Wniosek - NordeaPolska.pl

Wniosek
dostępu do serwisu internetowego “Twoja Polisa”
zgody na korespondencję elektroniczną UWAGA: Formularz należy wypełnić niebieskim lub czarnym długopisem, czytelnym pismem drukowanym.
1
DANE UBEZPIECZONEGO/UBEZPIECZAJĄCEGO
drugie imię pierwsze imię nazwisko symbol dokumentu
tożsamości1)
PESEL seria i numer
Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA - paszport, DT - dowód tymczasowy, KP - karta pobytu, OO - inny
1)
data urodzenia D D
M M
R R R R
e-mail numer telefonu stacjonarnego nr kierunkowy
2
kraju
komórkowego nr używany do autoryzacji w serwisie Twoja Polisa
miejscowości
OŚWIADCZENIA
a d
obrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do Spółek Grupy Nordea w Polsce*, w celu przedstawienia przez te podmioty
informacji marketingowej, dotyczącej usług i produktów przez nie oferowanych. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o prawie wglądu do moich danych oraz
prawie do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania we wskazanym celu;
Ubezpieczający
TAK
NIE Ubezpieczony
TAK
NIE
b w
yrażam zgodę na przesyłanie mi przez spółki Grupy Nordea w Polsce* informacji handlowych w formie elektronicznej na podany przeze mnie adres e-mail lub
numer telefonu;
Ubezpieczający
TAK
NIE Ubezpieczony
TAK
NIE
c p
odany we wniosku adres e-mail jest przeze mnie używany oraz wyrażam zgodę na doręczenie przez Nordea wszelkiej korespondencji drogą elektroniczną na
warunkach przewidzianych powszechnie obowiązującymi przepisami prawa;
Ubezpieczający
TAK
NIE Ubezpieczony
TAK
NIE
d z amierzam korzystać z serwisu internetowego “Twoja Polisa” udostępnionego przez Nordea, umożliwiającego dostęp do informacji o Umowach Ubezpieczenia
oraz dokonywanie Zleceń zgodnie z “Regulaminem korzystania z serwisu internetowego “Twoja Polisa” przez Klientów Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie” (zwanym dalej Regulaminem “Twoja Polisa”). Wnioskuję o przyznanie mi Indywidualnego Numeru Klienta (LOGIN),
warunkującego dostęp do w/w serwisu.
Zostałem(-am) poinformowany(-a) i przyjmuję do wiadomości, że ujawnienie jakiejkolwiek osobie trzeciej LOGINU lub Hasła (w tym Hasła Pierwszego
Logowania) lub innych danych umożliwiających dostęp do informacji o moich Umowach Ubezpieczenia oraz dokonywania Zleceń, o których mowa
w Regulaminie “Twoja Polisa” może narazić mnie na szkodę.
Ubezpieczający
TAK
NIE Ubezpieczony
TAK
NIE
* W skład Grupy Nordea w Polsce wchodzą: Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., Nordea
Dobrowolny Fundusz Emerytalny, Nordea Usługi Finansowe Sp. z o.o., wszystkie z siedzibami w Warszawie, Al. Jana Pawła II 27, Nordea Bank Polska S.A.
z siedzibą w Gdyni, ul. Kielecka 2, Nordea Finance Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 25 oraz Nordea Investment Management AB Oddział
w Polsce z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 19.
Miejscowość
Data D D
M M
R R R R
Czytelny podpis Ubezpieczonego/Ubezpieczającego
Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
Al. Jana Pawła II 27, 00-867 Warszawa, tel. +48 22 541 01 00, fax: +48 22 541 01 01
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,
nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, Kapitał zakładowy: 192 529 463,11 PLN w całości wpłacony.
Stwarzamy możliwości