólnie przyjęte zasady podania
preparatu tą drogą [4].
Leczenie hamujące i modyfikujące naturalny
postęp choroby
Leczenie immunomodulacyjne ma na celu spowolnienie tempa przebiegu choroby i tym samym poprawę i wydłużenie sprawności funkcjonalnej pacjenta.
Leczenie to stosowane jest u chorego przez okres co
najmniej dwóch lat w postaci iniekcji domięśniowej
lub podskórnej (w zależności od rodzaju preparatu).
Obecnie najczęściej stosowanym preparatem jest: Interferon β 1B podawany w iniekcji podskórnej co drugi dzień, Interferon β 1A stosowany domięśniowo raz
w tygodniu, lub Interveron β 1A podawany podskórnie trzy razy w tygodniu oraz octan glatirameru podawany podskórnie codziennie [1,10].
Głównym zadaniem pielęgniarki w leczeniu
immunomodulacyjnym jest edukacja pacjenta i jego
rodziny. Przed przystąpieniem do czynności edukacyjnych pielęgniarka powinna nawiązać kontakt z pacjentem i jego rodziną, sprawdzić poziom wiedzy chorego
i jego rodziny w zakresie SM oraz leczenia immunomodulacyjnego, ocenić stopnień niepełnosprawności
chorego (dysfunkcje neurologiczne), a następnie dostarczyć informacje pacjentowi w zakresie łagodzenia
objawów choroby. Należy pamiętać, że przekazywane
informacje powinny być dostosowane do oczekiwań
i potrzeb osób edukowanych [11].
W procesie edukacji chorego istotne jest przeprowadzenie instruktażu dla pacjenta, a niekiedy również
najbliższej jemu osobie w zakresie zasad obowiązujących w trakcie podawania leków za pomocą autoiniektorów, tzn. zasad aseptyki, techniki wykonywania
iniekcji podskórnych lub domięśniowych (w warunkach aseptycznych, w terminie do trzech godzin po
rozpuszczeniu leku, wkłucie pod kątem 90°), wskazanie miejsc wstrzyknięć (ramiona, brzuch, pośladki,
uda) z podkreśleniem istotności zmiany miejsc iniekcji oraz omijania miejsc z obecnością blizn, znamion,
zmian ropnych. Zaleceniem jest pouczenie chorego
o prowadzeniu dzienniczka wstrzyknięć. Instruktaż
powinien obejmować ćwiczenia wykonywane przez pacjenta oraz jego opiekunów pod nadzorem pielęgniarki. W sytuacji uniemożliwiającej samodzielne podanie
sobie leku przez chorego, czynność tę powinna wykonać najbliższa osoba chorego, będąca po przeszkoleniu w tym zakresie. Pielęgniarka powinna podkreślić
znaczenie właściwego sposobu przechowywania, przygotowywania leków oraz procesu utylizacji odpadów
medycznych. Należy wyjaśnić choremu, że leki należy
przechowywać w temperaturze od 2 do 8°C, zgodnie
z zasadami aseptyki [6].
Kolejnym krokiem edukacyjnym jest zapoznanie
chorego i jego opiekuna z objawami niepożądanymi
w trakcie i po podaniu leków immunomodulacyjnych:
reakcje uczuleniowe w miejscu wstrzyknięć (obrzęk,
świąd, rumień, ból, wzrost temperatury w miejscu
wstrzyknięcia, owrzodzenie), objawy grypopodobne
(gorączka, dreszcze, pocenie się, bóle mięśni, zmęczenie i ogólne złe samopoczucie), tzw. reakcja systemowa
(zaczerwienienie twarzy, duszność, tachykardia, uczucie ciężaru w klatce piersiowej) oraz zaburzenia stanu
emocjonalnego (depresja, lęk, labilność emocjonalna)
[1,6,12].
Ważną część edukacji chorego stanowi zapoznanie go z podstawowymi zasadami postępowania
w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych po
zastosowaniu leków, zwłaszcza na początku stosowania
terapii. Aby zminimalizować skutki objawów grypopodobnych zaleca się przyjęcie przez chorego profilaktycznie leku Paracetamol (2 tabl.) lub Ibuprofenu
(1 tabl.) pół godziny do godziny przed wykonaniem
iniekcji oraz powtórnie do 24 godzin po wykonaniu
iniekcji. Proponuje się również pacjentom wykonanie
iniekcji w godzinach wieczornych, co umożliwia przespanie gorszego samopoczucia [6]. W przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej w miejscu wstrzyknięć
chory powinien zastosować okłady z lodu, schładzać
miejsca podania leku przed iniekcją, omijać miejsca bolesne i przebarwione do momentu ustąpienia odczynu,
ostatecznie należy rozważyć zmianę miejsca podawania
leku. W sytuacji wystąpienia zaburzeń psychicznych
należy umożliwić choremu kontakt z lekarzem. Ważnym elementem jest zwrócenie uwagi na konieczność
regularnego badania krwi (morfologia, enzymy wątrobowe) co trzy miesiące [6].
Przez powyższe czynności edukacyjne pielęgniarka udziela wsparcia informacyjnego, instrumentalnego
31
oraz emocjonalnego choremu i jego rodzinie. Duże
znaczenie ma zapewnienie stałego kontaktu choremu
z zespołem terapeutycznym, udzielanie wskazówek
opiekunowi w zakresie dostosowania warunków w środowisku domowym do potrzeb chorego, dostarczenie
materiałów instruktażowych (broszury, płyty CD,
DVD) przedstawiających zagadnienia związane z przebiegiem choroby, leczenia i wykonywania zabiegu iniekcji. Wszystkie te czynności wraz z uzasadnianiem
choremu potrzeby konieczności kontynuacji leczenia
powodują, że pielęgniarka staje się przewodnikiem
chorego w procesie terapeutycznym SM [6,5,12,13].
Najnowszą formą terapii SM jest leczenie przeciwciałami monoklonalnymi czyli natalizumabem, stosowanym w postaci wlewu dożylnego raz w miesiącu [1].
Zadaniem zespołu terapeutycznego jest poinformowanie chorego o możliwych skutkach działania terapii m.
in. o możliwości wystąpienia infekcji oportunistycznej
w postaci wieloogniskowej encefalopatii (PML) wywołanej wirusem JC. Stan ten w konsekwencji utraty naturalnej odporności immunologicznej powoduje
śmierć [1]. Tak więc, zapoznanie chorego z działaniami
niepożądanymi jest istotnym elementem świadomej
zgody chorego na leczenie. W przypadku wlewu kroplowego z preparatem natalizumabu może wystąpić
nagła reakcja uczuleniowa (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, duszność, świszczący oddech, obrzęk
górnej dróg oddechowych, zawroty głowy, nudności,
wymioty, dolegliwości bólowe jamy brzusznej, uderzenia gorąca, spadek wartości RR, wstrząs), która może
się rozwinąć w ciągu kilku minut trwania wlewu, aż
do 24 godzin po jego zakończeniu. Objawy te mogą
wystąpić oddzielnie lub razem. Pielęgniarka powinna
również obserwować okolicę wenflonu w kierunku zaczerwienienia, podwyższonej temperatury miejscowej,
obrzęku, bólu. W czasie od 7 do 10 dni po zakończeniu
infuzji mogą wystąpić późne objawy reakcji na lek (gorączka, zapalenie stawów, zapalenie nerek, obrzęki, ból
w klatce piersiowej, łagodne i ciężkie zapalenie skóry)
[14]. Ważnym elementem w czynnościach pielęgniarskich jest obserwacja stanu chorego (podstawowych
parametrów życiowych) podczas wchłaniania się wlewu kroplowego co dwie minuty do momentu wyrównania ewentualnych nieprawidłowości w tym zakresie,
następnie co 15 minut do pierwszej godziny, a dalej
według wytycznych przyjętych w danym oddziale szpitalnym. Po pierwszej godzinie od zakończenia wlewu
należy nadal obserwować chorego w kierunku potencjalnych powikłań związanych z dostępem do żyły
(stan zapalny żyły) oraz reakcją na lek. Chorego należy
poinformować o możliwości pojawienia się objawów
niepożądanych w najbliższych godzinach po zakończeniu hospitalizacji. W takiej sytuacji chory powinien
wiedzieć, że należy się zgłosić jak najszybciej do lekarza
lub najbliższej placówki ochrony zdrowia [15].
32
Leczenie objawowe
Ma ono na celu poprawę jakości życia poprzez
łagodzenie lub usunięcie nieprzyjemnych, niekorzystnych objawów choroby. Poniżej przedstawiono udział
pielęgniarki w leczeniu wybranych objawów stwardnienia rozsianego.
Czynności pielęgniarskie obejmują przede wszystkim obserwację stanu neurologicznego i funkcjonalnego chorego w kierunku wczesnych objawów ewentualnych skutków choroby (spastyczność, osłabienie
siły mięśniowej, ataksja i zaburzenia koordynacji) [4].
W przypadku niniejszych zaburzeń pielęgniarka ocenia
samodzielność chorego w czynnościach życia codziennego (ang. Activity of Daily Living – ADL), co umożliwia podjęcie właściwych decyzji związanych ze stopniem zaawansowania pomocy choremu w tych czynnościach. Do oceny stanu funkcjonalnego można posłużyć się standaryzowanymi skalami, np. Indeks Barthel [16].
Inny problem stanowią zaburzenia czynności pęcherza moczowego o różnym charakterze. Około 20%
chorych prezentuje zaburzenia związane z nietrzymaniem moczu, 30% pacjentów z oddaniem moczu, a co
drugi chory zgłasza problemy zarówno z utrzymaniem
moczu jak i opróżnianiem pęcherza moczowego [4].
W tej sytuacji konieczne jest wdrożenie odpowiedniego dla danego problemu leczenia farmakologicznego.
W przypadku nadmiernej aktywności mięśnia wypieracza wdraża się leki cholinolityczne (Atropine sulphate). Leczenie to może doprowadzić do zalegania moczu
w pęcherzu. Zatem w opiece pielęgniarskiej wskazane
będzie wdrożenie kontroli bilansu płynów oraz ocena
fizykalna chorego w kierunku powiększenia pęcherza
moczowego nad spojeniem łonowym [17]. W przypadku upośledzenia funkcji zwieracza leczenie farmakologiczne obejmuje leki z grupy sympatykomimetycznych (Ephedrinum hydrochloricum, Imipramine).
W przypadku zdiagnozowania dysfunkcji mięśnia wypieracza (może doprowadzić do zatrzymania moczu)
wdraża się leki cholinomimetyczne (Pilocarpinum,
Neostygminum). W sytuacji zaburzonej pracy mięśnia
zwieracza wewnętrznego pęcherza stosuje się alfa-adernolityki (Prazosin) oraz sympatykolityki (Methyldopa)
w celu wzmocnienia funkcji tego mięśnia. Natomiast
w przypadku zmniejszenia napięcia mięśnia zwieracza
zewnętrznego należy zastosować na zlecenie lekarskie
np.: Baclofenum, Diazepam [4].
W opiece pielęgniarskiej nad chorym ze SM
należy obserwować efekty stosowanej farmakoterapii. W przypadku stwierdzenia braku reakcji na leki,
wskazane jest podjęcie czynności edukacyjnych pacjenta w kierunku nauki samocewnikowania, zwłaszcza w przypadku młodych kobiet, u których występuje
zaleganie moczu w pęcherzu moczowym (powyżej 150
ml po mikcji). W przypadku mężczyzn – w sytuacji
nietrzymania moczu, sugeruje się stosowanie zbiorników zewnętrznych (uridomów). W przypadku potwierdzenia objawów nietrzymania moczu i naglącego
parcia na pęcherz u chorego należy zaplanować ilość
oraz czas przyjmowania płynów przez chorego, ograniczyć podaż płynów (zwłaszcza moczopędnych) przed
snem, wypracować schemat godzinowego korzystania
z toalety (zwiększanie pojemności czynnościowej pęcherza moczowego). Zaleca się również: wstrzymywanie oraz przerywanie strumienia moczu w czasie mikcji
(poprawa funkcji zwieraczy cewki moczowej) [4,6].
Wskazane jest również zakwaszanie moczu poprzez
stosowanie witaminy C (1–2g/dobę) oraz żurawiny,
a także zwrócenie szczególnej uwagi na utrzymanie
higieny okolicy ujścia cewki moczowej. Czynności te
mają na celu zapobieganie ewentualnym infekcjom
dróg moczowych. Tego typu zmiany mogą wystąpić
w przypadku stosowanych cewników oraz długotrwałego zalegania moczu w pęcherzu [4,18].
Kolejnym objawem utrudniającym codzienne
funkcjonowanie chorego mogą być zaparcia oraz nietrzymanie stolca, które są efektem zmian demielinizacyjnych w rdzeniu kręgowym. Zaparcia może nasilać
odwodnienie, stosowana farmakoterapia, błędy dietetyczne, ograniczenie ruchowe. Zatem właściwym
postępowaniem pielęgnacyjnym będzie wdrożenie
większej ilości płynów (woda mineralna niegazowana
– powyżej 2500 ml/dobę) pod ścisłą kontrolą bilansu
płynów (zburzenia oddawania moczu), diety bogatej
w błonnik. Należy wskazać choremu możliwość zastosowania automasażu powłok skórnych jamy brzusznej,
co może poprawić perystaltykę jelit. Takie postępowanie może przyczynić się do zmniejszonej potrzeby
wdrażania śródków przeczyszczających oraz irygacji
(lewatyw). W sytuacji nietrzymania stolca, należy przestrzegać stałych godzin przyjmowania posiłków oraz
przestrzegać higieny okolic krocza [4].
W opiece pielęgniarskiej należy zwrócić również
uwagę na zaburzenia seksualne, które mogą być przyczyną zaburzeń stanu emocjonalnego (depresja, lęk,
labilność emocjonalna) oraz zaburzenia psychiczne
(psychozy) i zespół zmęczenia [4].
Pielęgniarka również współuczestniczy w procesie
rehabilitacji, której celem jest poprawa stanu funkcjonalnego, neurologicznego oraz emocjonalnego chorego [4].
Podsumowanie
1. Rola pielęgniarki w leczeniu chorego na stwardnienie rozsiane związana jest z czynnym udziałem
w procesie: monitorowania stanu zdrowia chorego w kierunku objawów skutków ubocznych
stosowanych preparatów oraz ich skuteczności
(poprawa stanu neurologicznego i funkcjonalnego chorego), edukacji oraz udzielania wsparcia
choremu i jego rodzinie, a także prowadzeniu
chorego przez proces terapii stosowanej w stwardnieniu rozsianym podczas hospitalizacji i po jej
zakończeniu.
2. Edukacja chorego i jego rodziny obejmuje przede wszystkim zalecenia dotyczące postępowania
w czasie farmakoterapii modyfikującej przebieg
choroby, stosowanej podczas rzutu choroby oraz
eliminującej objawy choroby.
3. Aby właściwie sprawować opiekę pielęgniarską
nad chorym na stwardnienie rozsiane w powyżej
opisanych obszarach, pielęgniarka powinna aktualizować swoją wiedzę zgodnie z najnowszymi
doniesieniami na temat farmakoterapii stosowanej w SM.
Piśmiennictwo
[1] Selmaj K. Stwardnienie rozsiane. Termedia, Poznań
2006.
[2]Wender M., Pruchnik-Grabowska D., Hertmanowska
H., Kowal P., Zielińska M., Namysł I., Marcinkowski
J. Epidemiology of multiple sclerosis in western Poland
– a comparison between prevalence rates in 1965 and
1981. Acta Neurologica Scandinavica. 1985;72(2):210-217.
[3] Łobińska A., Stelmasiak Z. Wybrane epidemiologiczne aspekty stwardnienia rozsianego w populacji miasta Lublina. Neurologia i Neurochirurgia Polska. 2004;
38(5):361-366.
[4] Członkowscy A.A. Leczenie w neurologii Kompendium.
PZWL, Warszawa 2005.
[5] Burke T., Dishon S., McEwan L., Smrtka J. The Evolving Role of the Multiple Sclerosis Nurse An International Perspective. International Journal of MS Care.
2011;13:105-112.
[6] Wilkiewicz M. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki
nad chorym ze stwardnieniem rozsianym. W: Jaracz
K., Kozubski W. (Red.), Pielęgniarstwo neurologiczne.
PZWL, Warszawa 2008;257-264.
[7] Gutkowski K. Osteoporoza indukowana przewlekłą
glikokortykoterapią – leczenie i profilaktyka. Przegląd
Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego. 2006;2,162-167.
[8] Wołyniec W., Urbaniak M. Plazmafereza lecznicza.
W: Rutkowski B. (Red.), Leczenie nerkozastępcze
w praktyce pielęgniarskiej. VIA MEDICA, Gdańsk
2008;189-202.
[9] Magrian G. Plazmafereza – rola pielęgniarki w opiece
nad pacjentem. Forum Nefrologiczne. 2011;4(2):171-176.
[10] R
udick R.A., Goelz S.E. Beta-interferon for
multiple sclerosis. Experimental Cell Research.
2011;15;317(9):1301-1311.
[11] Ciechaniewicz W. Pedagogiczne aspekty pracy z pacjentem i jego rodziną. W: Ciechaniewicz W., Janiszewska B., Łobocki M. (Red.), Pedagogika. PZWL,
2008;299-309.
[12]Halper J. The Evolving Role of the Nurse in the Treatment of Multiple Sclerosis. Journal of Neuroscience
Nursing. 2009;41(4):1-13.
33
[13]Webb U.H. Early interferon beta treatment in multiple sclerosis: nursing care implications of the BENEFIT study. Journal of Neuroscience Nursing. 2008;40(6):
356-361.
[14]Volcheck G.W. Clinical evaluation and management
of drug hypersensitivity. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2004;24:357-371.
[15]O’Leary S., Beavin J., Bishop C., Capolino L. Greinel
E. Hudson E. Practical guidelines for administering
natalizumab: a nursing perspective. International Journal of MS Care. 2007;9:1-8.
[16]Granger C.V., Cotter A.C., Hamilton B.B., Fiedler
R.C. Functional assessment scales: a study of persons
after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1993;74(2):133-138.
[17]Dyk D. Badanie brzucha i odbytu. W: Dyk D. (Red.),
Badanie fizykalne w pielęgniarstwie. PZWL, Warszawa
2010;140-154.
34
[18]Baka-Ostrowska M. Zakażenie układu moczowego
u dzieci. Przegląd Urologiczny. 2006;7/6(40):31-32.
dr Barbara Grabowska-Fudala,
ul. Smoluchowskiego 11,
60-179 Poznań,
tel. 61 65 59 267, faks 61 655 92 66
Wkład autorski: Barbara Grabowska-FudalaE,F, Krystyna
JaraczG,H, Marlena WilkiewiczE,F, Anna SmelkowskaE, Joanna
PniewskaE
(E – Napisanie artykułu, F – Poszukiwanie piśmiennictwa,
G – Krytyczne zrecenzowanie artykułu, H – Zatwierdzenie
ostatecznej wersji artykułu)
Pielęgniarstwo
Artykuł poglądowy/Review
Functional Capacity Scale (FCS) in Nursing Practice
Skala Wydolności Funkcjonalnej (FCS) w praktyce pielęgniarskiej
Robert Ślusarz
Neurological and Neurosurgical Nursing Department, Collegium Medicum in Bydgoszcz,
Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland
Abstract
In the medical practice of a neurological and neurosurgical nurse, the scoring scales are used for measuring the
degree of damage (neurological deficit), for the functional assessment of a patient (motor abilities) and for the assessment of the patient’s comfort (the effects the illness may have on psyche and the patient’s social life).
Recent studies (in the field of neurological and neurosurgical nursing), assessing patient’s condition during hospitalization, tend to focus on determining patient’s functional capacity in the scope of self care. Self care is related to
functional capacity which is patient’s ability to act independently in satisfying basic life needs.
Based on rich experience of the Neurosurgery and Neurotraumatology Clinic in Bydgoszcz in the field of assessment of functional capacity in patients with nervous system disorders (subarachnoid hemorrhage, intracranial
aneurysm, brain tumour and low back pain), a new scale (FCS) for assessment of these patients was developed.
(PNN 2012;1(1):35-40)
Key words: functional capacity scale, neurosurgery, nursing
Streszczenie
W praktyce pielęgniarki neurologicznej, neurochirurgicznej skale punktowe (scoring scales), wykorzystuje się
do pomiaru stopnia uszkodzenia (określenia deficytu neurologicznego), do oceny funkcjonalnej chorego (przede
wszystkim określenia sprawności motorycznej) oraz do oceny jakość życia (aspekty psychosocjalne choroby).
Aktualne badania (z dziedziny pielęgniarstwa neurologicznego i neurochirurgicznego), oceniające stan chorego
w okresie hospitalizacji skłaniają się do określenia stopnia wydolności chorego w zakresie samoopieki. Termin
ten związany jest z wydolnością funkcjonalną, utożsamianą ze zdolnością do bycia niezależnym i samodzielnym
w zaspakajaniu podstawowych potrzeb życiowych.
W oparciu o wieloletnie doświadczenia bydgoskiej Kliniki Neurochirurgii i Neurotraumatologii w ocenie funkcjonalnej chorych leczonych z powodu schorzeń układu nerwowego, zaprezentowana została skala przeznaczona do
oceny wydolności funkcjonalnej (FCS) pacjenta z dysfunkcją układu nerwowego (krwotok podpajęczynówkowy,
tętniak śródczaszkowy, guz mózgu, zespół bólowy kręgosłupa). (PNN 2012;1(1):35-40)
Słowa kluczowe: skala wydolności funkcjonalnej, neurochirurgia, pielęgniarstwo
Introduction
In the medical practice of a neurological nurse,
the scoring scales are used for measuring the degree
of damage (neurological deficit), for the functional assessment of a patient (motor abilities) and for the assessment of the patient’s comfort (the effects the illness
may have on psyche and the patient’s social life) [1-5].
Scoring scales for functional outcome are usually
universal and may serve for assessing the condition of
other patients not only patients diagnosed with a neurological deficit. The Barthel Index (BI) [6] is the old-
est point scale assessing patients’ functional capacity.
It is used for assessment of patients with hemiparesis.
Rankin Scale (RS) [7,8], Functional Independence
Measure (FIM) [9,10], Glasgow Outcome Scale (GOS)
[11,12], Functional Status Examination (FSE) [13,14]
as well as Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE)
[15,16] and Karnofsky Performance Scale (KPS) [17]
are the most common scales used for assessment of patients with nervous system disorders.
Functional Capacity Scale (FCS) was originally designed for functional assessment of patients in
Ślusarz / PNN 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 35-40
the early period after intracranial aneurysm surgery
[18,19]. However, it was also found useful for early
post operative assessment of patients with other nervous system disorders.
Two elements significantly related to a post operative patient were taken into consideration during
the process of the scale construction:
– characteristics of a post operative patient
– characteristics of the early post operative period
Based on the above mentioned assumptions, FCS
allows the assessment of abilities of patients in a particular clinical condition, in the scope of functional outcome and patient’s dependence on the nursing team.
The deficit in the scope of a given marker is assessed.
There are 12 markers in FCS: ambulation [1], alimentation [2], personal hygiene [3], physiological needs
[4], life functions measurement –GCS [5], breathing
[6], diagnosis [7], pre- and post surgical treatment [8],
dressing and drainage [9], acuteness of pain [10], pharmacotherapy [11] and neuropsychological outcome
[12]). On observing the patient, and using the markers of this scale, the patient may be ascribed to one
of the four nursing groups. Group I (patient does not
need assistance) (48 – 40 p.), group II (patient needs
assistance) (39 – 31 p.), group III (patient needs significant help) (30 – 21 p.) and group IV (patient needs
intensive care) (20 – 12 p.). The scale ranges from 12
to 48 points. Scoring 48 points signifies full functional capacity while scoring 12 points indicates that the
patient has considerable functional deficit. Thus the
higher the patient scores on the scale the better is their
functional capacity. This scale is predominantly for use
in the early postoperative period as does not contain
any predictors of long term quality of life (e.g. 3, 6, 12
months). It does not contain any typical determinants
of the assessment of a widely understood quality of life,
which are included in scales such as: Short Form-36
(SF-36) or Sickness Impact Profile (SIP), which assess
psycho-social or occupational areas. Criteria and description of each group are shown in table 1 and 2.
Functional Capacity Scale is a typical numeric
scale and its structure is similar to other scales which
have been described in literature [2,4,6]. A study verifying the psychometric features of the Functional Capacity Scale shows that the scale is reliable and valid
and therefore suitable for practical use [20].
The aim of the article was to present original
research on FCS conducted by the team of the Neurosurgical and Neurotraumatology Clinic, Collegium
Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Torun, Poland, on patients with nervous system
dysfunction (subarachnoid hemorrhage, intracranial
aneurysm, brain tumor and spinal pain syndrome).
36
Functional Capacity Scale – author’s original
research
FCS was first used at the turn of 2002 and 2003
in a group of 128 patients operated on for subarachnoid hemorrhage resulting from intracranial aneurysm
[21]. FCS, Glasgow Coma Scale (GCS) [22], HuntHess Scale (H-H) [23] and Glasgow Outcome Scale
(GOS) [11] were statistically analyzed. Statistically
significant correlations were found between particular
scales for GCS (rS=0,83, p<0,001), for H-H (rS=0,84,
p<0,001) and for GOS (rS=-0,86, p<0,001), which
indicates that patient’s consciousness level and clinical condition influence the final functional outcome in
FCS and GOS.
Functional assessment scores for 12 FCS markers
obtained in consecutive days after the operation were
also statistically analyzed [24]. The study showed that
the functional capacity of post operative patients improved with time, which was confirmed by statistical
analysis (p<0,001). Most of the patients showed deficits in the scope of satisfying physiological needs and
performing personal hygiene. In the early post operative period (day 1,3,6 and 9), most of the patients with
intracranial aneurysm had considerable functional
capacity deficit which resulted in dependence on the
nursing team, family and carers. On the day of discharge (the final assessment) patients showed a small
deficit in the scope of functional capacity.
In 2004 the researchers received a scientific grant
from CM in Bydgoszcz (BW Nr: 59/2004) and conducted a study involving 94 patients, of whom 46 were
operated on for brain tumor and 48 for intracranial
aneurysm [25]. The aim of the study was to estimate
if there is a correlation between the assessments of
outcomes of surgical treatment of patients with brain
tumor and intracranial aneurysm, from the clinical
and nursing point of view. Statistically significant differences were found between the final outcomes of
surgical treatment of patients with brain tumor and
intracranial aneurysm. Patients with brain tumor had
better results in the scope of functional capacity assessed using FCS. Other scales (H-H, GCS, GOS,
KPS) and FCS were significantly correlated with one
another (p≤0,001). The above mentioned scales should
be used in the process of nursing care planning on the
neurosurgical ward.
In 2005 a study involving 58 patients with degenerative changes in the spine was conducted [26].
FCS, FIR [4], Functional Independence Measure
(FIM) [27] and Oswestry Low Back Pain Disability
Index [28] were correlated. Statistical analysis showed
statistically significant correlations between the scales,
with the highest coefficient value between FCS and
FIM (rS=0,52, p<0,05).
formations in the aspect of
nursing care. The research
Care markers
Group I Group II Group III Group IV
shows that on the day of
1. Ambulation*
4
3
2
1
admission to hospital pa2. Alimentation
4
3
2
1
tients had greatest diffi3. Personal hygiene
4
3
2
1
culty performing hygienic
4. Physiological needs
4
3
2
1
activities (p<0,0001), sat5. Life functions measurement – (GCS)
4
3
2
1
isfying physiological needs
6. Breathing
4
3
2
1
(p<0,0001) and consum7. Diagnosis
4
3
2
1
ing their meals (p<0,004).
8. Pre- and post surgical treatment
4
3
2
1
Headache (p<0,002) and
9. Dressing and drainage
4
3
2
1
**
poor psychological state
10. Acuteness of pain
4
3
2
1
(p<0,0001)
manifesting
11. Pharmacotherapy
4
3
2
1
itself through mild depres12. Neuropsychological outcome***
4
3
2
1
sion constituted other seNote.*bed regimen (patient confined to bed) for Group III and IV patients
**
unconscious patient (8-3 GCS), in the scope of this care marker he receives group IV
rious problems. After the
***
surgery vast majority of paGrading system:
tients were independent in
Group I (patient does not need assistance) – 4 points
terms of self-care (p≤0,03).
Group II (patient needs assistance) – 3 points
Headache occurred in the
Group III (patient needs significant help) – 2 points
case of 21% of patients
Group IV (patient needs intensive care) – 1 points
and psychological state imIn the next study, functional capacity assessment
proved only in 34% of patients, which shows that there
was examined in the early post operative period in
is a major demand for care in this sphere.
patients with brain tumor [29]. The aim of the study
was to assess functional capacity of patients after brain
Conclusions
tumor surgery, to estimate the deficit of functional capacity on the day of discharge from the ward and to
Based on the study and literature it may be stated
look for correlations between particular scales used for
that FCS for assessment of functional capacity in pathe assessment of patients’ condition. FCS was used
tients with nervous system disorders:
for the early assessment of functional capacity in post
• is a typical numeric scale constructed similarly to
operative patients. In order to compare the functional
other scales described in literature,
capacity and final outcome of surgical treatment Kar• has got good validity and reliability and criteria
nofsky Performance Scale, Functional Index „Repty”,
accuracy,
and Glasgow Outcome Scale were also used. The pa• is a practical tool, which means it is easy to aptients showed deficits only in the scope of satisfying
ply in clinical practice and enables monitoring of
physiological needs, performing personal hygiene and
the patient’s condition which helps to prepare the
acuteness of pain. Spearman rank correlation coefficare plan for patients with nervous system dyscient for correlation between FCS and FIR was high
functions,
(rS=0,78) and statistically significant (p<0,001), which
• significantly correlates with other scales used for
might have resulted from the similarities in the strucassessment of functional capacity in patients with
ture of the scales. Components of FCS are similar to
subarachnoid hemorrhage, intracranial aneuthe components of FIR and both scales classify parysm, brain tumor and low back pain, which has
tients to four groups. For GOS (rS=-0,49) and KPS
been confirmed by our study.
(rS=0,56), correlation coefficients were weaker, but also
statistically significant (p<0,001).
Implications for Nursing Practice
In 2011 an article about functional capacity of
The article shows the author’s original results of
patients in the early period after embolization of cerethe study on functional capacity of patients with nerbrovascular malformations – preliminary findings was
vous system disorders in the early post operative pepresented during 9th Quadrennial Congress of the Euriod, assessed using standard clinical scales as well as
ropean Association of Neuroscience Nurses (EANN)
FCS, which determines deficits and need for care and
in Blankenberge, Belgium [30]. The aim of the study
nursing actions. A new tool – FCS – to be used in
was to assess functional capacity of patients before and
nursing practice is introduced.
after the embolization of cerebral blood vessels malTable 1. Functional Capacity Scale (FCS)
37
Table 2. Functional Capacity Scale (FCS) – description of the tool
Care markers
Group I
(patient does not
need assistance)
Group II
(patient needs
assistance)
Group III
(patient needs
significant help)
Group IV
(patient needs
intensive care)
1.
Ambulation*
Self-dependent
Needs help
Remains in bed,
needs no help with
changing position
Patient confined to
bed, needs help with
changing position
2.
Alimentation
Self-dependent
Needs help with solids, has no problems
with liquid foods
Needs help with
feeding (has a swallowing reflex)
Feeding through
gastric tube
or parenterally
3.
Personal hygiene
Self-dependent
Self-dependent but
needs help outside
bed
Needs help in bed
Requires bed bathing
and skin care
4.
Physiological needs
Self-dependent
Needs help with getting to the toilet
Uses bedpans and
urinals
Catheter, diapers or
patient soils himself
5.
Life functions
measurement
– (GCS)
6.
Breathing
Regular, independent With difficulty, no intubation tube, needs
periodical suction
7.
Diagnosis
Basic, planned exami- Constantly performed Constantly performed
Full profile of
nations (MR, angioexaminations
examinations and ad- intensive observation
MR)
ditional tests if necessary (CT, MR, RTG)
8.
Pre- and post surgical
treatment
Preparation as
planned, no postoperative complications
9.
Dressing and
drainage
Dressings over the
IV insertion site
Postoperative
dressing
Postoperative
dressing, drainage
Other dressings,
sucking drainage
10.
Acuteness of pain**
Slight pain, analgesics
given as necessary
Oral analgesics
Intramuscular,
intravenous analgesics
Constant analgesic
infusion
11.
Pharmacotherapy
Oral drugs
Oral, intramuscular
and intravenous drugs
Intramuscular and
intravenous drugs
Intravenous drugs
only, administered
through infusion
pump, central
cannulation
12.
Neuropsychological
outcome***
Stable mood
Slightly elevated or
lowered mood
Constant depression
and tearfulness or
long periods of
elevated mood
Despair, deep apathy
or inappropriate
euphoric mood
Basic parameters
Basic parameters
Basic parameters
Intensive Observation
(pulse, arterial
(pulse, arterial pres(pulse, arterial presSheet, heart action
pressure, temperature, sure, temperature,
sure, temperature, monitoring, measureGCS) taken twice
GCS) taken more of- GCS) taken more of- ment of ICP, CVP
a day
ten than twice a day, ten than twice a day,
and vital processes,
pupils observation
pupils observation,
pupils observation,
measurement of ICP
constant measurement of water and
electrolyte balance
Intubated patient or
after tracheotomy,
needs suction
Preparation of opera- Preparation of opera- Preparation of operation field, secured IV tion field, secured IV tion field, secured IV
insertion site
insertion site, central insertion site, central
cannulation
cannulation, measurement of ICP, vital
processes and ventricular drainage
Note.*bed regimen (patient confined to bed) for Group III and IV patients
**
***
38
Patient on respirator
Limitations to Study
The study shows only the results of early functional capacity, which influence the long-term outcome (e.g. after 3 months, one year or 3 years). Thus
the results are starting point for assessment of longterm functional capacity. The study is also limited by
the small sample of analyzed cases and it is necessary to
continue the research to further verify practical use of
the assessment tool as well as to draw precise conclusions. Finally, the results of the study cannot be compared to other authors’ reports concerning early assessment (performed during hospitalization).
Acknowledgments
The author wishes to express his gratitude to the
whole nursing team of Neurosurgery and Neurotraumatology Clinic, CM UMK for your kind cooperation and
active participation in gathering material for the study.
References
[1] Masur H., Papke K. Scales and scores in neurology:
quantification of neurological deficits in research and
practice. Thieme, 2004.
[2] Adamczyk K. Self-mangement in the selected nursing
models form the point of view of nursing (in Polish).
Medical Academy, Lublin 2000.
[3] Książkiewicz B. Clinical method of general body motorics
in assessment of ischaemic cerebral stroke (in Polish).
Medical Academy, Bydgoszcz 1996.
[4] Opara J. The analysis of practical aspects of scoring scales
in examining rehabilitation results in patients with
partial paresis (in Polish). ŚAM, Katowice 1996.
[5] Opara J. Clinimetrics in stroke (in Polish). AWF,
Katowice 2010.
[6] Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation:
The Barthel Index. Maryland State Medical Journal.
1965;14:56-61.
[7] Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over
the age of 60. II. Prognosis. Scottish Medical Journal.
1957;5:200-215.
[8] Greebe P., Rinkel G.J., Hop J.W., Visser-Meily
J.M., Algra A. Functional outcome and quality of
life 5 and 12.5 years after aneurysmal subarachnoid
haemorrhage. Journal of Neurology. 2010;257:2059-2064.
[9] Saciri B.M., Kos N. Aneurysmal subarachnoid
haemorrhage: outcomes of early rehabilitation after
surgical repair of ruptured intracranial aneurysms.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry.
2002;72(3):334-337.
[10] Kara B., Yozbatiran N., Arda M.N. Functional Results
of Physiotherapy Programme On Patients With
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Turkish
Neurosurgery. 2007;17(2):83-90.
[11] Jennett B., Bond M. Assessment of outcome after severe
brain damage: a practical scale. Lancet. 1975;1:480-484.
[12] Koivis T., Vanninen R., Hurskainen H., Saari T.,
Hernesniemi J., Vapalahti M. Outcomes of early
endovascular versus surgical treatment of ruptured
cerebral aneurysms. A prospective randomized study.
Stroke. 2000;31:2369-2377.
[13] Dikmen S., Machamer J., Miller B., Doctor J.,
Temkin N. Functional status examination. A new
instrument for assessing outcome in traumatic brain
injury. Journal of Neurotrauma. 2001;18:127-140.
[14] Wilson J.T.L., Pettigrew L.E.L., Teasdale G.M.
Emotional and cognitive consequences of head injury
in relation to the Glasgow Outcome Scale. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2000;69:204-209.
[15] Wilson J.T., Pettigrew L.E., Teasdale G.M. Structured
interviews for the Glasgow Outcome Scale and the
extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their
use. Journal of Neurotrauma. 1998;15:573-585.
[16] Wilson J.T., Edwards P., Fiddes H., Stewart E.,
Teasdale G.M. Reliability of postal questionnaires for
the Glasgow Outcome Scale. Journal of Neurotrauma.
2002;19(9):999-1005.
[17] Karnofsky D.A. Meaningful clinical classification of
therapeutic responses to anticancer drugs. Clinical
Pharmacology and Therapeutics. 1961;2:709-712.
[18] Ślusarz R., Beuth W., Książkiewicz B. Functional
Capacity Scale as a Suggested Nursing Tool for
Assessing Patient Condition with Aneurysmal
Subarachnoid Hemorrhage – Part II. Advances in
Clinical and Experimental Medicine. 2006;4:741-746.
[19] Ślusarz R. Selected standards and procedures in
neurosurgical nursing (in Polish). NIPiP, Warszawa
2008.
[20] Ślusarz R., Beuth W., Kasprzak H.A. Psychometric
features of the Functional Capacity Scale (in Polish).
Valetudinaria. 2003;3-4:100-104.
[21] Ślusarz R., Beuth W., Kasprzak H.A. Clinimetrics in
Assessment of Patients with SAH (in Polish). Advances
in Clinical and Experimental Medicine. 2005;4:739-745.
[22] Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and
impaired consciousness: a practical scale. Lancet.
1974; 2:81-83.
[23] Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to time
of intervention in the repair of intracranial aneurysms.
Journal of Neurosurgery. 1968;28:14-20.
[24] Ślusarz R., Beuth W., Ksiazkiewicz B. Postsurgical
examination of functional outcome of patients
having undergone surgical treatment of intracranial
aneurysm. Scandinavian Journal of Caring Sciences.
2009;23(1):130-139.
[25] Ślusarz R., Beuth W., Kasprzak H.A. Śniegocki M.
Early postoperative outcomes in patients with brain
tumours and intracranial aneurysms (in Polish). Polska
Medycyna Rodzinna. 2004;6(1):402-409.
[26] Frost K. Ocena funkcjonalna chorych ze schorzeniami
kręgosłupa (in Polish). Praca magisterska. Toruń 2006
(promotor Ślusarz R.).
39
[27] Heinemann A.W., Linacre J.M., Wright B.D.,
Granger C.V. Relationships between impairment
and physical disability as measured by the Functional
Independence Measure. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation. 1993;74:566-573.
[28] Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B., O’Brien J.P.
The Oswestry low back pain disability questionnaire.
Physiotherapy. 1980;66(8):271-273.
[29] Ślusarz R. Early Assessment of Functional Capacity
in Patients After Brain Neoplasm Surgery. Advances in
Clinical and Experimental Medicine. 2007;16(5):663-667.
[30] Ślusarz R., Beuth W., Śniegocki M., Książkiewicz
B. Assessment of functional capacity of patients
in the early period after the embolization of cerebrovascular malformations – preliminary findings.
40
W: 9th Quadrennial EANN Congress. The North Sea
Conference. Blankenberge, Belgium, 4-7 V 2011. Abstract book 2011.
Corresponding Author:
Robert Ślusarz, PhD, MA, RN, CNS.
Neurological and Neurosurgical Nursing Department CM
NCU, Poland, ul. Techników 3, 85-801 Bydgoszcz,
e-mail: [email protected]
Conflict of interest: None
Funding: None
Contributions: Robert ŚlusarzA,E,F (A – Study Design,
E – Manuscript Preparation, F – Literature Search)
Received: 11.01.2012
Accepted: 2.03.2012
Regulamin publikowania prac
Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne
(PNN) (The Journal of Neurological and Neurosurgical
Nursing, JNNN) jest kwartalnikiem, w którym publikowane są recenzowane artykuły oryginalne (eksperymentalne
kliniczne i badawcze), poglądowe oraz opisy przypadków
z zakresu pielęgniarstwa w neurologii i neurochirurgii. Publikuje ponadto listy do Redakcji, artykuły redakcyjne, recenzje książek, sprawozdania i materiały ze zjazdów naukowych,
komunikaty o planowanych kongresach i zjazdach naukowych. Czasopismo skierowane jest do szerokiego grona specjalistycznego środowiska pielęgniarskiego oraz osób związanych z naukami o zdrowiu. Kwartalnik redagowany jest
przez utytułowane osobistości z dziedziny neuropielęgniarstwa z kraju i z zagranicy.
Redakcja przestrzega zasad zawartych w Deklaracji
Helsińskiej oraz w Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing and Education i oczekuje, że wszystkie badania dotyczące ludzi lub
zwierząt muszą być zaakceptowane przez odpowiednią lokalną Komisję Etyczną. Informację o uzyskaniu zgody należy
umieścić w tekście pracy.
Podstawowe zasady recenzowania prac
Nadsyłane manuskrypty wstępnie ocenia Redakcja.
Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków
publikacji jak również niekompletne lub przygotowane niezgodnie z zasadami, Redakcja odsyła (odrzuca) autorom bez
oceny merytorycznej. Manuskrypty spełniające podstawowe warunki publikacji zostają zarejestrowane i są następnie
przekazywane do oceny dwóch niezależnych recenzentów.
Opinie recenzentów zostaną przesłane autorom, którzy są
proszeni o ustosunkowanie się do uwag. Po uzyskaniu pozytywnej recenzji, Redakcja kwalifikuje pracę do druku. Autor
otrzymuje artykuł do korekty autorskiej. Korektę autorską
należy zwrócić do Redakcji w ciągu trzech dni roboczych.
W przeciwnym wypadku artykuł zostanie wycofany z czasopisma. Zmiany w korekcie autorskiej są wprowadzane na
odpowiedzialność autora. Wydrukowany artykuł staje się
własnością Redakcji/Wydawcy.
Do pracy należy dołączyć Formularz oświadczenia,
przeniesienia praw autorskich i kryteria autorstwa, że
praca nie była wcześniej publikowana ani nie jest złożona
w redakcji innego czasopisma oraz, że nie zaistniał konflikt
interesów którejś ze stron. Jeżeli materiał był już wcześniej
opublikowany, należy do niego dołączyć pisemną zgodę na
ponowne wydanie zarówno od poprzedniego wydawcy, jak
i autorów oryginalnej pracy. Ponadto Autor oświadcza, że
automatycznie i nieodpłatnie przenosi wszelkie prawa autorskie do wydawania i rozpowszechniania nadesłanych materiałów we wszystkich znanych formach i na wszystkich znanych polach eksploatacji na Redakcję/Wydawcę, pod warunkiem że materiały te zostaną zaakceptowane do publikacji.
Jednocześnie zgadza się, że praca nie zostanie opublikowana
gdziekolwiek i w jakimkolwiek języku bez wcześniejszej pisemnej zgody nabywcy praw autorskich, jakim jest Redakcja/Wydawca. Autor określa również swój wkład w powstanie pracy, według kryteriów znajdujących się w formularzu.
Odpowiedzialność za wiarygodność informacji znajdujących
się w formularzu ponoszą Autorzy pracy, którzy są zobowiązani do imiennego przesłania Formularza.
Przygotowanie manuskryptu
Redakcja przyjmuje prace napisane w języku polskim
lub angielskim. Objętość pracy wraz z materiałem ilustracyjnym, piśmiennictwem i streszczeniem nie powinna przekraczać 15 stron maszynopisu (1 strona maszynopisu to 1800
znaków). Praca powinna być napisana jednostronnie na papierze formatu A4, w programie Word, czcionką 12 pkt.,
interlinia podwójna, z zachowaniem marginesów około 2,5
centymetra. Tekst nie powinien być formatowany. Każda
z części maszynopisu powinna się zaczynać na nowej stronie: strona tytułowa, streszczenie ze słowami kluczowymi
(polskie i angielskie), tekst, piśmiennictwo, tabele i ryciny.
Odwołania do piśmiennictwa należy zaznaczać w tekście
cyframi arabskimi i umieszczać w nawiasach klamrowych,
bez spacji między przecinkiem a kolejnym numerem, np.
[3,4,8-10] zgodnie z kolejnością cytowania. Na autorach
pracy ciąży obowiązek dokładnego sprawdzenia poprawności cytowań. Tabele i ryciny należy ograniczyć do niezbędnego minimum. Tabele i ryciny (fotografie, rysunki, wykresy
itp.) numerowane są cyframi arabskimi.
W tekście nie można stosować żadnych wyróżnień.
Kolejne strony należy ponumerować, poczynając od strony
tytułowej. Skróty, wraz z rozwinięciem, należy podać w nawiasie za skracanym określeniem przy pierwszym jego wystąpieniu w tekście. Należy unikać skrótów nieakceptowanych
przez międzynarodowe grupy ekspertów. Wskazane jest, aby
podawać międzynarodowe nazwy leków, a nie preparatów
handlowych. Wyniki badań biochemicznych i innych powinny być podane w jednostkach zgodnych z układem SI.
Artykuł oryginalny (Original Article)
Artykuł oryginalny powinien posiadać następujący
układ:
• strona tytułowa
• streszczenie (ze słowami kluczowymi)
• wprowadzenie (z celem pracy)
• materiał i metoda
• wyniki
• dyskusja
• wnioski
• zalecenia dla praktyki pielęgniarskiej (ta część musi
być uwzględniona)
• podziękowania
• piśmiennictwo
• tabele i ryciny
Strona tytułowa powinna zawierać: tytuł pracy w języku polskim i angielskim oraz krótki tytuł w języku polskim
i angielskim (do 50 znaków), imiona i nazwiska autorów,
nazwę zakładu lub placówki, w której praca została wykonana, informację o ewentualnych grantach i innych źródłach
finansowania, adres do korespondencji (imię i nazwisko,
adres, tel./fax, e-mail).
Streszczenie powinno być napisane w języku polskim
(do 300 słów) i angielskim (do 300 słów). Musi posiadać
następującą strukturę: Wprowadzenie, Cel pracy, Materiał
i metody, Wyniki, Wnioski. Ne należy stosować żadnych
skrótów. Pod streszczeniem należy umieścić od 3 do 6 słów
kluczowych w języku polskim i angielskim rekomendowanych przez Index Medical Subject Headings.
41
Regulamin publikowania prac / PNN 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 41-43
Artykuł poglądowy (Review Article)
Tabele
Redakcja przyjmuje artykuły poglądowe tylko zamawiane albo przygotowane przez autorytety w dziedzinie
neuropielęgniarstwa po wcześniejszym ustaleniu z Redakcją
czasopisma.
Artykuł poglądowy powinien posiadać następujący
układ:
• przegląd
• wnioski
• podziękowania
• piśmiennictwo
• tabele i ryciny
nazwę zakładu lub placówki, w której praca została wykonana, adres do korespondencji (imię i nazwisko, adres, tel./fax,
e-mail).
(do 250 słów) i angielskim (do 250 słów). Musi odzwierciedlać strukturę pracy z wnioskami. Pod streszczeniem należy umieścić od 3 do 6 słów kluczowych w języku polskim
i angielskim rekomendowanych przez Index Medical Subject Headings.
Tabele należy dołączyć do pracy oddzielnie, poza tekstem (w odrębnych plikach). Tabele numerować cyframi
arabskimi. Tytuł tabeli w języku polskim i angielskim umieścić nad tabelą. Opisy wewnątrz tabeli zamieścić w języku
polskim i angielskim. Należy zaznaczyć w tekście miejsca,
w których mają być zamieszczone tabele.
Opis przypadku (Case Report Article)
Redakcja przyjmuje artykuły przedstawiające opis ciekawego przypadku klinicznego pacjenta lub nowych metod
pielęgnowania i zarządzania.
Opis przypadku powinien posiadać następujący układ:
• prezentacja przypadku
• dyskusja
• wnioski
• podziękowania
• piśmiennictwo
• tabele i ryciny
nazwę zakładu lub placówki, w której praca została wykonana, adres do korespondencji (imię i nazwisko, adres, tel./fax,
e-mail).
(do 250 słów) i angielskim (do 250 słów). Musi odzwierciedlać strukturę pracy z wnioskami. Pod streszczeniem należy umieścić od 3 do 6 słów kluczowych w języku polskim
i angielskim rekomendowanych przez Index Medical Subject Headings.
Podziękowania
Współpracownicy, którzy nie spełniają kryterium
autorstwa, a przyczynili się w jakiejkolwiek formie do powstania pracy powinni być wymienieni w podziękowaniach.
Jednocześnie zastrzega się, że wszelkie wykryte przypadki
nierzetelności naukowej będą demaskowane, włącznie z powiadomieniem odpowiednich podmiotów (np.: instytucje
zatrudniające autorów, towarzystwa naukowe, stowarzyszenia edytorów naukowych itp.).
42
Ryciny, fotografie
Ryciny należy dołączyć do pracy oddzielnie, poza
tekstem (w odrębnych plikach). Ryciny (fotografie, rysunki, wykresy itp.) numerować cyframi arabskimi. Tytuł
ryciny w języku polskim i angielskim umieścić pod ryciną.
Opisy wewnątrz rycin zamieścić w języku polskim i angielskim. Ryciny powinny być przygotowane w formacie TIFF,
JPG (300 dpi) lub EPS. Należy zaznaczyć w tekście miejsca,
w których mają być zamieszczone ryciny. Fotografie kolorowe lub czarno-białe należy dostarczyć o rozdzielczości nie
mniejszej niż 300 dpi przy uwzględnieniu wielkości, w jakiej
będą publikowane. Niedopuszczalne jest włamywanie fotografii do MS Word. Materiał skanowany powinien być dostarczony w odrębnych plikach w postaci bitmapy zapisanej
w formatach: TIFF, JPG lub EPS. Miejsce włamania należy
zaznaczyć na lewym marginesie. Fotografie nieautorskie powinny być opatrzone nazwiskiem autora wraz z załączoną
zgodą na ich opublikowanie. Uwaga! Nie przyjmuje się kserokopii materiałów graficznych ani materiałów pochodzących z Internetu.
Piśmiennictwo
Autorzy ponoszą odpowiedzialność za poprawność cytowanego piśmiennictwa. Cytowanie prac należy ograniczyć
tylko do pozycji najnowszych i łączących się bezpośrednio
z przedstawionym tekstem. Prace cytowane powinny być
ponumerowane i ułożone według kolejności cytowania (nie
w porządku alfabetycznym). Nie należy używać określeń:
„w druku”, „w przygotowaniu”, „informacja ustna”.
Przykład cytowania czasopisma. Należy podać nazwiska i inicjały imion wszystkich autorów, tytuł pracy, cały
tytuł czasopisma, rok wydania, numer tomu, numer strony
początkowej i końcowej. Jeżeli liczba autorów wynosi siedem lub więcej, wymienia się nazwiska pierwszych trzech,
a po nich zamieszcza skrót „i wsp.” lub „et al.”
• Hinkle J.L., Fitzpatrick E. Needs of American relatives
of intensive care patients: Perceptions of relatives, physicians and nurses. Intensive & Critical Care Nursing.
2011;27(4):218-225.
• Ślusarz R., Beuth W., Książkiewicz B. Postsurgical
examination of functional outcome of patients having undergone surgical treatment of intracranial
aneurysm. Scandinavian Journal of Caring Sciences.
2009;23(1):130-139.
Przykład cytowania książki. Należy podać nazwiska
i inicjały imion wszystkich autorów, tytuł, nazwę wydawcy,
miejsce i rok wydania. Jeżeli liczba autorów wynosi siedem
lub więcej, wymienia się nazwiska pierwszych trzech, a po
nich zamieszcza skrót „i wsp.” lub „et al.”
• Woodward S., Waterhouse C. Oxford handbook of neuroscience nursing. Oxford University Press, New York
2009.
• Ślusarz R. Wybrane standardy i procedury w pielęgniarstwie neurochirurgicznym. Naczelna Izba Pielęgniarek
i Położnych, Warszawa 2008.
Regulamin publikowania prac / PNN 2012, Tom 1, Numer 1, Strony 41-43
Przykład cytowania rozdziału z książki, wydania
zbiorowego. Należy podać nazwiska i inicjały imion wszystkich autorów, tytuł rozdziału, nazwisko i inicjały redaktora/
ów książki, tytuł książki, nazwę wydawcy, miejsce wydania,
rok i strony. Jeżeli liczba autorów wynosi siedem lub więcej,
wymienia się nazwiska pierwszych trzech, a po nich zamieszcza skrót „i wsp.” lub „et al.”
• Hickey J.V., Buckley D.A. Cerebral aneurysms.
In Hickey J.V. (Ed.), Neurological and neurosurgical nursing. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2003;521-548.
• Ślusarz R. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki
nad chorym na stwardnienie zanikowe boczne.
W: Jaracz K., Kozubski W. (Red.), Pielęgniarstwo
neurologiczne. PZWL, Warszawa 2008;379-386.
Przykład cytowania źródła elektronicznego. Należy
podać nazwiska i inicjały imion wszystkich autorów, tytuł,
datę wejścia na stronę, strona. Jeżeli liczba autorów wynosi
siedem lub więcej, wymienia się nazwiska pierwszych trzech,
a po nich zamieszcza skrót „i wsp.” lub „et al.”
• Altschul D. Intracranial Arteriovenous Malformation. Retrieved April 27, 2011, from http://emedicine.medscape.com /article/.
Wysyłanie manuskryptu do Redakcji
Redakcja zastrzega sobie prawo poprawiania usterek
stylistycznych oraz dokonywania skrótów. Za prace zamieszczone w czasopiśmie autorzy nie otrzymują honorarium.
Redakcja nie przekazuje autorom bezpłatnych egzemplarzy
czasopisma.
Redakcja przyjmuje prace w standardowej formie drukowanej, z załączeniem nośnika elektronicznego
(np. CD-ROM) przesłanej na wskazany adres lub w formie
elektronicznej przesłanej e-mailem. Tekst należy przekazywać w formacie Word, materiał ilustracyjny w formacie
TIFF, JPG lub EPS, dla wykresów i diagramów – MS Excel.
Tekst na nośniku musi być zgodny z wydrukiem.
Oryginał i dwie kopie manuskryptu zawierające
wszystkie ilustracje i tabele oraz imienne formularze powinny być nadsyłane na adres:
Redakcja Czasopisma Pielęgniarstwo Neurologiczne
i Neurochirurgiczne
ul. Okrzei 94 A, 87-800 Włocławek, Polska
tel.: +48 516 856 939, e-mail: [email protected]
lub
Robert Ślusarz
ul. Techników 3, 85-801 Bydgoszcz
tel.: +48 516 856 939, e-mail: [email protected]
43
1$-:$Ī1,(-6=(&(&+<
=(67$:Ð:352&('85$/1<&+
MATOSET
a
b
c
1$-:$Ī1,(-6=(&(&+<
TWARDEGO BLISTRA:
TAG 72:,Ċ&(-1,Ī(7<.,(7$
35$:,'á2:<6326Ð%
OTWIERANIA BLISTRA:
Ń ]DRNUĆJORQHQDURīD
Ń PLQLPDOL]DFMDU\]\ND]UDQLHQLDVLċ
Ń PLQLPDOL]DFMD U\]\ND XV]NRG]HQLD
RSDNRZDQLD RVWU\P QDURīQLNLHP
SRGF]DVWUDQVSRUWXLSU]HFKRZ\ZDQLD
Ń Z\WâRF]HQLH Z QDURīQLNX RSDNRZDQLD
Ń âDWZD L V]\END LGHQW\ÀNDFMD PLHMVFD
RWZDUFLD]HVWDZX
Ń âDWZLHMV]H UR]G]LHOHQLH ZDUVWZ RSDNRZDQLD
Ń V]HURNRğý L VLâD ]JU]HZX ]JRGQD
]RERZLĆ]XMĆFĆQRUPĆQU31²(1
Ń JZDUDQFMD ]DFKRZDQLD MDâRZRğFL
SU]H]FDâ\RNUHVSU]HFKRZ\ZDQLD
Ń HOLPLQDFMD U\]\ND SU]\SDGNRZHJR
RWZDUFLD
.52.²UR]ZDUVWZLýRSDNRZDQLH
ZPLHMVFXZ\WâRF]HQLDZMHGQ\PQDURīQLNX
.52.²UR]ZDUVWZLýRSDNRZDQLH
ZPLHMVFXZ\WâRF]HQLDZGUXJLPQDURīQLNX
.52.²FKZ\FLýSDSLHUSRğURGNXMHJR
V]HURNRğFLLSâ\QQ\PUXFKHPRWZRU]\ý
]HVWDZ
7:$5'<%/,67(572:,Ċ&(-
1,Ī23$.2:$1,(
7ZDUG\EOLVWHUSHâQLUROċ]DUyZQREH]SLHF]QHJR RSDNRZDQLD ]HVWDZX MDN
UyZQLHī
a) jednorazowego pojemnika²PRīH
SRPLHğFLýQDZHWWU]\UyīQHSâ\Q\
b) SRU]ĆGNRZĆ²VHSDUXMHSRV]F]HJyOQHHOHPHQW\]HVWDZX
c) VHJUHJDF\MQĆ ² RGG]LHOD PDWHULDâ
F]\VW\ RG EUXGQHJR NWyU\ SRZVWDâ
ZWUDNFLHSURFHGXU\
'ZDVDPRSU]\OHSQHRGFLQNLEċGĆFHLQWHJUDOQĆF]ċğFLĆHW\NLHW\WR
Ń bezpieczna informacja²JZDUDQWXMHEH]EâċGQHZSURZDG]HQLHGDQ\FK
RZ\URELHGRGRNXPHQWDFMLPHG\F]QHMRUD]GRNXPHQWDFMLSDFMHQWD
Ń szybki sposób przeniesienia danych ² HOLPLQXMH NRQLHF]QRğý SU]HSLV\ZDQLDGDQ\FK]HW\NLHW\
Ń komfort pracy ² VNUDFD F]DV SU]\JRWRZDQLDGRNXPHQWDFMLPHG\F]QHM
www.matopat.pl
44

Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne

Transkrypt

Podobne dokumenty

free Pregnancy testing